外科護(hù)理（第3版）課件 第十五章 急性腹膜炎病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing急性化膿性腹膜炎

病人的護(hù)理腹膜也會(huì)發(fā)炎嗎？腹膜腹膜是一層很薄的漿膜，分臟層和壁層。臟層—覆蓋內(nèi)臟表面，受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配，對(duì)疼痛不敏感定位差，對(duì)牽拉膨脹敏感壁層腹膜—覆蓋于腹壁盆腔內(nèi)面，受軀體神經(jīng)(周?chē)鶱)支配，對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確腹膜的解剖生理腹腔大腹腔—壁層和臟層腹膜之間腔隙小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙，經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通網(wǎng)膜大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前，又稱(chēng)胃結(jié)腸韌帶小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸的腹膜血管：動(dòng)脈—肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支；靜脈回流入門(mén)靜脈和下腔靜脈分泌功能—每日約分泌150ml液體潤(rùn)滑內(nèi)臟，當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多吸收功能—有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液，血液，空氣。上腹＞下腹防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物，下腹＞上腹修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時(shí)，纖維蛋白滲出沉積形成粘連，防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織，但廣泛粘連易引起腸梗阻腹膜的生理功能定義急性化膿性腹膜炎是由于細(xì)菌感染、損傷或消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎癥外科常見(jiàn)危重疾病，多需手術(shù)治療才能挽救病人生命病因：1.空腔臟器穿孔2.腹腔器官炎癥3.腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、梗阻、缺血4.腹部損傷5.手術(shù)污染急性化膿性腹膜炎按炎癥的發(fā)生機(jī)制21按炎癥累及范圍局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎按臨床經(jīng)過(guò)43按病因細(xì)菌性腹膜炎非細(xì)菌性腹膜炎急性腹膜炎亞急性腹膜炎慢性腹膜炎分類(lèi)1.按病因分類(lèi)(1)繼發(fā)性腹膜炎:最常見(jiàn)，是由于腹腔內(nèi)臟器的器質(zhì)性病變引起。如炎癥或外傷引起腹臟內(nèi)臟器破裂穿孔。占腹膜炎的98%致病菌以G-大腸桿菌厭氧菌為主引起的混合感染分類(lèi)分類(lèi)1.按病因分類(lèi)(2)原發(fā)性腹膜炎:少見(jiàn)，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病。病原菌通過(guò)血行、淋巴管、泌尿道、女性生殖道到達(dá)腹腔引起。多見(jiàn)于10歲以下的兒童和嬰兒，尤其是女童多見(jiàn)。常因抵抗低下，在上感，丹毒，腎病等疾病的過(guò)程中發(fā)生。發(fā)病率占2%致病菌以溶血性鏈球菌(約占70%)，肺炎雙球菌(約占30%)為主分類(lèi)分類(lèi)2.按病變范圍(1)

局限性腹膜炎—局限于腹部一個(gè)象限(即1/4)(2)彌漫性腹膜炎—病變超過(guò)一個(gè)象限3.按有無(wú)細(xì)菌感染(1)非細(xì)菌性腹膜炎—肝破裂大血管破裂出血早期無(wú)細(xì)菌但6一8小時(shí)后均要繼發(fā)細(xì)菌感染(2)細(xì)菌性腹膜炎—幾乎所有的腹膜炎都是細(xì)菌性的

分類(lèi)(一)分泌作用

好處：大量漿液性滲出液稀釋毒素；滲出液中的大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌壞處：刺激腹膜分泌大量液體(同時(shí)伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂，有效循環(huán)血量銳減，低血容量性休克。腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖(二)腹膜吸收—吸收腹腔液時(shí)，細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克。如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡(三)腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌，影響心肺功能，加重休克病理病理生理胃腸內(nèi)容物或致病菌大量滲液+巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌、纖維蛋白膿液充血水腫

局部反應(yīng)：

急性彌漫性腹膜炎腹膜水腫、滲液、纖維蛋白升高

毒素吸收

嘔吐、腸麻痹、腸內(nèi)積氣積液細(xì)胞外液減少

肺交換量減少

死亡

休克代酸抗利尿激素↑

心排出量減少

組織缺氧

全身反應(yīng)周?chē)苁湛s尿量減少病理生理腹膜炎的轉(zhuǎn)歸炎癥擴(kuò)散炎癥吸收或局限腹腔膿腫痊愈腸粘連(一)癥狀1.腹痛—是最主要的臨床表現(xiàn)，持續(xù)性劇痛，常不能忍受。疼痛范圍多自原發(fā)病變部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶最顯著。其程度與病變性質(zhì)輕重和病人對(duì)疼痛的敏感度有關(guān)2.嘔吐一早期為反射性嘔吐，后期為麻痹性腸梗阻所致。3.發(fā)熱—體溫隨病情加重而逐浙增高，若脈搏快而體溫下降，則為病情惡化的征象之一4.全身反應(yīng)—表情痛苦,煩燥不安,蜷曲臥位,發(fā)熱;口干、眼眶凹陷、皮膚彈性差、呼吸脈搏增快、血壓下降等脫水、酸中毒、休克表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.視診：腹脹、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失2.觸診：腹膜刺激征—即壓痛、反跳痛腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征。肌緊張重者可有腹部揉面感、板狀腹3.叩診：胃腸脹氣而有鼓音；胃腸穿孔時(shí)有肝濁音界縮小或消失，腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可有移動(dòng)性濁音呈陽(yáng)性4.聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失（二）體征臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查腹腔穿刺或腹腔灌洗X線B超CT輔助檢查部位（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。此處無(wú)重要臟器且容易愈合

（2）左下腹部穿刺點(diǎn)臍與左髂前上棘連線的中、外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈

（3）側(cè)臥位穿刺點(diǎn)臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺注意:穿刺處應(yīng)叩診有移濁才能穿刺腹腔穿刺肉眼觀若為鮮血：可能肝脾血管破裂出血，不凝或遲凝紫暗色血性液：可能壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸壞死，查淀粉酶可鑒別膿性：可能闌尾，肝膿腫破裂膽汁：可能膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔白色渾濁液有食物殘?jiān)嚎赡芪复┛子行∧c液糞便，可能為腸穿孔根據(jù)腹腔穿刺液的性質(zhì)估計(jì)腹膜炎的病因診斷性腹腔穿刺腹部X線片胃腸穿孔，可見(jiàn)膈下游離氣體腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見(jiàn)小腸積氣積液輔助檢查急性腹膜炎治療手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：急性腹膜炎超過(guò)24小時(shí)已局限.腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)以及原發(fā)性腹膜炎非手術(shù)治療的措施：一臥、二觀、三禁、四常規(guī)(1)體位:半臥位；使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，以減輕中毒癥狀、利于引流，同時(shí)促使膈肌下移，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。(2)嚴(yán)密觀察生命體征、腹部情況(3)禁食、禁飲、禁灌腸，補(bǔ)液糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克(4)常規(guī)胃腸減壓、抗感染:選擇針對(duì)性強(qiáng)的二聯(lián)以上抗生素.(6)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧:對(duì)診斷明確治療方案已定的可用止痛藥。診斷不明或病情觀察期間，暫不用止痛藥，以免掩蓋病情非手術(shù)治療手術(shù)目的：腹腔探查，確定病因；徹底清理腹腔；充分引流等手術(shù)方式：視病情而定手術(shù)治療1.

手術(shù)治療適應(yīng)證非手術(shù)治療6-8小時(shí)后，腹膜炎癥狀不緩解或反而加重者嚴(yán)重腹膜炎及腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀或合并休克者腹膜炎病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)者2.

手術(shù)治療的措施(1)術(shù)前準(zhǔn)備:禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克,抗感染、止痛、備皮、備血等(2)處理原發(fā)灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修補(bǔ)術(shù)(3)清理腹腔:清除干凈腹腔內(nèi)的膿液及異物(4)腹腔引流:術(shù)畢腹腔內(nèi)放血漿引流管手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢(xún)問(wèn)病人既往病史，尤其注意有無(wú)胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發(fā)作史，其他腹內(nèi)臟器疾病和手術(shù)史了解近期有無(wú)腹部外傷史對(duì)兒童，需了解近期有無(wú)呼吸道、泌尿道感染病史、營(yíng)養(yǎng)不良或其他導(dǎo)致抵抗力下降的情況（二）身體狀況1.局部：腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、范圍等及其伴隨癥狀；注意有無(wú)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張及部位、程度、范圍；了解腸鳴音有無(wú)減弱或消失，有無(wú)移動(dòng)性濁音或其他腹部體征2.全身：精神狀態(tài)、飲食、活動(dòng)情況，體溫、脈搏、呼吸、血壓的改變情況，有無(wú)全身中毒反應(yīng)和水、電解質(zhì)、酸堿失衡，有無(wú)休克表現(xiàn)等3.輔助檢查（三）心理和社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前護(hù)理1.

心理支持2.對(duì)癥施護(hù)、減輕不適：無(wú)休克情況下，病人取半臥位。禁食、胃腸減壓，盡量減少搬動(dòng)和按壓腹部，以減輕疼痛。高熱病人，給予物理降溫。3.密切觀察病情變化：生命體征；加強(qiáng)巡視，多詢(xún)問(wèn)病人腹部癥狀和體征的變化4.遵醫(yī)囑輸液、給藥護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1.

病人安置：開(kāi)始平臥位，平穩(wěn)后改為半臥位，并鼓勵(lì)病人多翻身、多活動(dòng)，預(yù)防腸粘連2.禁食、胃腸減壓3.觀察病情變化4.補(bǔ)液、給藥和營(yíng)養(yǎng)支持5.切口和引流管護(hù)理護(hù)理措施護(hù)士應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，及時(shí)接通并妥善固定引流管，嚴(yán)禁受壓或扭曲，保持引流通暢、有效。準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。當(dāng)病人體溫及血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、腹部癥狀體征緩解、引流液量明顯減少、色清，即可考慮拔管做好引流管的護(hù)理急性腹膜炎炎癥局限后，腹腔內(nèi)膿液未完全吸收，被大網(wǎng)膜、腸袢及腸系膜等粘連分隔，積聚于某一部位而形成腹腔膿腫。一般繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔手術(shù)后，原發(fā)性感染不常見(jiàn)腹腔膿腫可為數(shù)個(gè)，也可為單個(gè)常見(jiàn)的腹腔膿腫有膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫腹腔膿腫右膈下膿腫肝下膿腫右結(jié)腸旁膿腫盆腔膿腫右下腹膿腫腹腔內(nèi)膿腫的常見(jiàn)部位腹腔內(nèi)膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫定義：膿液積聚于膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜上的間隙內(nèi)，稱(chēng)為膈下膿腫，以右膈下膿腫多見(jiàn)。病因①急性腹膜炎病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液不能被完全吸收而發(fā)生局限性膿腫②鄰近器官的化膿性感染：如膽囊及膽管化膿性疾病、急性壞死性胰腺炎、肝

膿腫等炎癥擴(kuò)散可引起膈下膿腫③手術(shù)后并發(fā)癥如膽囊手術(shù)、胃腸道手術(shù)，特別是術(shù)后發(fā)生的吻合口漏，極易引起

膈下膿腫膈下膿腫1．癥狀一般多在原發(fā)病后又出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀，如發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成后可呈持續(xù)高熱，也可為中等程度的發(fā)熱，39℃左右；脈率增快，乏力、衰弱、盜汗、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)?；紓?cè)肋緣下或劍突下持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重，可向肩背部放射；膿腫刺激膈肌可引起呃逆；感染波及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液、氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)2．體征體檢患側(cè)下胸壁肋間隙飽滿，有深壓痛和水腫，肝濁音界擴(kuò)大，患側(cè)下胸部呼吸音減弱或有胸膜摩擦音膈下膿腫的臨床表現(xiàn)膈下膿腫較小時(shí)，病人取半臥位，應(yīng)用有效抗生素和支持療法，或穿刺抽膿并置管引流，膿腫可吸收較大膿腫需要手術(shù)切開(kāi)引流，也可采取B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后保持引流通暢，應(yīng)用有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液治療膈下膿腫的治療多見(jiàn)于急性腹膜炎治療過(guò)程中或闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后因站立或半臥位時(shí)盆腔處于腹腔的最低位置，腹腔內(nèi)炎性滲出物或膿液容易積聚于子宮直腸凹、膀胱直腸凹而形成盆腔膿腫因盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，故盆腔膿腫時(shí)局部癥狀明顯，全身中毒癥狀較輕盆腔膿腫1．癥狀急性腹膜炎治療過(guò)程中體溫下降后又升高，主要表現(xiàn)為典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如大便次數(shù)增多、里急后重、排粘液便，或尿頻、尿急、排尿困難等2．體征腹部檢查多無(wú)陽(yáng)性體征，直腸指診時(shí)直腸前壁飽滿、有觸痛，有時(shí)可觸及有波動(dòng)感的腫塊盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)1．盆腔膿腫較小或未形成時(shí)，可采用非手術(shù)治療，包括應(yīng)用抗生素、熱水坐浴、溫鹽水或中藥保留灌腸、理療等，膿腫可自行吸收2．較大膿腫形成后，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生經(jīng)直腸前壁（已婚女性也可