兒童氣喘與研究課件

兒童氣喘與研究高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)中和醫(yī)院小兒過敏及免疫科洪志興主任兒童氣喘與研究學(xué)經(jīng)歷1993年國防醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系畢業(yè)1995-1999年三軍總醫(yī)院小兒部住院醫(yī)師住院總醫(yī)師1998年小兒科?？漆t(yī)師1999年迄今三軍總醫(yī)院小兒部主治醫(yī)師2000年教育部部定講師2000年兒童過敏暨免疫?？漆t(yī)師、中華民國過敏暨免疫?？漆t(yī)師2002-2003年美國約翰霍普金斯大學(xué)(JohnsHopkinsUniversityHospital)氣喘暨過敏病中心研究員2003年兒童過敏氣喘暨免疫專科醫(yī)師之訓(xùn)練老師2004年教育部部定助理教授2005年兒童過敏氣喘暨免疫學(xué)會理事2005年10月高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)中和醫(yī)院小兒過敏及免疫科主任兒童氣喘與研究氣喘是國人最常見的慢性呼吸道過敏疾病氣喘是臺灣的十大死因之一每年有一千六百人死于氣喘每十個(gè)兒童里就有一個(gè)罹患?xì)獯?且這個(gè)比例逐年增加50%的氣喘患者在幼年時(shí)發(fā)作，但仍有為數(shù)不少的患者是在成年后才開始發(fā)作的。關(guān)于氣喘….兒童氣喘與研究臺灣兒童氣喘病盛行率年度13-15歲兒童氣喘與研究氣喘病的定義氣喘病乃是一種具有遺傳體質(zhì)的臨床癥候群。病人通常會表現(xiàn)出有反覆發(fā)作的咳嗽、胸悶、喘鳴、及呼吸急促。此癥候群具有以下之特徵：

1.氣道的慢性發(fā)炎反應(yīng)。

2.氣道過度敏感。

3.有不同程度的氣道阻塞現(xiàn)象，此氣道阻塞可自行或經(jīng)由藥物的使用而獲得可逆性或部分可逆性的緩解。兒童氣喘與研究氣喘有什么徵狀?持續(xù)或經(jīng)常復(fù)發(fā)的咳嗽呼吸困難,胸口感覺有壓力普通傷風(fēng)感冒會咳嗽好幾天運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)哮喘或呼吸困難晚上因?yàn)橄蚝粑щy而起床兒童氣喘與研究被忽略的氣喘問題….許多患者常誤以為自己只是小感冒…

其實(shí)一般的感冒咳嗽癥狀不太會超過二周 如果患者有超過二周的咳嗽且出現(xiàn)前述的癥狀(如胸悶,夜咳…等)就應(yīng)留意是否有罹患?xì)獯目赡?盡速就醫(yī)。許多過敏性鼻炎患者常一為自己只是鼻炎發(fā)作，而忽略了自己潛在的氣喘癥狀，其實(shí)有30~40%過敏性鼻炎是會同時(shí)發(fā)生氣喘的。兒童氣喘與研究Asthma-aninflammatorydiseaseAsthmaNormal兒童氣喘與研究InflammatoryprocessesDesquamationofepitheliumMucusplugBasementMembranethickeningNeutrophilandeosinophilinfiltrationSmoothmuscleHypertrophyandcontractionOedemaHyperplasiaofMucosglandsBarnesPJ兒童氣喘與研究ExposuretoairborneendotoxinininfancymayprotectagainstasthmabypromotingenhancedTh1responseandtolerancetoallergens.However,laterinlife,itadverselyaffectspatientswithasthma(JAllergyClinImmunol2001;108:157-66.)兒童氣喘與研究Pathophysiology:AllergicSensitizationAdaptedfromNaclerioRM.NEnglJMed.1991;325:860-869.CD4+

TH2cellIgEantibodiesPlasmacellBcellIL-4 IL-13PrimedmastcellMastcellAllergenMacrophage(Antigen-

presentingcell)Processed

allergenHLAclassIIProcessing兒童氣喘與研究TheEarlyPhaseResponse(EPR)OccursWithinMinutesofAllergenExposureSensitizedMastcellNeosynthesisDegranulationAllergenPreformedmediatorsHistamineProteasesNewlygenerated

mediatorsCysteinylleukotrienesProstaglandinsPAFBradykininInterleukinsTNF-GM-CSFSneezingPruritusRhinorrheaCongestionBloodvessels,nerves,glandsSymptomsofEPR兒童氣喘與研究TheLatePhaseResponse(LPR)Occurs3to12HoursPostAllergenExposureMastcellAllergenChemotactic

factors(CysLTs,PAF,

IL-5)Cellularinfiltration/InflammationPGsCongestionRhinorrheaSymptomsofLPRSneezingHistamineIL-4,IL-6EosinophilCysLTs,GM-CSF,

TNF-,IL-1,IL-3,PAF,ECP,MBPProteasesCysLTsBasophilHistamine,CysLTs,

TNF-,IL-4,IL-5,IL-6MonocyteCysLTs,TNF-,PAF,

IL-1LymphocyteIL-4,IL-13,IL-5,

IL-3,GM-CSF兒童氣喘與研究EarlyandLatePhaseKineticResponsestoAllergenExposureinAllergicRhinitisAdaptedfromTogiasA.JAllergyClinImmunol.2000;105:S599-S604.IIIIITimePostchallenge(hours)Symptom

ScoreEarlyphaseResponseLatephaseResponseAllergenExposure兒童氣喘與研究G

IN

Alobalitiativeforsthma兒童氣喘與研究氣喘病的定義氣喘病乃是一種具有遺傳體質(zhì)的臨床癥候群。病人通常會表現(xiàn)出有反覆發(fā)作的咳嗽、胸悶、喘鳴、及呼吸急促。此癥候群具有以下之特徵：

1.氣道的慢性發(fā)炎反應(yīng)。

2.氣道過度敏感。

3.有不同程度的氣道阻塞現(xiàn)象，此氣道阻塞可自行或經(jīng)由藥物的使用而獲得可逆性或部分可逆性的緩解。兒童氣喘與研究氣喘有什么徵狀?持續(xù)或經(jīng)常復(fù)發(fā)的咳嗽呼吸困難,胸口感覺有壓力普通傷風(fēng)感冒會咳嗽好幾天運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)哮喘或呼吸困難晚上因?yàn)橄蚝粑щy而起床兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究eNOisarapid&noninvasivemethodtoevaluationallergicairwayinflammation兒童氣喘與研究LevelsofasthmaseverityTheGlobalInitiativeforasthma(GINA)guidelinesclassifyasthmaintofourlevelsofseverity(1)Intermittentasthma(2)Mildpersistentasthma(3)Moderatepersistentasthma(4)Severepersistentasthma兒童氣喘與研究ClassificationofSeverityCLASSIFYSEVERITYClinicalFeaturesBeforeTreatmentSymptomsNocturnalSymptomsFEV1orPEFSTEP4SeverePersistentSTEP3ModeratePersistentSTEP2MildPersistentSTEP1IntermittentContinuousLimitedphysicalactivityDailyAttacksaffectactivity>1timeaweekbut<1timeaday<1timeaweekAsymptomaticandnormalPEFbetweenattacksFrequent>1timeweek>2timesamonth2timesamonth60%predictedVariability>30%60-80%predictedVariability>30%80%predictedVariability20-30%80%predictedVariability<20%Thepresenceofonefeatureofseverityissufficienttoplacepatientinthatcategory.兒童氣喘與研究氣喘之治療藥物(1)Reliever:氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張氣管β2agonist,anticholinergicagents,short-actingtheophylline(2)Controller:控制發(fā)炎ICS,cromone,LTRA,LABA,sustained-releasetheophylline,oralsteroid減敏療法兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究197519801985199019952000Largeuseofshort-actings2-agonists“Fear＂ofshort-actings2-agonistsSingleinhalertherapy(SymbicortR)ICStreatmentintroduced1972AddingLAsAtoICStherapyKipsetal,AJRCCM2000Pauwelsetal,NEJM1997Greeningetal,Lancet1992EvolvingtreatmentoptionsBronchospasmInflammationRemodelling兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究聽說有一種新的口服氣喘用藥,

和類固醇藥物有何不同?此類新的藥物稱為“白三烯素接受體拮抗劑＂，這類藥物是特別設(shè)計(jì)來阻斷白三烯素的作用，而類固醇則可以抑制其他化學(xué)物質(zhì)的作用，白三烯素接受體拮抗劑由于是口服藥物，亦不含類固醇，所以適合抗拒服用吸入式藥物的孩子，和對類固醇有憂慮的患者使用。兒童氣喘與研究什么是白三烯素?白三烯素是一種由人體制造的化學(xué)物質(zhì),在發(fā)炎反應(yīng)中扮演重要的角色,半胱氨酸白三烯素(CysteinylLeukotrienes,包括LTC4、LTD4和LTE4)會藉由CysLT1接受器與體內(nèi)細(xì)胞結(jié)合,因而導(dǎo)致包括:呼吸道狹窄、支氣管收縮、黏液分泌、以及血管通透增加(水腫)等內(nèi)在的多種效應(yīng)。兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究CysteinylLeukotrienesareImportantDiseaseMediatorsinNasalandRespiratoryTissuesAdaptedfromHayDWPetalTrendsPharmacolSci16:304-309,1995.AdaptedfromHayDWPChest1997;111(Suppl2):35S-45S;LemanskeRFJAMA1997;278(22):1855-1873;HayDWPetalTrendsPharmacolSci1995;16:304-309.AirwayepitheliumIncreasedmucussecretionDecreasedmucustransportCationicproteins(epithelialcelldamage)SensoryCfibersSmoothmuscle

(lungsonly)ContractionandproliferationInflammatorycells(e.g.,mastcells,eosinophils)BloodvesselEdemaCysteinylleukotrienesEosinophilrecruitmentIncreasedrelease

oftachykinins兒童氣喘與研究Singulair(Montelukast)欣流

是什么?是一種新的白三烯素接受體拮抗劑,具有良好的抗發(fā)炎治療效果,它的作用在于阻斷發(fā)炎因子與CysLT1接受器的結(jié)合,而改善與氣喘有關(guān)的癥狀與癥候;可以有效降低氣管敏感度及發(fā)炎反應(yīng)，同時(shí)改善肺功能一天一次口服的方便性,因而成為氣喘及過敏性鼻炎治療近25年來新的及重要的治療方式兒童氣喘與研究欣流的特色同時(shí)兼具抗發(fā)炎及支氣管擴(kuò)張效果長期服用可使肺功能改善可降低支氣管的敏感度非類固醇類氣喘用藥,并用可降低類固醇用量同時(shí)治療氣喘及過敏性鼻炎 避免因鼻炎控制不佳而使氣喘惡化的情形可治療兒童常見的運(yùn)動型氣喘兒童氣喘與研究適用于預(yù)防與長期治療成人及2歲以上小兒的氣喘

(日間及夜間氣喘癥狀)2. 治療對aspirin過敏的氣喘患者3. 防止運(yùn)動引起的支氣管收縮緩解成人及小兒的日間及 夜間季節(jié)性過敏性鼻炎癥狀兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究1.綠燈區(qū)(情況穩(wěn)定):

當(dāng)所吹出之流速值在理想值的100%~80%

表示氣管狀態(tài)良好。2.黃燈區(qū)(表示需要提高警覺)

當(dāng)所吹出之流速值在理想值的80%~60%之間， 表示您的呼吸道有炎性反應(yīng)，這是警訊，如有咳嗽 或呼吸道緊縮，需使用醫(yī)師昕建議的藥物。

3.紅燈區(qū)表示目前情況危急)

當(dāng)所吹出之流速值在理想值的60%以下，表示已要急性發(fā)作，此時(shí)需馬上使用短效型支氣管擴(kuò)張劑，如果癥狀沒有減緩，應(yīng)馬上去醫(yī)院求診。氣喘程度及處理方式：兒童氣喘與研究運(yùn)動誘發(fā)型氣喘(一)

1. 與體育老師溝通

2. 運(yùn)動前做15分鐘暖身或伸展運(yùn)動

3. 選擇適合的運(yùn)動，以間歇性休息的運(yùn)動 為主，如：游泳、排球、羽毛球、體操等上課時(shí)的注意事項(xiàng)不穩(wěn)定氣喘孩童在劇烈運(yùn)動后會引起支氣管痙孿而發(fā)生咳嗽、喘鳴等氣喘癥狀：兒童氣喘與研究上課時(shí)的注意事項(xiàng)運(yùn)動誘發(fā)型氣喘(二)4.選擇適合的場所5.運(yùn)動前十五分鐘使用預(yù)防性的藥物或與醫(yī)師討論服用預(yù)防藥物6.運(yùn)動發(fā)作，立即停止運(yùn)動，給予吸入劑型短效支氣管擴(kuò)張劑2-4下7.學(xué)校護(hù)理人員教導(dǎo)老師及氣喘學(xué)童兒童氣喘與研究DaysrelativetostartoftrialMontelukast+budesonide800μg(n=433)Budesonide1600μg(n=425)AMPEF(L/min)440390400410420430-14-7071421283542485663707784P=0.367betweengroupsduringthelast10weeksofthe

12-weektreatmentperiodRun-inDualPathways

MontelukastwithICSwasatLeastasEffectiveasDoublingtheICSDoseAdaptedfromPriceDBetalThorax2003;58:211-216.兒童氣喘與研究ChemokinesInthelate1960s,activatedTcellswerefoundtosecretlymphokinespotentchemoattractantactivityformonocytes&neutrophils>50chemokinessmallpeptides,withMW:816kD,share20-72%aminoacidsequencesimilaritywithoneanothernotonlychemotaxisbutalsoadhesion,degranulation,angiogenesis,developmentofhematopoietic&immunecells,&thegenesisoflymphoidorgans兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究兒童氣喘與研究NewInsightintoBeta2Agonist兒童氣喘與研究CellmembraneαｓγβACATPc-AMPPKAPKGGSGSβ２Stimulant↓β２ReceptorCa2+activation

K+channelactivationNa+/K+ATPaseactivation Hyper-polarizationPldecomposition Ca2+releaseinhibitioninhibition Na+/Ca2+exchange Ca2+excretionMLCKinhibition K+CHARYBDOTOXINExtracellularSmoothmusclecellαｓγβAMPTeophyllinePDESTOPK+ReleaseSTOPRelaxationofmyofiberCa2+decreaseⅡ-13PI ：phosphatidylinositolAC ：adenylatecyclasePKA ：proteinkinaseAMLCK ：myosinlightchainkinaseGs ：GsproteinCHARYBDOTOXIN：

Calcium-dependentpotassiumchannelMechanismofrelaxationof

bronchialsmoothmuscleacceleration2311兒童氣喘與研究NORMALS(N=10)1500NSp<0.001p<0.001MeanSEM10005000STABLEASTHMATICS(N=8)ACUTEASTHMATICS(N=8)Bmax(sites/cell)CHEST1993；104：508-14Beta-adrenergicreceptordensity兒童氣喘與研究Allergy

2000;49：40-51160012008004000Numberofreceptors(sites/cell)p<0.05EIApositiveEIAnegativeComparisonofnumberandaffinityofβadrenergicreceptorsinEIApositive兒童氣喘與研究Schematicrepresentationoftheeffectsofreceptordensityandfunctionalantagonismondrugefficacy兒童氣喘與研究fullagonistProcaterol(Meptin)Formoterol(Oxis)兒童氣喘與研究TolerabilityofMeptin

(Respiratoryfunctionresultfordurationof2weeks)Beforeadministration1200Mean±S.E.*:p<0.05**:p<0.01***:p<0.001*1400160018002000(ml)After2hr

Befo