呼吸系統(tǒng)教案

新疆醫(yī)科大學(xué)教案首頁課程名稱內(nèi)科學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)班級2002-2主講教師吐漢計(jì)劃時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)專業(yè)層次本碩班專業(yè)技術(shù)職稱副教授編寫時(shí)間2005-12-3章節(jié)名稱支氣管擴(kuò)張使用時(shí)間2006-1-2教學(xué)目的與要求目的：了解病因、熟悉臨床表現(xiàn)、掌握治療。要求：掌握治療；熟悉臨床表現(xiàn)；了解病因。難點(diǎn)與重點(diǎn)重點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張的治療。難點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)。教學(xué)內(nèi)容更新情況無教學(xué)方法傳統(tǒng)與現(xiàn)代教學(xué)方法相結(jié)合，采用交互式、啟發(fā)式教學(xué)。教學(xué)手段運(yùn)用自制電子教案、以教材為主、穿插典型病例，以傳統(tǒng)方式講授。時(shí)間分配支氣管擴(kuò)張概述、病因和發(fā)病機(jī)制20分鐘；病理和生理10分鐘；臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷40分鐘；治療20分鐘；小結(jié)10分鐘?；窘滩暮蛥⒖紩珖叩柔t(yī)學(xué)院校教材7年制《內(nèi)科學(xué)》第一版集體備課經(jīng)本人講課，教學(xué)組通過。以支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)為主，重點(diǎn)講述，條理清楚。教研室審查意見教研室主任簽字：

教案續(xù)頁目的與要求目的：了解病因、熟悉臨床表現(xiàn)、掌握治療。要求：掌握治療；熟悉臨床表現(xiàn)；了解病因。教學(xué)內(nèi)容支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥（brouchiectasis）是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥，導(dǎo)致支氣管壁的損壞而形成的擴(kuò)張和變形，多見于兒童和青年。多數(shù)為獲得性，大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。臨床癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。[病因和發(fā)病機(jī)制]主要病因?yàn)橹夤堋蔚母腥镜闹夤茏枞瑑烧呦嗷ビ绊?，?dǎo)致支氣管擴(kuò)張。另外，支氣管外部纖維的牽拉、先天性外部缺陷及遺傳因素也可引起支氣管擴(kuò)張。支氣管肺感染支氣管阻塞先天性發(fā)育缺損和遺傳因素機(jī)體免疫功能失調(diào)[病理]支氣管彈力組織、肌層以及軟骨等陸續(xù)遭受破壞，由纖維組織代替，官腔逐漸擴(kuò)張。按形態(tài)分為柱狀和囊狀兩種，常合并存在。柱狀擴(kuò)張的管壁破壞較輕。隨著病情發(fā)展，破壞嚴(yán)重，乃出現(xiàn)囊狀擴(kuò)張。支氣管動脈和肺動脈的終末支常有擴(kuò)張與吻合，有的毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，以致病人常有咯血。一般炎癥性支氣管多見于下葉，左下葉多于右下葉，左下葉與舌葉的支氣管擴(kuò)張常同時(shí)存在。支氣管擴(kuò)張?jiān)谏先~間支與后支較少見，多數(shù)為結(jié)核性。[臨床表現(xiàn)]一、癥狀慢性咳嗽、咳大量膿痰反復(fù)咯血反復(fù)肺部感染慢性感染中毒癥狀如反復(fù)繼發(fā)感染，則可引起全身中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲下降、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。二、體征早期支氣管擴(kuò)張可無異常體征。病變嚴(yán)重或繼發(fā)感染，病變部位可聽到固定而持久的局限性濕漯音。若合并有肺炎時(shí)，則可有叩疹濁音和呼吸音減弱等肺炎體征。慢性支氣管擴(kuò)張患者可有發(fā)紺、杵狀指（趾）等體征，全身營養(yǎng)狀況較差。[實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查]血常規(guī)無感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，繼發(fā)感染時(shí)則可增高。痰微生物檢查痰涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陰性及陽性細(xì)菌，培養(yǎng)可檢出致病菌。影像學(xué)檢查具有重要意義。早期輕癥患者，一般后前位X線片常無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有患側(cè)肺紋理增深。疾病后期，X線片顯示不規(guī)則環(huán)狀透光陰影或呈蜂窩狀（所謂卷發(fā)影），甚至有液平面，說明囊性支氣管擴(kuò)張的存在。有時(shí)可見肺段或肺葉不張。胸部CT檢查，柱狀擴(kuò)張管壁增厚，并延伸至肺的周邊；囊狀擴(kuò)張表現(xiàn)于支氣管顯著擴(kuò)張，成串或成簇囊樣病變，可含氣液面。支氣管碘油或碘水造影術(shù)可確診，且可明確支氣管擴(kuò)張的部位、性質(zhì)和范圍，患者有咯血時(shí)，應(yīng)于咯血停止兩周后方可作造影檢查。但若臨床表現(xiàn)非常典型，且估計(jì)為雙側(cè)病變，不宜手術(shù)者，則不一定作支氣管造影，或?qū)υ煊皠┻^敏者可作胸部高分辨肺CT掃描，后者是診斷支氣管擴(kuò)張，尤其是囊狀支氣管擴(kuò)張的一項(xiàng)較敏感的檢查方法，亦可明確病變范圍。纖維支氣管鏡檢查部分患者可發(fā)現(xiàn)出血部位及支氣管阻塞的原因?qū)Σ∫蚣岸ㄎ辉\斷有一定幫助。[診斷和鑒別診斷]一、診斷根據(jù)慢性咳嗽，大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史，肺部聞及固定而持久的局限性濕漯聲，胸部X線檢查等可作出初步臨床診斷。支氣管碘油造影檢查可以確診，必要時(shí)行胸部CT尤其是高分辨肺CT掃描。二、鑒別診斷慢性支氣管炎多發(fā)于40歲以上的患者，咳嗽、咳痰癥狀以冬、春季節(jié)為主，痰為白色泡沫樣粘痰，感染急性發(fā)作時(shí)可呈膿性，痰量較少，且無反復(fù)咯血史。肺膿腫有大量的咳膿痰史，但起病急騶，有寒戰(zhàn)、高熱風(fēng)中毒癥狀，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫陰影或膿腔。慢性肺膿腫常并發(fā)支氣管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張患者亦易發(fā)生肺膿腫。對此類患者，首先應(yīng)行抗感染治療，炎癥控制后，應(yīng)行CT檢查，必要時(shí)行支氣管碘油造影，以明確診斷。肺結(jié)核可有慢性咳嗽、咳痰，但常有午后低熱、盜汗、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀，且痰量少。病變多位于上葉，體征為肺尖或鎖骨下區(qū)輕度濁音和細(xì)濕啰聲。X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，可有鈣化，痰內(nèi)可查見抗酸酐菌。支氣管肺癌干性支氣管擴(kuò)張以咯血為主，有時(shí)易誤診為肺癌。但后者多發(fā)生于40歲以上的男性吸煙患者，行胸部X線檢查、纖維支氣管檢查、痰細(xì)胞檢查等可作出鑒別。先天性支氣管囊腫與支氣管相通時(shí)合并感染時(shí)可有發(fā)熱、咳嗽及反復(fù)咯血，X線檢查可見邊緣整齊光滑、圓形或卵圓形的陰影，多位于上肺野，有時(shí)有液平。支氣管或肺血管造影有助于診斷。[治療]支氣管擴(kuò)張的治療原則為控制感染，促進(jìn)痰液引流及必要的手術(shù)切除。保持呼吸道引流通暢祛痰劑支氣管舒張藥體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染有發(fā)熱、咳膿痰等化膿性感染時(shí)，可根據(jù)病情、痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用抗菌藥物。外科治療手術(shù)適應(yīng)證為：反復(fù)發(fā)作呼吸道急性感染或大量咯血，病變范圍不超過兩個(gè)肺葉，年齡在10~40歲之間，全身情況良好，心肺功能無嚴(yán)重障礙。根據(jù)術(shù)后隨訪，約10%~40%的患者咯血及感染等支氣管擴(kuò)張癥狀再發(fā)，于術(shù)前對一部分?jǐn)U張支氣管的漏診及手術(shù)后殘存支氣管因扭曲、移位導(dǎo)致引流不暢而新產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張有關(guān)，大咯血患者有時(shí)需急癥手術(shù)治療。病變廣泛或伴有嚴(yán)重肺氣腫、呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害者，為手術(shù)禁忌。咯血的處理[預(yù)防]積極防治呼吸道感染如鼻竇炎、扁桃體炎、尤其是幼年時(shí)期的麻疹、百日咳、支氣管肺炎、肺膿腫以及肺結(jié)核等對預(yù)防支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生具有重要意義。教學(xué)提綱支氣管擴(kuò)張概述

病因和發(fā)病機(jī)制

病理和生理

臨床表現(xiàn)

診斷和鑒別診斷

治療難點(diǎn)與重點(diǎn)：重點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張的治療。難點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)。案例素材：患者，女性，50歲，住院號777403，反復(fù)咳嗽、咳痰5年，痰量多，有時(shí)為黃色膿痰，伴反復(fù)咯血。入院查體：右下肺可聞及濕啰音音。胸片右下肺可見卷發(fā)樣紋理，伴浸潤陰影。請問診斷，進(jìn)一步檢查及治療原則？思考題：支氣管擴(kuò)張典型的臨床特點(diǎn)是什么？什么是干性支氣管擴(kuò)張？支氣管擴(kuò)張手術(shù)治療的指征？什么是Kartagener綜合征？支氣管擴(kuò)張主要病因及發(fā)病機(jī)制。課堂小結(jié)：支氣管擴(kuò)張癥的病因、病理生理、病理，常見癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷、鑒別診斷，治療原則。重點(diǎn)講述支氣管擴(kuò)張的治療。

新疆醫(yī)科大學(xué)教案首頁課程名稱內(nèi)科學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)班級2002-2主講教師吐漢計(jì)劃時(shí)數(shù)２學(xué)時(shí)專業(yè)層次本碩科專業(yè)技術(shù)職稱副教授編寫時(shí)間2005-11-30章節(jié)名稱肺結(jié)核使用時(shí)間2005-12-26教學(xué)目的與要求目的：通過教學(xué)了解肺結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展，熟悉肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，掌握肺結(jié)核病的治療原則。要求：掌握肺結(jié)核病的傳染源、傳染途徑。掌握肺結(jié)核病的藥物治療原則；熟悉肺結(jié)核病各臨床類型的特點(diǎn)及胸片表現(xiàn)。了解抗結(jié)核藥物的毒副作用。難點(diǎn)與重點(diǎn)重點(diǎn)：肺結(jié)核病的傳染源、傳染途徑；肺結(jié)核病的藥物治療原則；抗結(jié)核藥物的毒副作用難點(diǎn)：肺結(jié)核病各臨床類型的特點(diǎn)及胸片表現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容更新情況無教學(xué)方法傳統(tǒng)與現(xiàn)代教學(xué)方法相結(jié)合，交互式、啟發(fā)式教學(xué)。教學(xué)手段運(yùn)用自制電子教案、以教材為主、穿插典型病例傳統(tǒng)方式講授。時(shí)間安排病因及發(fā)病機(jī)制及結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展10分鐘；肺結(jié)核的分型及X線表現(xiàn)25分鐘；臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查20分鐘；診斷及鑒別診斷10分鐘；治療30分鐘；小結(jié)5分鐘。基本教材和參考書全國高等醫(yī)學(xué)院校教材七年制《內(nèi)科學(xué)》第一版。集體備課經(jīng)本人講課，教學(xué)組認(rèn)為結(jié)合大量典型胸片，講課效果好，通過。教研室審查意見教研室主任簽字：

教案續(xù)頁目的與要求目的：通過教學(xué)了解肺結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展，熟悉肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，掌握肺結(jié)核病的治療原則。要求：掌握肺結(jié)核病的傳染源、傳染途徑。掌握肺結(jié)核病的藥物治療原則；熟悉肺結(jié)核病各臨床類型的特點(diǎn)及胸片表現(xiàn)。了解抗結(jié)核藥物的毒副作用。教學(xué)內(nèi)容肺結(jié)核[概論]肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病，本病的病理特征為結(jié)核結(jié)節(jié)形成、干酪壞死物質(zhì)形成、空洞形成。臨床上多呈慢性過程，表現(xiàn)為低熱、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。[病因和發(fā)病機(jī)制]一、結(jié)核菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。結(jié)核菌為需氧菌，不易染色，經(jīng)品紅加熱染色后，用強(qiáng)酸酒精不能脫色，故稱為抗酸桿菌。鏡檢呈細(xì)長、略彎的桿菌。結(jié)核菌對外界抵抗力較強(qiáng)，最簡便的滅菌方法是直接焚燒帶有病菌的痰紙。二、感染途徑呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。三、人體的反應(yīng)性（一）免疫與變態(tài)反應(yīng)（二）初感染與再感染科赫（Koch）現(xiàn)象。[病理]一、結(jié)核病的基本病理變化：滲出、增生、變質(zhì)二、結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸三、結(jié)核病灶的播散與惡化[結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展]肺結(jié)核分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。大多數(shù)病變可在病程發(fā)展的某個(gè)階段吸收消散或硬結(jié)鈣化，少數(shù)患者因抵抗力過低或治療不當(dāng)，病變進(jìn)展惡化。臨床上肺結(jié)核分為以下五大類型：一、原發(fā)型肺結(jié)核二、血行播散型肺結(jié)核三、浸潤型肺結(jié)核四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核五、結(jié)核性胸膜炎[臨床表現(xiàn)]一、癥狀（一）全身癥狀（二）呼吸系統(tǒng)癥狀二、體征[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]一、結(jié)核菌檢查二、影像學(xué)檢查三、結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗(yàn)四、其它檢查[診斷]痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，若痰菌陰性可根據(jù)胸片、結(jié)核病接觸史、病史進(jìn)行臨床診斷。一、診斷書寫格式如下：上中下臨床類型————————涂（集或培）（+）/（—）分期上中下二、分期：㈠進(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。㈡好轉(zhuǎn)期病變較前吸收；空洞閉合或縮?。惶稻庌D(zhuǎn)。㈢穩(wěn)定期病變無活動性改變；若空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次），達(dá)6個(gè)月以上。如空洞存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進(jìn)展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強(qiáng)的傳染性，必須隔離治療。活動性肺結(jié)核是指滲出性、浸潤性病變或變質(zhì)性病變，如干酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散、粟粒型肺結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動性肺結(jié)核。穩(wěn)定期患者屬非活動性肺結(jié)核，列為初步臨床治愈；若經(jīng)觀察兩年，病變?nèi)苑€(wěn)定，痰菌持續(xù)陰性，可視為臨床治愈；有效的化學(xué)治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或空洞的組織缺損仍然存在，但其中結(jié)核菌已近全部消滅，稱“空洞開放愈合”，此種空洞稱為“凈化空洞”。此時(shí)需觀察3年以上方可視為臨床治愈。上0中診斷舉例：浸潤型肺結(jié)核————涂（+）進(jìn)展期中[鑒別診斷]一、肺癌二、肺炎三、肺膿腫四、其它發(fā)熱性疾病[并發(fā)癥]肺結(jié)核沿管道播散的并發(fā)癥有：喉結(jié)核及腸結(jié)核。肺結(jié)核干酪病變靠近胸膜部位，破潰時(shí)可引起結(jié)核性膿氣胸。滲出性胸膜炎的胸水，如未及時(shí)治療，亦可逐漸干酪化成為結(jié)核性膿胸。慢性纖維空洞型肺結(jié)核或一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫、肺大泡，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。肺結(jié)核可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張合并咯血。艾滋病容易繼發(fā)結(jié)核菌或非結(jié)核分枝桿菌感染，通常診斷困難，療效差，病死率高。[治療]抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對控制結(jié)核病起決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)結(jié)核菌消滅，最終達(dá)到痊愈。抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）㈠化療原則——早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。㈡化療方法標(biāo)準(zhǔn)化療：過去常采用12~18個(gè)月療法，稱標(biāo)準(zhǔn)化療，但因療程長，患者不能完成，療效受到限制，現(xiàn)多采用短程化療。短程化療：6~9個(gè)月療法與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物異煙肼及利福平，具有較強(qiáng)殺菌及滅菌效果。㈢抗結(jié)核藥物：異煙肼（H）——?dú)⒕?qiáng)，可口服、亦有針劑，其作用主要是抑制結(jié)核菌（DNA）的合成，并阻礙結(jié)核菌細(xì)胞壁的合成。100mg/片，成人每日300mg頓服。常見毒副作用為末梢神經(jīng)炎，可用維生素B6治療。利福平（R）——其殺菌機(jī)制在于抑制結(jié)核菌的mRNA合成。利福平對細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用。150mg/粒，成人每日450mg頓服。其副作用主要為肝功損害。鏈霉素（S）——為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，主要阻礙結(jié)核菌蛋白合成。1g/支，成人每日一次肌注750mg，有腎毒性作用及聽神經(jīng)損害，可致耳聾。吡嗪酰胺（Z）——能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，250mg/片，用法：500mg口服每日三次，副作用主要為尿酸增高、關(guān)節(jié)痛及胃腸道不適。乙胺丁醇（E）——對結(jié)核菌有抑菌作用。250mg/片，用法：750mg一次頓服。副作用為：球后視神經(jīng)炎。對氨基水楊酸鈉（P）——為抑菌藥與其它抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩其它藥物耐藥性的產(chǎn)生。4g/支，用法：8~12g靜點(diǎn)（避光），每日一次。不良反應(yīng)為：胃腸道不適。左氧氟沙星針或片劑（O）——為奎諾酮類抗生素，具有殺結(jié)核菌作用。副作用為腎毒性。㈣化療方案1初治涂陽病例，2S（E）HRZ/4HR。其中前兩個(gè)月為強(qiáng)化期，后四個(gè)月為鞏固期。初治涂陰病例，除粟粒型肺結(jié)核或有明顯空洞者可采用初治涂陽方案外可用以下化療方案，2SHRZ/2H2R2（其中右下角數(shù)字為每周用藥次數(shù)）。2復(fù)治方案，復(fù)治病例因選用敏感藥物，藥敏試驗(yàn)有助于選擇用藥。臨床上多選擇過去未用過的或少用的藥。復(fù)治可用以下方案，2S（E）HRZ/4HR。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，如痰菌仍未陰轉(zhuǎn)，鞏固期可延長兩個(gè)月。3奎諾酮類抗生素尤其是左氧氟沙星可用于復(fù)治肺結(jié)核病人。㈤療效判斷臨床癥狀、X線檢查、痰菌檢查均可判斷抗結(jié)核治療效果。痰菌檢查是判斷病情程度及考核療效的重要指標(biāo)。療程結(jié)束時(shí)痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療程中轉(zhuǎn)陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進(jìn)一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結(jié)核。大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。二、對癥治療㈠結(jié)核病的毒性癥狀㈡咯血肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血，年老體弱、肺功不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射引起窒息。中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床，配血備用，取側(cè)臥位。腦垂體后葉素10U加于20~30ml生理鹽水或葡萄糖液靜脈滴注，或加于500ml液體中靜點(diǎn)。該藥尚可收縮子宮或平滑肌，故忌用于高血壓、冠心病及孕婦。注射過快時(shí)可引起惡心、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕?，應(yīng)嚴(yán)加防范，積極搶救。窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、紫紺、面色蒼白、大汗淋漓、煩燥不安。搶救措施中應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，采取頭低腳高，45度俯臥位，輕拍背。必要時(shí)用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。手術(shù)治療對于大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)、復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張，有反復(fù)咯血者可作肺葉或全肺切除。手術(shù)禁忌癥包括：活動性肺結(jié)核、心、肺功能不全及肝、腎功能不全者。教學(xué)提綱病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展肺結(jié)核的分型及X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷抗結(jié)核化學(xué)藥物治療難點(diǎn)與重點(diǎn)：重點(diǎn)：肺結(jié)核病的傳染源、傳染途徑；肺結(jié)核病的藥物治療原則；抗結(jié)核藥物的毒副作用難點(diǎn)：肺結(jié)核病各臨床類型的特點(diǎn)及胸片表現(xiàn)案例素材：患者，女性，18歲，住院號769409，咳嗽咳痰一月，伴低熱、盜汗、乏力、納差。痰為白色粘痰，量不多，易咳出。查體體溫37.8℃，余未見明顯異常。胸片右肺肺尖可見片狀浸潤陰影。請問對可能的診斷，進(jìn)一步檢查。思考題：結(jié)核病的分類與診斷要點(diǎn)？結(jié)核的治療原則？什么是結(jié)核病初治？結(jié)核病復(fù)治？常用的抗癆藥物及其主要副作用？課堂小結(jié)：肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展，臨床分型、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則，抗結(jié)核藥物的作用機(jī)制及毒副作用，咯血的處理。其中重點(diǎn)是肺結(jié)核臨床癥狀、分型及診斷和鑒別診斷要點(diǎn)及治療原則。結(jié)核病各型相應(yīng)的X線表現(xiàn)是難點(diǎn)。

新疆醫(yī)科大學(xué)教案首頁課程名稱內(nèi)科學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)班級2002-2主講教師吐漢計(jì)劃時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)專業(yè)層次本碩班專業(yè)技術(shù)職稱副教授編寫時(shí)間2005-12-10章節(jié)名稱肺癌使用時(shí)間2005-12-28教學(xué)目的與要求目的：通過教學(xué)掌握各型肺癌臨床特點(diǎn)；熟悉肺癌的治療；了解肺癌的病因。要求：掌握肺癌的各型特點(diǎn)熟悉肺癌的X線表現(xiàn)；熟悉肺癌的治療了解肺癌的病因難點(diǎn)與重點(diǎn)重點(diǎn)：各型肺癌臨床特點(diǎn)難點(diǎn)：肺癌的X線表現(xiàn)及肺癌的治療教學(xué)內(nèi)容更新情況無教學(xué)方法傳統(tǒng)與現(xiàn)代教學(xué)方法相結(jié)合，互動式、交互式教學(xué)。教學(xué)手段運(yùn)用多媒體技術(shù)、以教材為主、穿插典型病例講授。時(shí)間安排肺癌的病因10分鐘；病理及臨床分類10分鐘；臨床表現(xiàn)30分鐘；診斷、鑒別診斷及主要檢查手段20分鐘；治療原則20分鐘；小結(jié)10分鐘。基本教材和參考書全國高等醫(yī)學(xué)院校教材七年制《內(nèi)科學(xué)》第一版集體備課經(jīng)本人講課，教學(xué)組通過，講述肺癌重點(diǎn)為臨床特點(diǎn)，要求重點(diǎn)清晰、條理分明。教研室審查意見教研室主任簽字：

教案續(xù)頁目的與要求目的：通過教學(xué)掌握各型肺癌臨床特點(diǎn)；熟悉肺癌的治療；了解肺癌的病因。要求：掌握肺癌的各型特點(diǎn)熟悉肺癌的X線表現(xiàn)；熟悉肺癌的治療了解肺癌的病因教學(xué)內(nèi)容原發(fā)性肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(Primarybronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，早期常有刺激性干咳，痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞生物特性有關(guān)。肺癌為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一。[病因和發(fā)病機(jī)制][病理和分類]一、按解剖學(xué)部位分類：中央型肺癌、周圍型肺癌二、按組織學(xué)分類：鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺癌、其他[臨床表現(xiàn)]一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀（一）咳嗽（二）咳血（三）喘鳴（四）胸悶、氣急（五）發(fā)熱二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲間嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、Horoner綜合征三、由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（一）肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。（二）轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊柱骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。（三）轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸和腹水等。（四）肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。四、癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病（hypertrophicpulmonaryosteoarthropathy）2、分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物可引起Cushing綜合征。4、分泌抗利尿激素引起抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（syndromeofinappropriateantiduretichormonesecretion）5、神經(jīng)肌肉綜合征它可發(fā)生于各型肺癌，但多見于小細(xì)胞未分化癌。6、高鈣血癥肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。7、在燕麥細(xì)胞癌和腺癌中還可見到因5-羥色胺分泌過多造成的類癌綜合征。[影像學(xué)及其他檢查]一、胸部X線檢查二、電子計(jì)算X線機(jī)體層顯像（CT）三、磁共振顯像（magneticresonanceimaging,MRI）四、放射性核素掃描檢查進(jìn)行腫瘤的定位、定性診斷，方法簡便、無創(chuàng)。五、痰脫落細(xì)胞檢查非小細(xì)胞癌的陽性率較小細(xì)胞肺癌的陽性率高，一般在70%-80%左右。六、纖維支氣管鏡檢查七、開胸肺活檢[診斷]肺癌的治療效果取決于肺癌的早期明確診斷。對高發(fā)癌區(qū)有高危因素的人群宜定期或有可疑征象時(shí)進(jìn)行防癌或排除癌腫的有關(guān)檢查。特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數(shù)>400年支）有下列情況者應(yīng)作為可疑肺癌對象進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗感染治療效果不顯著者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性賀形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者；尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，若有懷疑時(shí)，需進(jìn)行必要的輔助檢查。影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。[鑒別診斷]一、肺結(jié)核（一）肺結(jié)核球（二）肺門淋巴結(jié)結(jié)核（三）急性粟粒型肺結(jié)核二、肺炎三、肺膿腫四、結(jié)核性滲出性胸膜炎[臨床分期]肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)隱性肺癌TXN0M00期Tis原位癌Ⅰ期T1N0M0T2NOMOⅡ期T1N1M0T2N1M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0；T4任何N，M0Ⅳ任何T任何NM1[治療]非小細(xì)胞肺癌治療原則：Ⅰ-Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療，Ⅲb期放療為主的綜合治療，Ⅳ期化療為主。小細(xì)胞肺癌的治療原則：以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。[預(yù)后]肺癌的預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)，及早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊愈。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌較差。教學(xué)提綱肺癌概述：定義、發(fā)病率及死亡率病因病理及臨床分類臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷及主要檢查手段治療原則預(yù)防難點(diǎn)與重點(diǎn)：重點(diǎn)：各型肺癌臨床特點(diǎn)難點(diǎn)：肺癌的X線表現(xiàn)及肺癌的治療案例素材：患者，男性，64歲，住院號769504，痰中帶血伴氣短一周入院。既往有30年吸煙史。查體：右肺上部呼吸音低，可聞及吸氣相干鳴音。胸片見右肺門影增大伴右上肺不張。該患者診斷、下一步檢查及治療方案的選擇。思考題：肺癌的分類？什么是上腔靜脈綜合癥？什么是horner綜合癥？簡述肺癌治療原則？簡述肺癌X線上的直接征象和間接征象？課堂小結(jié)：肺癌的病因，常見癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷、鑒別診斷，治療原則。重點(diǎn)掌握各型肺癌臨床特點(diǎn)。

新疆醫(yī)科大學(xué)教案首頁課程名稱內(nèi)科學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)班級2002-2主講教師吐漢計(jì)劃時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)專業(yè)層次本碩班專業(yè)技術(shù)職稱副教授編寫時(shí)間2005-12-25章節(jié)名稱胸腔積液使用時(shí)間2006-1-4教學(xué)目的與要求目的：通過教學(xué)掌握胸腔積液的診斷及鑒別診斷。要求：掌握胸腔積液的主要病因，診斷及鑒別診斷。熟悉胸腔積液的主要病因；了解胸腔積液的發(fā)生機(jī)制。難點(diǎn)與重點(diǎn)重點(diǎn)：胸腔積液的主要病因，診斷及鑒別診斷。難點(diǎn)：胸腔積液的鑒別診斷。教學(xué)內(nèi)容更新情況無教學(xué)方法傳統(tǒng)與現(xiàn)代教學(xué)方法相結(jié)合，互動式、交互式教學(xué)。教學(xué)手段運(yùn)用多媒體技術(shù)、以教材為主、穿插典型病例講授。時(shí)間安排胸腔積液的胸水循環(huán)機(jī)制10分鐘；病因和發(fā)病機(jī)制10分鐘；臨床表現(xiàn)20分鐘；實(shí)驗(yàn)室檢查10分鐘；診斷與鑒別診斷20分鐘；治療20分鐘；小結(jié)10分鐘基本教材和參考書全國高等醫(yī)學(xué)院校教材七年制《內(nèi)科學(xué)》第一版。集體備課經(jīng)本人講課，教學(xué)組通過，希望重點(diǎn)突出，條理清楚。教研室審查意見教研室主任簽字：

教案續(xù)頁目的與要求目的：通過教學(xué)掌握胸腔積液的診斷及鑒別診斷。要求：掌握胸腔積液的主要病因，診斷及鑒別診斷。熟悉胸腔積液的主要病因；了解胸腔積液的發(fā)生機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容胸腔積液胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動時(shí)起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions,簡稱胸水）?！拘厮h(huán)機(jī)制】【病因和發(fā)病機(jī)制】胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高二、胸膜通透性增加三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低四、壁層胸膜淋巴引流障礙五、損傷【臨床表現(xiàn)】一、癥狀呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭所致胸腔積液多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。癥狀也和積液量有關(guān)，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯。二、體征與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征?！緦?shí)驗(yàn)室和特殊檢查】一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。外觀、細(xì)胞、pH、病原體、蛋白質(zhì)、類脂、葡萄糖、酶、免疫學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物二、X線檢查三、超聲檢查四、胸膜活檢五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡【診斷與鑒別診斷】胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個(gè)步驟。一、確定有無胸腔積液二、區(qū)別漏出液和滲出液三、尋找胸腔積液的病因【治療】胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。一、結(jié)核性胸膜炎（一）一般治療