帕金森病病案討論

帕金森病病案討論第一篇：帕金森病病案討論病例：患者，男，54歲。患者2年來(lái)發(fā)現(xiàn)四肢顫抖，且逐漸加重，先是左側(cè)肢體，1年來(lái)波及到右側(cè)肢體，伴有行走困難。近1個(gè)月頭部出現(xiàn)不自主晃動(dòng)，說(shuō)話聲音變小，飲水時(shí)有嗆咳，吞咽費(fèi)力，流口水增多，寫字困難，行動(dòng)更加遲緩，時(shí)有走路跌倒，并常有便秘。既往曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，但一直未確診，也未系統(tǒng)治療過(guò)，為進(jìn)一步診治而來(lái)診。否認(rèn)高血壓、糖尿病及腦血管病病史，無(wú)腦炎、外傷、中毒等病史。查體：體溫36C，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓120/75mmHg。神志清楚，構(gòu)音障礙，表情呆板，瞬目減少。屈曲體態(tài)，起步緩慢，行走呈碎步。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。頭部可見(jiàn)不自主晃動(dòng)、四肢肌力正常，肌張力增強(qiáng)，雙手震顫呈“搓藥丸”樣?！靶懓Y”陽(yáng)性。四肢深、淺感覺(jué)無(wú)障礙，各腱反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。分析思考：1.診斷及本病的主要癥狀是什么？答：該患者所患的是（原發(fā)性）帕金森病，又稱震顫麻痹。是中老年人最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。這種病的主要癥狀表現(xiàn)為：(1)姿勢(shì)與步態(tài)。面容呆板，頭部前傾，軀干向前傾屈曲，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)微屈，走路步距小，初行緩慢，越走越快，呈慌張步態(tài)，兩上肢不作前后擺動(dòng)。(2)震顫。多見(jiàn)于頭部和四肢，以手部最明顯，手指表現(xiàn)為粗大的靜止性震顫(典型的表現(xiàn)是拇指與屈曲的食指間呈“搓九樣”震顫)。震顫早期常在靜止時(shí)出現(xiàn)，作隨意運(yùn)動(dòng)和睡眠中消失，情緒激動(dòng)時(shí)加重，晚期震顫可呈持續(xù)性。(3)肌肉僵硬。伸肌、屈肌張力均增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有齒輪樣或鉛管樣阻力感，分別稱為齒輪樣強(qiáng)直或鉛管樣強(qiáng)直。(4)運(yùn)動(dòng)障礙。與肌肉僵硬有關(guān)，如發(fā)音肌僵硬引起發(fā)音困難，手指肌僵硬使日常生活不能自理。(5)其他。易激動(dòng)，汗液、唾液、皮脂腺液等分泌增多；腦脊液、尿中多巴胺及其代謝產(chǎn)物降低。2.錐體外系受累可出現(xiàn)的兩類癥狀是什么？答：錐體外系的主要功能是在大腦皮質(zhì)的控制下調(diào)節(jié)肌張力，維持和調(diào)整身體姿勢(shì)，掌管習(xí)慣性和節(jié)律性動(dòng)作（如行路的雙臂擺動(dòng)、模仿、手勢(shì)、面部表情動(dòng)作、某些防御性反應(yīng)運(yùn)動(dòng)等）。在完成復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，錐體外系與錐體系是不可分割的統(tǒng)一體，只有在錐體外系使肢體保持一定的穩(wěn)定性和適當(dāng)?shù)募埩皡f(xié)調(diào)的條件下，錐體系才能支配精確的隨意運(yùn)動(dòng)。錐體外系受累出現(xiàn)的癥狀，一類是肌張力增高-運(yùn)動(dòng)過(guò)少，另一類是肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多。前者表現(xiàn)為靜止性震顫，步行障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙；后者表現(xiàn)為不隨意的上肢和頭部的舞蹈樣動(dòng)作，肌力減弱，自主運(yùn)動(dòng)障礙和情緒改變，這些不隨意動(dòng)作于清醒時(shí)出現(xiàn)，情緒激動(dòng)時(shí)增加,安靜時(shí)減少,睡眠時(shí)消失。3.患者為什么出現(xiàn)流口水增多及便秘？答：因?yàn)橄袤w的正?；顒?dòng)是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，患者自主神經(jīng)系統(tǒng)中由于多巴胺的減少，使乙酰膽堿興奮性作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致唾液腺分泌唾液增加。因患者患者運(yùn)動(dòng)遲緩，隨意運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致腸道肌肉變得松弛，腸道蠕動(dòng)功能也隨之減退，因此會(huì)出現(xiàn)便秘。4.主要的治療藥物有哪些？答：目前治療帕金森病的主要方法，目的是恢復(fù)紋狀體DA和ACh兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應(yīng)用抗膽堿能藥和多種改善DA遞質(zhì)功能藥物；應(yīng)遵循的原則是：從小劑量開(kāi)始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。（1）抗膽堿能藥物：對(duì)震顫和強(qiáng)直有一定效果，但對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物為安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。（2）金剛烷胺：可促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢的釋放。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨(dú)或與安坦合用。（3）多巴制劑（替代療法）：常用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑（芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑）的復(fù)合制劑（如美多巴、息寧），以減少左旋多巴在外周的降解，提高療效，減少副作用。（4）DA受體激動(dòng)劑：直接激動(dòng)突觸后多巴胺受體。常用藥物有：溴隱亭、培高利特、泰舒達(dá)緩釋片、阿樸嗎啡。（5）單胺氧化酶B抑制劑：能阻止DA降解成HVA，增加腦內(nèi)DA含量。如丙炔苯丙胺。（6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：增加L-Dopa進(jìn)腦內(nèi)的量，阻止DA降解，使腦內(nèi)DA含量增加。第二篇：病案討論Case1Ateenageboyisseenattheofficeofadentalsurgeonforextractionofanimpactedwisdomtooth.Heissonervousthatthedentistdecidestoadministerasedativetocalmtheboy.Afterintravenousadministrationofthesedative(promethazine),theboyrelaxesandtheextractionisaccomplishedwithnocomplications.However,whentheboystandsupfromthedentalchair,heturnsverypaleandfaints.Lyingontheflow,herapidlyregainsconsciousness,buthasarapidheartrateof120bpmandabloodpressureofonly110/70mmHg.Whenhesitsup,hisheartrateincreasesto140bpm,hispressuredropsto80/40mmHg,andhecomplainsoffaintness.Heishelpedtoacouchinthereceptionarea,whereherestsfor30minutes.Attheendofthistimetheboyisabletositupwithoutsymptomsand,afteranadditional15minutes,isabletostandwithoutdifficulty.question1.Whatautonomiceffectsmightpromethazinehavewouldexplainthepatient’ssignsandsymptoms?2.Whydidhisheartrateincreasewhenhisbloodpressuredropped?病案2患者，男，57歲，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清，在醫(yī)院就診，診斷為“左眼急性閉角型青光眼”，醫(yī)院建議手術(shù)治療，患者拒絕后，醫(yī)院給予鹽酸卡替洛爾滴眼液、毛果蕓香堿治療，患者好轉(zhuǎn)后自己停用。近來(lái)患者自覺(jué)視力繼續(xù)下降，就診于我院，查體：體溫36.4℃，脈搏每分鐘80次，呼吸每分鐘18次，血壓120/70mmHg。一般狀況可，心肺腹（—），眼壓：右眼16mmHg，左眼24mmHg，黃斑中心凹光反射消失。診斷為“雙眼急性閉角型青光眼，左眼急性發(fā)作期”，給予毛果蕓香堿、乙酰唑胺（加用碳酸氫鈉片）等治療，患者病情穩(wěn)定。問(wèn)題1青光眼的治療可以采用哪些藥物？2.毛果蕓香堿治療青光眼的作用和作用機(jī)制為何？3.乙酰唑胺是哪一類藥物，它治療青光眼的作用機(jī)制是什么？病案3患者，女，70歲，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，無(wú)反射痛，疼痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)系，平臥位疼痛加重，屈曲位上腹疼痛可稍減輕。伴惡嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。來(lái)我院急診，查體見(jiàn)體溫36.8℃，脈搏每分鐘86次，呼吸每分鐘18次，血壓160/80mmHg。心肺（—），腹部平坦，無(wú)腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛。腸鳴音正常。查血常規(guī)：WBC10.96×109L-1，NE73.7%，Plt215×109L-1，Hb136g/L。血淀粉酶62U/L，尿淀粉酶76U/L。尿常規(guī)：酮體陰性。腹部B超：脂肪肝、腹部腸管脹氣。立位腹平片：陰性。診斷為腹痛待查，胃腸炎。給予頭孢呋辛酯、山莨菪堿、葡萄糖酸鈣等治療，患者腹痛緩解。問(wèn)題與思考1.患者為何使用山莨菪堿？其作用機(jī)制和臨床應(yīng)用是什么？2.其他常用的解痙藥還有什么？作用機(jī)制為何？3.本案例用抗生素是否合理？頭孢呋辛酯是哪一類藥物？病案4?患者，男，3歲，3天前出現(xiàn)咳嗽、鼻竇，伴發(fā)熱。因其有哮喘病史，家人給予沙丁胺醇噴霧劑2.5mg，每天2次，以及抗過(guò)敏藥和布洛芬治療。近24小時(shí)內(nèi)，患兒明顯煩躁不安、食欲不振，小便次數(shù)減少，每天僅有2～3次。昨天晚上開(kāi)始，患兒喘息明顯，伴呼吸困難，且隨活動(dòng)加重。體溫39.0℃，心率每分鐘138次，呼吸每分鐘51次，體重14kg.雙肺呼吸音低，可聞及呼氣相哮鳴音。WBC6.5×109L-1，RBC3.83×1012L-1，Hb100g/L,Plt251×109L-1，初測(cè)血氧飽和度為88%。胸部X線示片狀滲出。鼻拭子呼吸病毒檢測(cè)：3型副流感病毒陽(yáng)性。入院診斷為重癥哮喘伴肺炎。給予吸氧1.5L/min，沙丁胺醇/異丙托溴銨噴霧劑3次，口服強(qiáng)的松龍15mg，對(duì)乙酰氨基酚210mg.由于患兒呼吸音及血氧飽和度未改善，遂予以沙丁胺醇5mg持續(xù)霧化治療1小時(shí)。之后轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，以求進(jìn)一步治療。問(wèn)題與思考：1.可用于治療哮喘的β受體激動(dòng)藥有哪些？2.本案例為何不用異丙腎上腺素？異丙腎上腺素的作用和應(yīng)用有哪些？病案5患者，男，58歲。吸煙20年，發(fā)現(xiàn)高血壓10年，高脂血癥5年，曾不規(guī)律用藥3小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，疼痛較劇烈，伴大汗，息與口含硝酸甘油均不能緩解，遂到我院就診。查體：體溫36.9℃，脈搏每分鐘96次，呼吸每分鐘21次，血壓110/70mmHg。心電圖示ST段抬高、T波倒置和室性早搏.心肌酶CK192（正常值24～195）U/L，CK—MB105（正常值2～25）U/L。診斷：①急性前壁心肌梗死②酒石酸美托洛爾注射液15mg，分3次靜脈注射③皮下注射依諾肝素60mg，每天2次，共8天；④硫酸氯吡格雷片75mg,每天1次；⑤酒石酸美托洛爾片50mg,每天2次；⑥穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)治療?；颊咝赝摧^前緩解，后無(wú)胸痛發(fā)作，14天后出院。問(wèn)題與思考：1.急性心肌梗死的搶救措施有哪些？2.β受體阻斷藥治療心肌梗死的作用機(jī)制是什么？第三篇：病案討論——腎臟病案討論男性患者，38歲，農(nóng)民，因尿頻，尿急5+年，少尿5月，黑便14天，嘔吐，顏面浮腫+7天入院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急及輕度尿痛，診斷為“慢性腎盂腎炎”，在本院抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。以后反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急及夜尿增多，經(jīng)抗感染治療癥狀均可減輕，其間曾住縣醫(yī)院治療，檢查發(fā)現(xiàn)血壓偏高，腎功檢查血肌酐增加。近年來(lái)上述癥狀經(jīng)常反復(fù)并加重。5+月前開(kāi)始出現(xiàn)少尿，經(jīng)治療有所好轉(zhuǎn)。14天前除小便減少外，出現(xiàn)嘔吐、黑便。7天前出現(xiàn)面部浮腫，且嘔吐物中帶血，1天前上述癥狀加重伴心悸。查體：慢性重病容，貧血貌，面部浮腫，BPl40／95mmHg，心率94次／分，心律齊，心尖區(qū)聞及收縮期雜音，余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb60g/L，血尿素氮增加，肌酐增加，血Na+偏低，血K及Cl升高，血HCO3降低，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒改變。討論目的：根據(jù)腎臟的正常生理功能分析慢性腎功能衰竭可能出現(xiàn)的臨床癥狀，從而加深理解正常腎臟功能在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡中的作用，以及腎臟功能與機(jī)體其他機(jī)能活動(dòng)之間的相互聯(lián)系。討論內(nèi)容：1.根據(jù)本病例主要臨床表現(xiàn)，分析其原發(fā)病變部位。2.根據(jù)腎臟的正常生理功能分析腎臟功能障礙可能出現(xiàn)哪些方面的臨床表現(xiàn)。并據(jù)已有的生理學(xué)知識(shí)解釋所引起的臨床癥狀的原因。+--1、2、原發(fā)病變部位是腎臟。患者出現(xiàn)貧血貌，是由于紅細(xì)胞合成減少，而人體主要產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素的部位是腎臟，故可能是腎臟發(fā)生病變；患者曾被診斷為慢性腎盂腎炎，且出現(xiàn)少尿、面部浮腫癥狀，應(yīng)該是炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，或腎小管阻塞，機(jī)體水平衡被破壞，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變，引起浮腫；患者出現(xiàn)高血壓癥狀，應(yīng)該是腎小球發(fā)炎，入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈被壓縮造成。腎臟主要的生理功能是過(guò)濾血液，重吸收葡萄糖氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)生成尿液，排出代謝產(chǎn)物，維持機(jī)體水、無(wú)機(jī)鹽、酸堿平衡；分泌多種激素，調(diào)節(jié)機(jī)體功能。如果腎臟功能障礙，會(huì)如本病案患者，出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，早期如排尿出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀，主要是腎臟出現(xiàn)炎癥所致，常見(jiàn)的為腎盂腎炎；當(dāng)炎癥侵入腎髓質(zhì)，先影響到腎小管和集合管的功能，如引起管腔阻塞或管壁破裂，出現(xiàn)少尿的癥狀；當(dāng)嚴(yán)重時(shí)，腎小管功能受到影響，導(dǎo)致尿液的濃縮和重吸收無(wú)法順利進(jìn)行，出現(xiàn)蛋白尿、糖尿癥狀，并導(dǎo)致代謝廢物在體內(nèi)囤積；而無(wú)機(jī)鹽的吸收受影響會(huì)導(dǎo)致低血Na、高血K和低血HCO3，出現(xiàn)組織水腫和代謝性酸中毒癥狀；當(dāng)腎小球被影響時(shí)，腎小球有效濾過(guò)壓、濾過(guò)率會(huì)改變，從而導(dǎo)致少尿和血尿的出現(xiàn)，當(dāng)腎小球因炎癥被壓迫時(shí)，入、出球小動(dòng)脈被壓迫，出現(xiàn)高血壓癥狀；腎臟功能障礙時(shí)還會(huì)造成腎素、促紅細(xì)胞生成素等激素合成量異常，促紅細(xì)胞生成素合成減少可以導(dǎo)致紅細(xì)胞生成數(shù)量減少，出現(xiàn)貧血癥；而腎素過(guò)多分泌會(huì)引起小動(dòng)脈收縮，出現(xiàn)腎性高血壓。第四篇：病理病案討論患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時(shí)入院?；颊呷ツ?月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時(shí)前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無(wú)血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g。患者有乙肝病史多年，確診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫36.9℃，脈率80/min，呼吸22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見(jiàn)2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G1.3，總膽紅素27.9μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝標(biāo)志物測(cè)定(ELISA法)：HBsAg陽(yáng)性、HBcAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見(jiàn)癌細(xì)胞。住院后因再次大出血搶救無(wú)效死亡。1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。答：1診斷：門脈性肝硬化（晚期）依據(jù)：1嘔鮮血約500ml:上消化道出血;2兩處蜘蛛痣，鞏膜清：激素代謝障礙；3脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性：脾腫大和腹水4肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G1.3，總膽紅素27.9μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物質(zhì)代謝障礙；5乙肝標(biāo)志物測(cè)定(ELISA法)：HBsAg陽(yáng)性、HBcAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性：大三陽(yáng)；6提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大：肝硬化失代償期；7未見(jiàn)癌細(xì)胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反復(fù)交替發(fā)生的彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，而導(dǎo)致的肝結(jié)構(gòu)改建，肝變形、變硬。機(jī)制：1、病毒性肝炎；2、慢性酒精中毒；3、營(yíng)養(yǎng)缺乏；4、毒性物質(zhì)作用，如四氯化碳、磷、砷、辛可芬等3門脈性肝硬化的病理變化：早期：肝體積正常/增大，質(zhì)地正?；蛏杂?。鏡下：（1）假小葉形成：①肝細(xì)胞索排列紊亂；②中央靜脈偏位、缺如、兩個(gè)以上可有匯管區(qū)；③肝細(xì)胞變性、壞死、再生。（2）纖維間隔內(nèi)可見(jiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及假膽管、膽管↑臨床病理聯(lián)系：1、門脈高壓：由于門脈高壓使門靜脈所屬器官的靜脈血回流受阻。早期、由于代償作用，可無(wú)嚴(yán)重后果。晚期，代償失調(diào)，可引起如下不良后果：（1）脾腫大（2）胃腸淤血、水腫；（3）腹水（4）側(cè)支循環(huán)形成；2、肝功能不全由于肝細(xì)胞反復(fù)受損，肝細(xì)胞不能完全再生補(bǔ)充和代償而出現(xiàn)肝功能不全現(xiàn)象，主要有：（1）對(duì)雌激素的滅活作用減弱（2）出血傾向（3）蛋白質(zhì)合成障礙（4）黃疸（5）肝性腦病病史摘要：患者，男，38歲，工人。咳嗽，消瘦1年多，加重1月入院。1年前患者出現(xiàn)咳嗽，多痰，數(shù)月后咳嗽加劇，并伴有大咯血約數(shù)百毫升，咯血后癥狀日漸加重。反復(fù)出現(xiàn)畏寒、低熱及胸痛，至3個(gè)月前痰量明顯增多，精神萎靡，體質(zhì)明顯減弱，并出現(xiàn)腹痛和間歇交替性腹瀉和便秘。10年前其父因結(jié)核性腦膜炎死亡，患病期間同其父密切接觸。體格檢查：體溫38.5℃，呈慢性病容，消瘦蒼白，兩肺布滿濕性啰音，腹軟腹部觸之柔韌。胸片可見(jiàn)肺部有大小不等的透亮區(qū)及結(jié)節(jié)狀陰影，痰液檢出抗酸桿菌。入院后經(jīng)積極抗結(jié)核治療無(wú)效而死亡。尸檢摘要：全身蒼白，消瘦，肺與胸壁廣泛粘連，胸腔、腹腔內(nèi)均可見(jiàn)大量積液，喉頭粘膜及聲帶粗糙。兩肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直徑3.5cm，兩肺各葉均見(jiàn)散在大小不一灰黃*色干酪樣壞死灶。鏡下見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死區(qū)，并以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎?；啬c下段見(jiàn)多處帶狀潰瘍，鏡下有結(jié)核病變。分析題：1、根據(jù)臨床及尸檢結(jié)果，請(qǐng)為該患者作出診斷并說(shuō)明診斷依據(jù)。2、用病理知識(shí)，解釋相應(yīng)臨床癥狀。3、請(qǐng)說(shuō)明各種病變的關(guān)系。4、結(jié)合實(shí)際，請(qǐng)?zhí)岢鰧?duì)這類疾病的防治方案。答：1、結(jié)核病：繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎；小葉性肺炎。依據(jù)：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹瀉便秘；胸片、痰液檢查所見(jiàn)；尸檢結(jié)果2、小葉性肺炎及肺結(jié)核時(shí)炎癥刺激支氣管、炎癥滲出→咳嗽、咳痰；全身消耗腹瀉便秘→消瘦；潰瘍型腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎→腹瀉便秘腹痛腹軟；結(jié)核累及胸膜→胸痛；結(jié)核性胸膜炎→胸水；腸結(jié)核→腹水。肺內(nèi)干酪樣壞死物液化、小葉性肺炎細(xì)支氣管為中心的化膿性炎→兩肺濕性啰音。3、肺結(jié)核→結(jié)核性胸膜炎→胸水；肺結(jié)核→腸結(jié)核→結(jié)核性腹膜炎→腹水；結(jié)核病→機(jī)體免疫力低下→小葉性肺炎。4、隔離；抗結(jié)核治療；對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)。病史摘要患者，女，43歲，孕6，產(chǎn)4+2。主訴：陰道不規(guī)則流血及臭水9月。現(xiàn)病史：入院前9月生小孩后一直陰道不規(guī)則流血，白帶多而臭，伴下腹部及解大便時(shí)疼痛，人漸消瘦。體格檢查全身明顯消瘦。宮頸凹凸不平、變硬，表面壞死，陰道穹窿消失，雙附件（-），入院用鐳治療，但病情進(jìn)行性惡化，于入院后4個(gè)多月死亡。尸檢摘要惡病質(zhì)。子宮頸全為壞死腐爛之瘤組織代替，向下侵及陰道穹窿，向上侵及整個(gè)子宮，向前侵及膀胱后壁，致雙輸尿管受壓，右側(cè)更甚，向后侵及直腸，向兩側(cè)侵及闊韌帶，并與子宮穿通。子宮，直腸，膀胱，輸尿管緊密粘連成團(tuán)并固定于盆腔壁，左髂及主動(dòng)脈淋巴結(jié)腫大，發(fā)硬呈灰白色。肝及雙肺表面和切面均見(jiàn)大小不等、周界清楚之灰白色球形結(jié)節(jié)。左腎盂擴(kuò)大，為5cm×2.8cm，皮髓質(zhì)厚1.6cm，有輕度充血，右腎盂顯著膨大成囊，切開(kāi)有液體流出，腎皮髓質(zhì)厚1.2cm，輸尿管變粗，橫徑1.2cm，積液。左耳下區(qū)有5cm×3.5cm大小的病灶，切開(kāi)有黏稠之膿液及壞死組織，未見(jiàn)清楚的膿腫壁，此病灶與表面皮膚穿通，形成竇道。左扁桃體稍大，左咽側(cè)壁與左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水腫。取子宮頸、肝、肺病灶鏡檢，見(jiàn)腫瘤組織呈條索狀或小團(tuán)塊狀排列，瘤細(xì)胞大小不等，核大、深染、易見(jiàn)病理性核分裂，有的區(qū)域瘤細(xì)胞有向鱗狀上皮分化，但未見(jiàn)角化珠，間質(zhì)多，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腫大淋巴結(jié)亦見(jiàn)上述腫瘤。討論1．診斷和依據(jù)，疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及其相互關(guān)系是什么？2．解釋病人出現(xiàn)的癥狀和體征。答：診斷和依據(jù)及病人出現(xiàn)的癥狀和體征如下：（一）子宮頸鱗狀細(xì)胞癌伴廣泛浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移1．子宮頸鱗狀細(xì)胞癌浸及陰道、子宮體、闊韌帶、膀胱后壁及直腸，子宮直腸瘺；2．腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；3．肝、肺癌轉(zhuǎn)移；4．惡病質(zhì)。（二）左耳下膿腫伴皮膚和左咽側(cè)壁竇道形成。（三）慢性盆腔炎伴雙側(cè)輸尿管及腎盂積液。病例摘要：患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺(jué)上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。分析題：1、做出病理診斷及根據(jù)？2、分析各種病變的關(guān)系？3、試解釋臨床主要癥狀和體征？答：1、原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。3、顱內(nèi)壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全(腎動(dòng)脈硬化嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為顆粒性固縮腎)→尿蛋白(+)?；純海?，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發(fā)生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（－），血壓126/91mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），紅細(xì)胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超檢查：雙腎對(duì)稱性增大。1、請(qǐng)做出診斷？2、描述患者腎臟的病理變化？3、根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。答：1、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小球腎炎）.依據(jù)：兒童，感染病史，水腫，高血壓，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮質(zhì)血癥，雙腎腫大.2、鏡下：腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多，主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞水腫和脂肪變管腔內(nèi)形成管型；腎間質(zhì)輕度充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。肉眼：雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血而色澤紅潤(rùn)，呈大紅腎；若腎小球存在毛細(xì)血管破裂出血，表面可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，呈蚤咬腎；切面皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清楚。3、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹致GFR下降，少尿或無(wú)尿，進(jìn)而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；毛細(xì)血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態(tài)反應(yīng)引起的毛細(xì)血管通透性增加致水腫，輕度時(shí)眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加致高血壓.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，多在扁桃體炎等上呼吸道感染1～2周后發(fā)病，其發(fā)病與感染，尤其是A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，所以又叫感染后或鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見(jiàn)于兒童青少年。病理變化：肉眼觀察，腎臟腫大，充血、被膜緊張、表面光滑、色較紅，故稱大紅腎。光鏡下，彌漫性腎小球腫脹，細(xì)胞數(shù)目顯著增多(hypercellular)是其主要特征。系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生腫脹為主，早期尚可見(jiàn)多少不等的中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。增生的細(xì)胞使毛細(xì)血管管腔狹窄、甚至閉塞，從而導(dǎo)致腎小球缺血。少數(shù)嚴(yán)重病例可見(jiàn)腎小球壁層和臟層上皮細(xì)胞增生，壁層細(xì)胞的增生形成新月體，易引起腎小球纖維化，如數(shù)量少，對(duì)功能影響不大。如病變廣泛可發(fā)展為新月體性腎炎。間質(zhì)充血、水腫，少量淋巴細(xì)胞和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管上皮細(xì)胞可有水變性、脂肪變性及玻璃樣變等。管腔內(nèi)常含有各種管型，如透明管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型等免疫熒光可見(jiàn)免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3呈粗顆粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管壁。電鏡下除證實(shí)腎小球內(nèi)增生的細(xì)胞主要是系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，滲出的細(xì)胞是中性粒細(xì)胞等外，可見(jiàn)基底膜外側(cè)或上皮下有高密度、大團(tuán)塊電子致密物沉積。沉積物從基底膜向外側(cè)形成駝峰狀突起。病例摘要：患者，男，清潔工，59歲，因心悸、氣短、雙下肢浮腫4天來(lái)院就診。15年來(lái)，患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近5年來(lái)，自覺(jué)心悸、氣短，活動(dòng)后加重，時(shí)而雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥。病人有吸煙史40年。體格檢查：消瘦，有明顯發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，叩診兩肺呈過(guò)清音，雙下肢凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.0X109/L，PaO273mmHg，PaCO260mmHg。分析題：1、根據(jù)所學(xué)的病理知識(shí)，對(duì)病人作出診斷并說(shuō)明診斷依據(jù)。2、根據(jù)本例患者的癥狀、體征，推測(cè)肺部的病理變化。3、試分析病人患病的原因和疾病的發(fā)展演變經(jīng)過(guò)。4、你學(xué)過(guò)的疾病中，有哪些可最終導(dǎo)致肺纖維化并發(fā)肺心病。答：1診斷:肺源性心臟病診斷依據(jù):右心衰竭的癥狀和體征，如氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、肝腫大、全身淤血和下肢浮腫等。2(1)患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚，病人有吸煙史40年——慢性支氣管炎:（1）粘膜上皮的損傷與修復(fù)：纖毛粘連、倒伏，甚至脫落，上皮細(xì)胞變性、壞死。上皮再生修復(fù)，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生；（2）粘液腺增生、肥大，漿液腺上皮發(fā)生粘液腺化生；（3）支氣管壁充血，有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁平滑肌束斷裂、萎縮。(2)桶狀胸——肺氣腫:肺泡擴(kuò)張，肺泡間隔斷裂，使肺泡有效面積減少，肺毛細(xì)血管床減少(3)雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥;叩9診兩肺呈過(guò)清音，雙下肢凹陷性浮;WBC12.0X10/L，PaO273mmHg，PaCO260mmHg——肺源性心臟病:肺部病變：肺心病時(shí)肺內(nèi)主要的病變是肺小動(dòng)脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動(dòng)脈中膜增生、肥厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行平滑肌束，使血管壁增厚、管腔狹窄；無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈肌化，出現(xiàn)中膜肌層和內(nèi)、外彈力層；肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少。還可發(fā)生肺小動(dòng)脈炎、肺小動(dòng)脈彈力纖維和膠原纖維增生、肺小動(dòng)脈血栓形成和機(jī)化。心臟病變：肉眼觀，心臟體積明顯增大，重量增加，右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，使心臟橫徑增大，并將左心室心尖區(qū)推向左后方，形成橫位心，心尖鈍圓，右心室前壁肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆。肥厚的右心室內(nèi)乳頭肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室肌壁厚度超過(guò)5mm（正常約3～4mm）作為肺心病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。鏡下見(jiàn)，右心室壁心肌細(xì)胞肥大、核大濃染。因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致部分心肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等。3慢性支氣管炎時(shí)，粘膜上皮發(fā)生損傷，再生修復(fù)時(shí)杯狀細(xì)胞增多，粘液腺肥大、增生，導(dǎo)致粘液分泌亢進(jìn)。隨著病變反復(fù)發(fā)作，逐漸累及小氣道，使細(xì)支氣管壁增厚，管腔狹窄，同時(shí)細(xì)支氣管周圍支撐組織破壞和纖維化，管壁塌陷及管腔內(nèi)粘液栓潴留，引起細(xì)支氣管阻塞性通氣障礙，并發(fā)細(xì)支氣管周圍炎和阻塞性肺氣腫。肺氣腫形成后，肺泡擴(kuò)張，肺泡間隔斷裂，使肺泡有效面積減少，肺毛細(xì)血管床減少，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致肺源性心臟病。4（1）慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫：晚期可繼發(fā)肺纖維化，引起肺源性心臟病。（2）肺結(jié)核：尤其是慢性纖維空洞型肺結(jié)核，可引起嚴(yán)重肺纖維化。（3）硅肺：晚期引起嚴(yán)重肺纖維化。（4）肺炎：遷延不愈時(shí)，可引起肺纖維化。第五篇：穿刺病案討論-=病例摘要：男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重l周來(lái)診?；颊咦?年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可自行緩解，有時(shí)夜間痛醒，無(wú)放射痛，有噯氣和反酸，常因進(jìn)食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過(guò)中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過(guò)。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無(wú)明顯減輕來(lái)診。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無(wú)便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl20／80mmHg。一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心肺（-），腹平軟，上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb132g／L，WBC5.5×109／L，N70%，L30%，PLT250×109／L。討論1.診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。診斷依據(jù)是：（1）中年男性，慢性病程。（2）間斷上腹痛5年，再發(fā)1周。疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春季，空腹痛，夜間痛，進(jìn)食可緩解。（3）既往體健。（4）查體上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛。（5）輔助檢查：血常規(guī)正常。2.鑒別診斷（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但本病腹痛無(wú)規(guī)律，于進(jìn)食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除外。（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能。但本病疼痛一般無(wú)明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但該病一般病程較短，有上腹痛，但無(wú)規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進(jìn)食后加重，常伴消瘦?？刹樯舷涝煊?，胃鏡等以除外。（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應(yīng)考慮本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發(fā)熱，Mushy征陽(yáng)性，與患者不符。可查腹部B超以進(jìn)一步除外。3.進(jìn)一步檢查（1）X線鋇餐檢查：可見(jiàn)龕影或十二指腸球部激惹和變形。（2）胃鏡：可直接見(jiàn)到潰瘍，并可取活檢和進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)查幽門螺桿菌（Hp）。（3）糞便潛血試驗(yàn)：若每日潰瘍部位少量出血（>5ml～l0ml），可潛血陽(yáng)性而無(wú)黑便。（4）腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無(wú)包塊。4.治療原則（1）一般治療：包括勞逸結(jié)合和注意飲食。（2）抗?jié)儾∷幬镏委煟?.根除Hp：三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素）。2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。3.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。4.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。5.定期復(fù)查，預(yù)防并發(fā)癥。病例摘要二：男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。半年前開(kāi)始乏力，腹脹，自服“酵母片”無(wú)效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開(kāi)始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達(dá)38.5℃），遂于門診就診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)特殊嗜好。查體：T38.O℃，P96次／分，R20次／分，BP120／60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無(wú)腫大，脾肋下3cm可及，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血WBC5.5×109／L、N85%，L15%，Hb79g／L，Plt53×109／L。肝功能：ALT62U／L，AST85U／L，A／G=0.8，HBVDNA5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC660×106／L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)、抗酸染色（-），未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。討論1.診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則（一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：肝硬化（失代償期）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎脾功能亢進(jìn)貧血（中度）慢性乙型肝炎診斷依據(jù)：1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。3.既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性10年。4.查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢水腫。5.輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細(xì)胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBVDNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色（-）。（二）鑒別診斷1.結(jié)核性腹膜炎：多見(jiàn)于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。2.化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎(chǔ)疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。3.腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應(yīng)注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細(xì)胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查1.尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。2.AFP。3.乙肝五項(xiàng)。4.腹部B超。5.腹部CT。6.胃鏡。7.如難以明確可行肝組織活檢。8.胸片，超聲心動(dòng)圖用于了解心肺情況。（四）治療原則1.飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。2.應(yīng)用抗菌藥物：首選針對(duì)革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應(yīng)用利尿劑；可輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓。4.保肝治療及對(duì)癥處理。病例摘要三：男性，32歲。腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對(duì)癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治，急來(lái)就診。自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠差，無(wú)大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無(wú)結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷手術(shù)史。查體：T38.7℃，P110次／分，R21次／分，BP80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查。血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320U／L（酶聯(lián)法），血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)氣液平面，腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)圖。討論1.診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則分析步驟：（一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：重癥急性胰腺炎診斷依據(jù)：1.中年男性，急性病程。2.患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。3.既往否認(rèn)膽石病史。4.查體T38.7℃，P110次／分，BP80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。5.輔助檢查血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。CT見(jiàn)胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周液體積聚。（二）鑒別診斷1.機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻?？梢?jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，腹部X線片可見(jiàn)液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。3.急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無(wú)典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查1.血脂肪酶。2.監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶變化。3.肝腎功，電解質(zhì)，血?dú)夥治觥?.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并發(fā)癥，需復(fù)查CT，并加做增強(qiáng)CT。（四）治療原則1.監(jiān)護(hù)2.補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。3.抗生素預(yù)防感染4.營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長(zhǎng)抑素或其類似物（奧曲肽）。7.內(nèi)科治療無(wú)效者可選手術(shù)治療。8.中醫(yī)中藥治療。病例摘要四：男性，40歲，司機(jī)，反復(fù)發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)。患者5年來(lái)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。3小時(shí)前進(jìn)食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時(shí)加重。家族成員中無(wú)類似病患者。查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，心肺未見(jiàn)異常，全腹平坦，未見(jiàn)腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb120g／LWBC13×109／LK+4.0mmol／LNa+135mmol／LCl-105mmol／L。立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。討論1.診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷:消化性潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)：（1）中年男性，慢性病程，急性加重。（2）反復(fù)上腹痛5年，突發(fā)上腹刀割樣劇痛3小時(shí)，迅速波及全腹。（3）既往無(wú)殊。（4）查體：T38℃，急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。（5）輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。2.鑒別診斷（1）急性胰腺炎：發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會(huì)迅速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。（2）急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。B超多可明確。（3）急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。3.進(jìn)一步檢查（1）必要時(shí)診斷性腹腔穿刺。（2）腹部B超。4.治療原則（1）禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。（2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，靜脈應(yīng)用抑酸藥。（3）作好術(shù)前準(zhǔn)備，如保守治療6-8小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)甚或加重，則選擇手術(shù)治療。67歲男性肝硬化腹水病人。該病人因納差腹?jié)q尿少入住本院，輔檢示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化，中等量腹水。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速（106次/分）。食道吞鋇市食道靜脈輕度曲張，胃竇炎，十二指腸球部炎可能。PT42%PT21.1S。其他輔檢除肝功能異常外均基本正常。早晨?jī)牲c(diǎn)訴腹痛5小時(shí)，進(jìn)行性加劇，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛。查體；BP：120/75MMHG，T36.5度，神清，痛苦面容，HR96次/分，腹隆，左中上腹壓痛明顯，右下腹輕壓痛，全腹無(wú)反跳痛，腹肌輕度緊張，腸鳴音未聞及。予急測(cè)血淀粉酶，血常規(guī)。結(jié)果回報(bào)血淀粉酶正常，血常規(guī)示白細(xì)胞輕微升高，