教學(xué)查房心絞痛

帶教老師:今天我們對(duì)《不穩(wěn)定性心絞痛》進(jìn)行教學(xué)查房,首先由住培學(xué)員匯報(bào)病史.規(guī)培學(xué)員匯報(bào)病史：患者張某，女，78歲，因"反復(fù)胸痛3年，加重1周"入院，其病史特點(diǎn)如下：一病例特點(diǎn):1、老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。2、主要表現(xiàn)：活動(dòng)相關(guān)性胸痛、心悸為主要表現(xiàn)，硝酸酯類藥物治療部分有效，未規(guī)律治療，反復(fù)發(fā)作。3、“闌尾切除術(shù)、慢性胃炎”病史。4、入院查體：T36.7℃P58次/分HR58次/分R20次/分BP126/66mmHg（左=右），頸軟，未見頸靜脈怒張，氣管居中，雙肺無啰音，心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，無心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齊，心音有力，無心包摩擦音，P2<A2，周圍血管征陰性，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙巴氏征陰性。5、輔查：暫缺。帶教老師補(bǔ)充：補(bǔ)充患者有過敏史，自訴對(duì)頭孢類、青霉素類抗生素過敏。住培學(xué)員體格檢查：心臟、肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等體格檢查。查體內(nèi)容匯報(bào)如下：肺臟：雙肺呼吸活動(dòng)度一致，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。心臟：心前區(qū)未見隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齊，心音稍低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹平，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未捫及，MURPHY征陰性，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，4-5次/分，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。脊柱四肢：脊柱無畸形，生理彎曲存在，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無壓痛，雙下肢不腫，無杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。帶教老師補(bǔ)充：查體無補(bǔ)充。?？撇轶w，手法不規(guī)范,示范。三、住培學(xué)員匯報(bào)診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、治療計(jì)劃1.診斷：1.冠心病不穩(wěn)定心絞痛心功能IV級(jí)（NYHA）2.慢性胃炎2.診斷依據(jù)：1）不穩(wěn)定性心絞痛冠心病心功能IV級(jí)（CCS）：患者間斷胸痛為表現(xiàn)，伴心悸，活動(dòng)相關(guān)，反復(fù)發(fā)作，有高齡為冠心病高危因素，故考慮冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶譜及心電圖，必要時(shí)行冠脈造影協(xié)助診斷，暫予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，注意監(jiān)測(cè)心率及生命體征變化。2）慢性胃炎：患者長(zhǎng)期有反酸、噯氣，偶有腹痛腹脹病史，長(zhǎng)期服用抑酸劑奧美拉唑有效，且既往在我院消化科住院明確診斷慢性胃炎，故考慮，必要時(shí)可進(jìn)一步胃鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。3.鑒別診斷：患者胸痛目前主要考慮冠心病心肌缺血發(fā)作，但需與以下疾病鑒別，具體分析如下：1）主動(dòng)脈夾層：患者胸痛不呈撕裂樣，無主動(dòng)脈走行區(qū)血管雜音，雙側(cè)肢體血壓對(duì)稱，暫不考慮主動(dòng)脈夾層；2）氣胸：患者無咯血、明顯呼吸困難癥狀，查體無氣胸征，暫不考慮；3）肺栓塞：患者無咯血、發(fā)紺等癥狀，無頑固低氧血癥，本身無長(zhǎng)期制動(dòng)等高凝因素，暫不考慮。4.治療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理留陪人低鹽低脂飲食吸氧prn，心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)示付世全主任醫(yī)師后予阿司匹林抗血小板、參芎葡萄糖活血化瘀、低分子肝素抗凝、美托洛爾控制心室率、西咪替丁抑酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。帶教老師：診斷明確，診斷依據(jù)充分。治療計(jì)劃中應(yīng)完善三大常規(guī)、生化、心臟彩超、胸片、動(dòng)態(tài)血壓及心電圖監(jiān)測(cè)等相關(guān)檢查，待檢查結(jié)果再做下一步治療考慮。四、帶教老師總結(jié)教學(xué)查房?jī)?nèi)容的總結(jié)：患者老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。主要表現(xiàn)：活動(dòng)相關(guān)性胸痛、心悸為主要表現(xiàn)，硝酸酯類藥物治療部分有效，未規(guī)律治療，反復(fù)發(fā)作?！瓣@尾切除術(shù)、慢性胃炎”病史。自訴對(duì)頭孢類、青霉素類抗生素過敏。入院查體：T36.7℃P58次/分HR58次/分R20次/分BP126/66mmHg（左=右），頸軟，未見頸靜脈怒張，氣管居中，雙肺無啰音，心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，無心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齊，心音有力，無心包摩擦音，P2<A2，周圍血管征陰性，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙巴氏征陰性。入院后予以予阿司匹林抗血小板、參芎葡萄糖活血化瘀、低分子肝素抗凝