精神障礙治療過程的護(hù)理

精神障礙治療過程的護(hù)理精神障礙的現(xiàn)代治療始于20世紀(jì)50年代，由于精神藥物的出現(xiàn)，使精神障礙的治療有了革命性的改變。目前精神障礙的治療方法很多，總體分為藥物治療、物理治療、心理治療、和其它治療4類。臨床上以藥物治療為主，結(jié)合改良后的電抽搐治療、各種心理治療和康復(fù)治療，使病人從生理、心理、社會不同的角度得到康復(fù)。精神障礙治療過程的護(hù)理十分重要，它不僅體現(xiàn)在護(hù)士正確及時地執(zhí)行治療方案，而且通過護(hù)士對病人治療效果和副反應(yīng)的觀察，為病人提供切實有效的幫助，從而確保治療的順利進(jìn)行，使病人早日康復(fù)。第一節(jié)常見的精神藥物精神藥物根據(jù)其主要治療作用可分為抗精神病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥物）和抗焦慮藥物。一、抗精神障礙藥物能夠治療精神病性癥狀的藥物稱為抗精神病藥物(antipsychoticdrugs)。最早被發(fā)現(xiàn)的便是開創(chuàng)精神障礙藥物治療新紀(jì)元的氯丙嗪，它因具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)靜作用，故抗精神病藥物又被稱為強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，其它常用的還有奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、利培酮、奧氮平等，它們都有廣泛的阻斷中樞多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、組胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)與影響受體的作用。一般來說，傳統(tǒng)的抗精神病藥物如氯丙嗪、氟哌啶醇以影響多巴胺受體功能為主；新型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平等則對5-羥色胺的影響大于對多巴胺的影響，故既有較強(qiáng)的抗精神病作用，又很少有運動系統(tǒng)的副反應(yīng)。分類常用的抗精神病藥物分類及常用劑量。類別藥名劑型與規(guī)格(mg)常用劑量(mg/d)吩噻嗪類氯丙嗪(chlorpromazine)片：25，50針：50/2ml200~600奮乃靜(perphenazine)片：210~60三氟拉嗪(trifluperazine)片：520~60氟奮乃靜(fluphenazine)片：510~40氟奮乃靜癸酸酯(fluphenazinedecanoate)針：25/ml25~50/2~4w甲硫達(dá)嗪(thioridazine)片：25，50，100300~800硫雜蒽類泰爾登(chlorprothixine)片：25100~400氯噻噸(clopenthixol)片：10，2520~80三氟噻噸(flupenthixol)片：0.5，1.510~30丁酰苯類氟哌啶醇(haloperidol)片：2針：5/ml10~40氟哌啶醇癸酸酯(haloperidoldecanoate)針：5050~100/2~4w五氟利多(penfluridol)片：2020~60/w苯酰胺類舒必利(sulpiride)片：100針：100/2ml400~1200舒托必利(sultopride)片：100400~1000新型抗精神病藥物氯氮平(clozapine)片：25100~400利培酮(risperidone)片：1，2針：12.5/ml，25/ml1~625/2w奧氮平(olanzapine)片：5，105~20喹硫平(quetiapine)片：25，100150~800阿立哌唑（Aripiprazole）片：55~20表常用抗精神病藥物分類及常用劑量適應(yīng)證主要用于治療精神分裂癥及其它疾病伴發(fā)的精神病性癥狀。禁忌證嚴(yán)重心血管病，嚴(yán)重肝、腎疾病，各種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或昏迷、急性感染、高熱、血液病、造血功能不良和藥物過敏等。藥物選擇與使用藥物選擇一般認(rèn)為對腦器質(zhì)性和癥狀性精神障礙應(yīng)選用鎮(zhèn)靜作用弱和對心血管系統(tǒng)影響較小的藥物，如奮乃靜或氟哌啶醇；對嚴(yán)重興奮躁動者選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的氯丙嗪或氟哌啶醇。因氯氮平能引起粒細(xì)胞減少，一般不作首選；對木僵或緊張癥狀群選用舒必利；病人過去對某藥物有效，仍可繼續(xù)選用。藥物使用從小劑量開始，7~10天達(dá)到治療量，治療劑量的療程至少4~12周，癥狀控制后維持治療至少2年，維持劑量因人而異，一般為治療量的1/4~1/2，盡量單一用藥。常見副反應(yīng)及處理錐體外系副反應(yīng)是最常見的副反應(yīng)之一，由于抗精神障礙藥物對黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體的阻斷作用，使多巴胺和乙酰膽堿失去平衡。主要表現(xiàn)有4種：急性肌張力障礙(acutedystonia)：指局部肌肉的急性張力增高。以頸肌，或眼肌，或下頜肌受累多見，偶見于軀干肌肉。病人可突然表現(xiàn)頭后仰，低不下來，呈角弓反張狀。眼球上翻，轉(zhuǎn)不下來，稱為“動眼危象”。下頜肌緊張使嘴巴張開不能合攏。類帕金森氏綜合征(pseudoparkinsonism):具有運動緩慢或運動不能、靜止性震顫及肌張力增高三大特征。靜坐不能(akathisa)：病人表現(xiàn)為自覺心神不定，坐立不安又難以描述清楚。遲發(fā)性錐體外系綜合征：包括遲發(fā)性運動障礙(tardivediskinesia)和遲發(fā)性肌張力障礙(tardivedystonia)：表現(xiàn)為口、頰、舌的不規(guī)則運動，手指、手背、腿和軀干的舞蹈樣動作，病人自己無法控制。錐體外系副反應(yīng)的處理方法：前3種類型包括口服苯海索或肌肉注射東莨菪堿。地西泮或普萘洛爾對靜坐不能有效。遲發(fā)性錐體外系綜合征使用抗膽堿能藥物無助于癥狀的改善，有的反而加劇，早期發(fā)現(xiàn)即停用或減量藥物使用，或使用錐體外系副反應(yīng)輕的抗精神障礙藥物。心血管系統(tǒng)的副反應(yīng)直立性低血壓：大多發(fā)生在治療初期，尤其是注射給藥時易發(fā)生，故注射給藥后病人至少臥床休息半小時。一旦發(fā)生直立性低血壓，輕者只需平臥，重者可選用α腎上腺素受體激動劑，如間羥胺（阿拉明）對抗，禁用腎上腺素，因腎上腺素兼有β受體激動作用，使外周血管擴(kuò)張，加劇低血壓。心律失常和猝死：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并密切觀察病情，給予相應(yīng)緊急處理。抗膽堿能副反應(yīng)有中樞和外周兩方面的癥狀。前者有興奮、焦慮不安，甚至出現(xiàn)不同程度的意識障礙。后者有口干、心悸、瞳孔擴(kuò)大、尿潴留、便秘等自主神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抗膽堿危象。處理方法為減量或停藥，必要時用毒扁豆堿0.5~1mg肌內(nèi)注射或靜脈注射。粒細(xì)胞減少以氯氮平治療多見，故要常規(guī)監(jiān)控血常規(guī),一旦出現(xiàn)要及時給病人升白細(xì)胞藥物，預(yù)防感染。肝功能障礙以氯丙嗪治療初期較為多見，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并積極保肝治療。惡性綜合癥有持續(xù)高熱、表情淡漠、震顫、肌強(qiáng)直、心悸、出汗等，多伴有意識障礙，可迅速并發(fā)感染、心力衰竭、休克而死亡。處理要點為立即停用抗精神障礙藥物、降溫、預(yù)防感染、各種對癥和支持治療。其它便秘、流涎、皮疹、視物模糊、內(nèi)分泌及代謝改變也不少見，必要時可對癥處理。二、心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑(moodstabilizer)以前被稱為抗躁狂藥物(antimanicdrugs),后來逐漸認(rèn)識到它不是簡單的抗躁狂藥，還有調(diào)節(jié)情感的作用，可防止雙相情感障礙的復(fù)發(fā)，常用的是碳酸鋰(lithiumcarbonate)?？拱d癇藥如卡馬西平、丙戊酸鈉等對躁狂癥也有一定療效。碳酸鋰作用于躁狂癥的機(jī)制尚不十分明了，一般認(rèn)為躁狂癥是腦兒茶酚胺過度活化所引起，鋰可以降低神經(jīng)突觸受體對兒茶酚胺的敏感性，使其活化程度降低而發(fā)揮作用。適應(yīng)證主要用于躁狂癥的治療。對躁狂和抑郁發(fā)作也有預(yù)防作用。用于分裂情感性精神病及精神分裂癥的興奮沖動和攻擊性行為。對周期性精神病、經(jīng)前期綜合征、精神發(fā)育不全的行為障礙、偏頭痛等也有一定的治療作用。禁忌證急慢性腎炎、腎功能不全、嚴(yán)重心血管病、電解質(zhì)紊亂、急性感染。常用劑量碳酸鋰治療劑量范圍為750~2000mg/d，維持量為500~1000mg/d。有效治療血濃度0.8~1.2mmol/L，有效維持血濃度0.5~0.8mmol/L。常見副反應(yīng)與處理鋰在體內(nèi)無代謝變化，95%由尿排出。鋰在近曲小管與鈉有競爭性重吸收作用，故排出速度與鈉鹽攝入量有關(guān)。攝入鈉鹽多，鋰鹽排出增加；攝入鈉鹽少，血鋰濃度上升，故服鋰鹽的病人應(yīng)及時補(bǔ)鈉以防鋰蓄積中毒。同時，需監(jiān)測血鋰濃度，根據(jù)血鋰濃度調(diào)整劑量。早期副反應(yīng)無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、口干等。應(yīng)減藥，多飲鹽開水。后期副反應(yīng)病人持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大及功能減退、粗大震顫、類似低鉀血癥的心電圖改變。應(yīng)停藥，以后從小劑量開始。中毒表現(xiàn)及處理中毒癥狀包括：發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、肢體運動協(xié)調(diào)障礙、言語不清和意識模糊，重者昏迷、死亡。一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)需立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，或進(jìn)行人工血液透析。三、抗抑郁藥物抗抑郁藥物(antidepressantdrugs)是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會提高正常人的情緒。部分抗抑郁藥對強(qiáng)迫、驚恐和焦慮情緒有治療效果。分類根據(jù)其作用機(jī)制可分為抑制單胺回收的三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAS）抑制單胺降解的單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS），三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑是比較老的抗抑郁藥物，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制出來的，同時作用于去甲腎上腺素（NE）及5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑和NE及選擇性5-HT再攝取抑制劑，均統(tǒng)稱為新一代的抗抑郁藥物。類別藥名劑型與規(guī)格（mg）常用劑量（mg/d）三環(huán)類（TCAs）丙咪嗪(imipramine)片：2550~200阿米替林(amitriptyline)片：2550~250氯丙咪嗪(clomipramine)片：25針：25/2ml50~250多塞平(doxepin)片：2550~250四環(huán)類麥普替林（maprotiline）片：2550~200米安舍林(mianserin)片6030~150單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）苯乙肼(phenelzine)片：1545~75嗎氯貝胺(moclobemide)片：150100~600選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）氯西汀(fluoxetine)片：2020~80帕羅西汀(paroxetine)片：2010~50舍曲林(sertraline)片：50，10050~150西酞普蘭(citalopram)片：20，4010~40氟伏沙明(fluvoxamine)片：50，10050~300其它曲唑酮(trazodone)片：50150~600NE及5-HT再攝取抑制劑（SNRI）萬拉法新(venlafaxine)片：25，50，7575~375NE及選擇性5-HT再攝取抑制劑（NESSA）米他扎平(mirtazapine)片：15，3015~50表常用抗抑郁藥物分類及常用劑量適應(yīng)癥各種抑郁癥，也可用于恐懼癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥的治療。禁忌癥癲癇、嚴(yán)重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大、藥物過敏、孕婦病人禁止使用。副反應(yīng)及處理三環(huán)類藥物的副反應(yīng)主要由多系統(tǒng)的受體受到阻滯而引起，常見的有：心血管系統(tǒng)：竇性心動過速、體位性低血壓、眩暈，最危險的是奎尼丁樣作用所致的心臟傳導(dǎo)阻滯。注意必要的體檢和心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)，應(yīng)馬上停藥，并積極對癥處理。膽堿能反應(yīng)：常見有口干、便秘、視力模糊、排尿困難、眼壓增高、腸麻痹，可作對癥處理。有些TCA藥物對老年人產(chǎn)生中樞影響，可致意識模糊或譫妄。鎮(zhèn)靜、體重增加：由于H1受體阻滯，常會發(fā)生食欲增加、新陳代謝減慢、過度鎮(zhèn)靜、嗜睡等。對于明顯焦慮、嚴(yán)重睡眠障礙及食欲減退的病人而言有治療作用，但對其它情況則為副反應(yīng)。如果病人不能耐受，可考慮減量或換藥。藥物過量：抑郁癥發(fā)作時常常有自殺念頭，因此過量服用此類藥物導(dǎo)致中毒并不少見。毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)為昏迷、痙攣、心律失常“三聯(lián)癥”，還可伴有高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大等。因TCA藥物在胃內(nèi)排泄慢，即使服藥已過數(shù)小時，仍應(yīng)該進(jìn)行洗胃，同時補(bǔ)液、利尿、積極處理心律失常。單胺氧化酶抑制劑的副反應(yīng)比其它抗抑郁藥物嚴(yán)重，但新一代的單胺氧化酶抑制劑則副反應(yīng)較少見。高血壓危象：一般在病人攝入食物后20分鐘到1小時內(nèi)出現(xiàn)，病人血壓急劇升高、頭痛、高熱、心悸、嘔吐、煩躁不安。少數(shù)嚴(yán)重者可進(jìn)一步出現(xiàn)意識障礙、腦出血和死亡。經(jīng)典的處理是靜脈注射α腎上腺素阻滯劑酚妥拉明5mg。用鈣通道阻滯劑硝苯吡啶可在5分鐘內(nèi)快速見效，作用持續(xù)3~5小時。肝損害：有3~5%的病人服用后有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的升高。一般不必隨訪，只在病人出現(xiàn)不適、黃疸和過度疲乏等臨床癥狀時檢查肝功能。其它：頭昏、頭痛、口干、失眠、便秘、視力模糊、惡心、四肢水腫、遺忘、猝倒、排尿不暢、虛弱和肌痙攣。SSRIS的副反應(yīng)因此類藥物的受體選擇性強(qiáng)，副反應(yīng)少于三環(huán)類抗抑郁劑。主要有失眠、惡心、腹瀉、性功能障礙、甚至焦慮等，與劑量呈正相關(guān)。四、抗焦慮藥物抗焦慮藥物(anxiolyticdrugs)是一類主要用于減輕焦慮、緊張、恐懼，穩(wěn)定情緒，兼有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物。此類藥物一般不引起自主神經(jīng)癥狀和錐體外系反應(yīng)。20世紀(jì)60年代以后，抗焦慮藥主要以苯二氮卓類（benzodiazepines，BDZ）為主，其次有非苯二氮卓類。分類藥名規(guī)格（mg）常用劑量（mg/d）苯二氮卓類長效地西泮(安定，diazepam)片：2.5；針：105~10氟西泮(氟安定，flurazepam)1515~30氯硝西泮(氯硝安定，clonezepam)21~6硝西泮(硝基安定，nitrazepam)55~20中效勞拉西泮(氯羥安定，lorazepam)0.50.5~6艾司唑侖(舒樂安定，estazolam)11~6阿普唑侖(佳靜安定，alpraxolam)0.40.4~20短效三唑侖(海爾神，triazolam)0.250.25~0.5咪達(dá)唑侖(速眠安，midazolam)1515~30非苯二氮卓類丁螺環(huán)酮(buspirone)530~90黛力新（deanxit，黛安神）2片唑吡坦(zolpidem,思諾思，樂坦)1010~20佐匹克隆(zopiclone，憶夢返)7.5；157.5~15表常用抗焦慮藥物苯二氮卓類藥物主要作用是促進(jìn)γ-氨基丁酸（GABA）的傳導(dǎo)，GABA是一種抑制神經(jīng)傳導(dǎo)的物質(zhì)，焦慮狀態(tài)下，迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)會釋放出去甲腎上腺素及5-羥色胺，GABA可以阻斷這些傳導(dǎo)物質(zhì)的接受器，而呈現(xiàn)抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、松弛骨骼肌肉的作用。適應(yīng)證各種焦慮狀態(tài)、睡眠障礙、癲癰、酒精戒斷癥狀、手術(shù)前給藥或短暫麻醉。無特別的禁忌證。副反應(yīng)及處理：過度鎮(zhèn)靜：服用苯二氮卓類藥物后有不同程度的鎮(zhèn)靜作用，在服藥后2小時內(nèi)最顯著。通常劑量不影響一般活動，不需處理，或?qū)⑺幜恐饕旁谕砩纤胺?。但對從事需快速反?yīng)的職業(yè)病人（如汽車司機(jī)），服藥期間不宜開車。耐藥和成癮：長期服用苯二氮卓類藥物可產(chǎn)生一定的耐藥性，需增加劑量。久服可發(fā)生耐藥性和成癮，突然停藥時出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀（失眠、焦慮、激動、震顫等）。預(yù)防方法是短期、間斷或交替用藥。其它：最常見為頭昏、乏力、智力活動受影響、記憶力變差、運動的協(xié)調(diào)性降低，伴有抑郁和攻擊行為。非苯二氮卓類藥物常用藥物及適應(yīng)癥丁螺環(huán)酮(buspirone)：為5-羥色胺受體激動劑，主要適用于廣泛性焦慮癥。黛力新（deanxit又名黛安神）：是氟噻噸和四甲蒽丙胺的復(fù)合物，具有較強(qiáng)的抗焦慮作用。用于各種焦慮障礙、神經(jīng)衰弱的治療。唑吡坦（zolpidem，又名思諾思、樂坦、諾賓）：選擇性作用于β1受體亞型，用于失眠癥的短期治療。佐匹克?。▃opiclone，又名憶夢返）：與苯二氮卓類受體結(jié)合，具有苯二氮卓類相似的抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛的作用。主要用于失眠癥的治療。副反應(yīng)主要有頭昏、頭痛、惡心、腹瀉、口干、無力、激動、失眠。禁忌癥嚴(yán)重肝、腎功能不全、青光眼、重癥肌無力、孕婦及過敏體質(zhì)者慎用。第二節(jié)精神藥物常見及嚴(yán)重副反應(yīng)及其護(hù)理一、吞咽困難病人的護(hù)理評估病人吞咽困難的程度和性質(zhì)。向病人解釋吞咽困難是藥物副反應(yīng)即咽喉肌群發(fā)生共濟(jì)失調(diào)而引起，以消除病人緊張心理。吞咽困難的病人進(jìn)食時應(yīng)集中管理，提醒病人慢慢下咽，每口進(jìn)食量要小，以防噎食。對進(jìn)食發(fā)生嗆咳的病人，應(yīng)給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時應(yīng)小心喂食，對嗆咳嚴(yán)重的病人，可給鼻飼飲食，或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液。加強(qiáng)病情觀察,及時向醫(yī)生反映病人吞咽困難的情況,以便遵醫(yī)囑及時對癥處理，書寫護(hù)理記錄并做好交接班。向病人及家屬做好宣教工作,吞咽困難的病人不宜食用蛋糕、饅頭、糯米食品以免發(fā)生噎食。若不慎發(fā)生噎食或食物誤入氣管而發(fā)生窒息時，應(yīng)立即就地?fù)尵?同時通知醫(yī)師，必要時立即進(jìn)行氣管切開。二、便秘和尿潴留病人的護(hù)理每日評估病人排尿、排便的次數(shù)、性狀及是否通暢。向病人宣教精神藥物很容易致便秘，也可能會引起排尿不暢甚至尿潴留的副反應(yīng)，以消除病人的緊張情緒。指導(dǎo)大便干燥的病人平時多飲水，多吃水果及含纖維豐富的蔬菜，鼓勵病人適當(dāng)增加活動量，以促進(jìn)腸蠕動。若病人3天無大便，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予通便藥，必要時可用開塞露肛納或灌腸。對經(jīng)常發(fā)生便秘的病人，每晨提供蜂蜜20ml加入溫開水500ml口服，也可用番瀉葉代茶泡飲。指導(dǎo)病人每日下腹部按摩10min，以促進(jìn)腸蠕動。對排尿困難者，應(yīng)分析原因，檢查有無尿潴留。如有尿潴留，應(yīng)協(xié)助誘導(dǎo)排尿（如聽流水聲、膀耽區(qū)按摩、穴位按壓等），以促進(jìn)排尿。對膀胱充盈，誘導(dǎo)排尿無效，應(yīng)報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑或可考慮在無菌條件下行導(dǎo)尿術(shù)。三、錐體外系副反應(yīng)病人的護(hù)理評估病人錐體外系副反應(yīng)的癥狀，如：急性肌張力障礙、靜坐不能、類帕金森癥等。向病人宣教藥物治療與副反應(yīng)之間的關(guān)系，使其消除緊張心理。鼓勵病人多參加一些工娛療活動以轉(zhuǎn)移其注意力，學(xué)會使用放松技巧，尋求支持系統(tǒng)等以減少或減輕錐體外系副反應(yīng)。一旦發(fā)生錐體外系副反應(yīng)，應(yīng)及時向醫(yī)生報告，同時安慰病人，根據(jù)病情協(xié)助病人料理日常生活，防跌倒，必要時遵醫(yī)囑給予藥物處理或減少原有的精神藥物劑量。關(guān)心、理解、尊重病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人配合治療。四、體位性低血壓病人的護(hù)理評估病人用藥后的反應(yīng)，有無頭暈、眼花、心悸等心血管系統(tǒng)副反應(yīng)。向病人宣教藥物治療的同時可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，使其消除緊張心理。告知病人在改變體位如起床、起立時動作要緩慢，如出現(xiàn)眩暈、眼前發(fā)黑時，要立即扶住周圍支撐物就地坐下或趟下，以防跌倒。平時應(yīng)避免劇烈的活動、登高，熱水淋浴時間不宜過長等。對年老、體弱、伴有心血管疾患，或既往有體位性低血壓史的病人藥物加量不宜過快，同時應(yīng)注意血壓的監(jiān)測。用藥期間病人一旦出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白或不明原因跌倒，應(yīng)立即測量血壓，如病人血壓低于80/50mmHg或顯著低于平日血壓時，應(yīng)立即取頭低足高位，給予吸氧，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，禁用鹽酸腎上腺素，在病人未蘇醒前，盡量避免搬動病人。蘇醒后，應(yīng)安慰病人，做好心理護(hù)理。及時書寫護(hù)理記錄及做好交接班。五、皮炎病人的護(hù)理向病人宣教藥物性皮炎和藥物治療的關(guān)系，以消除病人的緊張情緒。教育病人服藥期間，避免日光暴曬，以防發(fā)生日光性皮炎。一旦發(fā)生藥物性皮炎，應(yīng)評估病人皮炎的性質(zhì)、癥狀及程度。并密切觀察及記錄皮炎的發(fā)展情況。告知病人避免使用堿性肥皂，當(dāng)皮膚搔癢時，不可用手抓，避免損傷皮膚，當(dāng)難以忍受時，要引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，必要時遵醫(yī)囑用藥對癥處理。若發(fā)生剝脫性皮炎時，應(yīng)將病人安置于單人間，給予保護(hù)性隔離。病區(qū)環(huán)境要清潔，空氣新鮮，每日2次紫外線空氣消毒，每次30min。盡量減少人員流動，防交叉感染。病人的被服、外套衣服要保持清潔，隔日更換，病人的內(nèi)衣、內(nèi)褲要每日更換。換藥所用敷料應(yīng)經(jīng)過滅菌處理。對有破損、滲出的創(chuàng)面，應(yīng)在無菌操作下進(jìn)行清創(chuàng)換藥，防止合并感染。經(jīng)常巡視病區(qū)，定時測量病人的體溫和皮膚溫度，詢問病人的自覺癥狀，密切注意有無感染的跡象。做好心理護(hù)理，幫助病人增強(qiáng)信心，使其配合治療，早日康復(fù)。六、鋰鹽毒副反應(yīng)病人的護(hù)理向病人宣教鋰鹽毒副反應(yīng)的基本原理、自覺癥狀，以便病人及時向醫(yī)護(hù)人員反映。遵醫(yī)囑定時檢測血鋰濃度，當(dāng)血鋰濃度>1.6mmol/L時，臨床上可出現(xiàn)明顯的副作用，當(dāng)>2.0mmol/L時，可出現(xiàn)中毒癥狀，當(dāng)達(dá)4.0mmol/L或以上時，可導(dǎo)致中毒死亡。當(dāng)血鋰濃度>1.6mmol/L時,應(yīng)及時向醫(yī)生報告，可考慮停藥。同時評估病人毒副反應(yīng)的癥狀（如惡心、嘔吐、口渴多尿，腹部不適、腹瀉、手顫抖，肌肉抽動、視覺障礙、發(fā)熱、血壓下降、意識障礙、心腎功能障礙等）。密切觀察病人意識、生命體征及中毒癥狀的變化，及時書寫護(hù)理記錄并做好交接班。鼓勵病人多飲水，進(jìn)食足量的食鹽，一般每日不少于3克，以保證水與電解質(zhì)的平衡，同時有利于鋰鹽的排出。必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，以保證病人營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充。觀察記錄尿量的變化，肢體水腫情況，嚴(yán)防心、腎功能衰竭。七、惡性綜合征病人的護(hù)理評估病人的生命體征及一般情況。將病人安置于單人間，設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病情變化。保持呼吸道通暢，分泌物增多時，應(yīng)及時吸痰，如出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺時，應(yīng)給予氧氣吸入。定時監(jiān)測體溫，如體溫超過39℃時，應(yīng)及時給予物理降溫。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔、皮膚、大小便、床單位等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑靜脈輸液，保證營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察病人的尿量，注意有無尿潴留的發(fā)生，若發(fā)生尿潴留時，要及時予以誘導(dǎo)排尿，必要時在無菌條件下行導(dǎo)尿術(shù)。密切觀察病情變化，及時向醫(yī)生反映病人的病情，書寫護(hù)理記錄及交接班。加強(qiáng)心理護(hù)理，消除恐懼、緊張情緒，使病人樹立與疾病斗爭的信心。八、抗精神障礙藥物所致癲癇大發(fā)作的護(hù)理評估病人的軀體情況，對有癲癇史的病人，告訴其抗精神障礙藥與癲癇發(fā)作的關(guān)系，安慰病人，消除緊張心理。做好健康宣教，讓病人了解如何預(yù)防發(fā)作，以及癲癇發(fā)作的先兆癥狀，以便及時向醫(yī)護(hù)人員反映。一旦發(fā)作應(yīng)盡快地將纏有紗布的壓舌板、筷子，或用毛巾、手絹、衣角卷成小布卷置于病人口腔內(nèi)一側(cè)上下臼齒之間（絕不能放于上下門牙之間，更不能用金屬物品去撬開門牙，而造成牙齒的嚴(yán)重?fù)p傷），以防咬傷舌頭和頰部。有假牙者乘機(jī)取出，盡快通知醫(yī)生。及時解開病人衣領(lǐng)、衣扣和褲帶，以減少呼吸道的阻塞和改善缺氧狀況。同時在四肢大關(guān)節(jié)處稍加壓力和保護(hù)，以防脫臼、骨折或墜床。當(dāng)抽搐減輕和停止后，應(yīng)立即讓病人頭偏向一側(cè)，以利口腔內(nèi)分泌物的引流和防止吸入性肺炎的發(fā)生。對自主呼吸不能及時恢復(fù)者，應(yīng)及時地進(jìn)行人工呼吸和給氧，以縮短腦缺氧的時間。病人未完全清醒前，應(yīng)有專人陪伴或加床欄，少數(shù)病人在清醒過程中可有短時間的興奮躁動，此時應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性措施，以免自傷、傷人。如興奮躁動持續(xù)時間過長，應(yīng)報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予肌注安定藥物。如有大小便失禁，應(yīng)及時更換病人衣褲及床單位，注意保暖。如有外傷，協(xié)助醫(yī)生妥善處理。待病人完全清醒后，應(yīng)及時檢查有無骨折。為了預(yù)防再次癲癇大發(fā)作，遵醫(yī)囑酌情臨時加服苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜解痙藥物一次，以后再按醫(yī)囑繼續(xù)定期服藥。抽搐時出汗較多，病人清醒后常感口渴難受，此時不宜一次給予大量飲水，而以少量多次為宜，以免引起腦水腫和再次抽搐發(fā)作。第三節(jié)電抽搐治療及護(hù)理電抽搐治療（electricconvulsivetherapy，ECT）是一種利用短暫適量的電流刺激大腦，引起病人短暫的意識喪失和全身性抽搐發(fā)作，以達(dá)到控制精神障礙癥狀的一種治療方法。一、適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證抑郁癥，尤其重度抑郁、有強(qiáng)烈自殺念頭、自殺行為的病人。精神運動性抑制狀態(tài)，如木僵、違拗、緘默、拒食。精神運動性興奮，如極度興奮躁動、沖動傷人、緊張癥狀群。藥物治療難以控制的精神障礙病人。禁忌證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如腦腫瘤、癲癇、嚴(yán)重的腦血管疾病等。嚴(yán)重軀體合并癥，如肝、腎、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾患。全身感染性疾患或體溫在37.5℃以上者。嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病、視網(wǎng)膜脫落、青光眼。60歲以上老人，12歲以下兒童，孕婦、產(chǎn)后1個月內(nèi)的產(chǎn)婦、身體極度虛弱者。二、治療方法向家屬告知進(jìn)行治療的必要性、療效、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和風(fēng)險，以取得親屬的知情同意。對于自知力較完整的病人，應(yīng)取得病人本人的知情同意。治療前，應(yīng)詳細(xì)了解病史，進(jìn)行全面體格檢查，如必要的化驗檢查、心電圖、腦電圖、胸部X線攝片等。治療一般在禁食4小時，禁水2小時后進(jìn)行，防止治療中出現(xiàn)嘔吐引起吸入性肺炎。對自主呼吸恢復(fù)較差者或唾液分泌過多的病人，應(yīng)于治療前15分鐘給藥。藥物一般選用可拉明、洛貝林、阿托品行皮下注射。檢查治療機(jī)，調(diào)節(jié)電量。一般以能引起病人痙攣發(fā)作的最小電量為宜。病人仰臥于治療床上,將生理鹽水或?qū)щ妰瞿z涂于病人兩側(cè)顳部，將裹紗布的壓舌板置于病人上、下臼齒之間，讓病人咬緊，以免痙攣發(fā)作時損傷齒、唇、舌。操作者置電極于病人頭部正確位置，并保護(hù)好病人下頜，可開始通電治療。抽搐發(fā)作分期：潛伏期：從通電開始到肌肉強(qiáng)直之前。強(qiáng)直期：從全身肌肉強(qiáng)直到眼瞼開始抽動，歷時約10秒。陣攣期：從眼瞼抽動開始到全身抽搐停止，歷時30~45秒?；謴?fù)期：從抽搐停止到意識恢復(fù)。療程：一般治療6~12次，開始每天1次，連續(xù)3~6次，以后視病情可每周進(jìn)行2次直至治療完成。三、并發(fā)癥記憶障礙是暫時性且可逆的，近期記憶最常受損，在治療停止后1~3個月可恢復(fù)。呼吸暫停在全身強(qiáng)直性抽搐時或抽搐發(fā)作后，易發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)象，此時須立即疏通呼吸道，給予人工呼吸。骨折與骨關(guān)節(jié)脫臼抽搐時若沒有固定好肢體與關(guān)節(jié)，可能造成病人骨折或脫臼，最易發(fā)生的部位是第4~8胸椎骨折，另外下頜關(guān)節(jié)易脫臼。其它治療后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，有的可出現(xiàn)意識模糊狀態(tài)，一般在短期內(nèi)恢復(fù)。ECT引起死亡的比例很低，有報道為0.2~3/10萬。四、治療過程的護(hù)理治療前的護(hù)理病人的準(zhǔn)備做好病人及家屬的健康宣教，以消除緊張心理，積極配合治療。治療前應(yīng)為病人測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如為女病人要詢問是否來月經(jīng)，將結(jié)果逐項填寫在護(hù)理記錄單上，有異常時及時報告醫(yī)師。治療前遵醫(yī)囑停服抗精神障礙藥物1次，禁食4小時，禁水2小時。治療前半小時是否注射洛貝林、阿托品等藥物，視病人情況遵醫(yī)囑而定。囑病人排空大、小便，防止病人痙攣發(fā)作時便溺在床。取下活動假牙、發(fā)夾、眼鏡等一切金屬類物品，松解領(lǐng)扣和褲帶。環(huán)境的準(zhǔn)備治療室應(yīng)安靜、整潔，布局合理，與其他病人分開以防病人觀看后緊張、恐懼而拒絕治療。用物準(zhǔn)備治療床、ECT治療機(jī)一臺、沙墊大小各一個、生理鹽水或?qū)щ妰瞿z、紗布、棉簽、皮膚消毒劑。急救器械如壓舌板、開口器、舌鉗、血壓計、給氧設(shè)備、吸痰器、簡易人工呼吸器、注射器。急救藥品呼吸三聯(lián)針。治療中的護(hù)理病人仰臥于治療臺上，四肢自然伸直，兩肩后胸椎相當(dāng)于（第4胸椎至第8胸椎）墊沙墊，使脊柱伸展，防止發(fā)生壓縮性骨折。病人頸下墊一小沙墊，以固定頭部，同時能防止抽搐發(fā)作時頸椎過度后屈。一位保護(hù)者站在病人右側(cè)近頭部用小毛巾卷成筒狀塞于病人口腔中，囑病人兩側(cè)臼齒咬住毛巾，并將左手放于病人枕后部固定頭部，右手掌緊托下頜避免抽搐發(fā)作時下頜脫臼、牙齒損傷及唇舌咬傷。由3~4人保護(hù)病人，分別保護(hù)好病人左右肩、兩側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，不可用力過度，防止抽搐發(fā)作時，因肢體過度伸展而導(dǎo)致骨折、脫臼及肌肉損傷。一切準(zhǔn)備就緒，即可涂導(dǎo)電凍膠，放電極通電，保護(hù)者雙手輕輕按住各保護(hù)部位,不要強(qiáng)行按壓，防止骨折。抽搐停止后，撤去肩下沙墊，頭偏向一側(cè)，使口中分泌物自然流出，以利恢復(fù)自主呼吸。抽搐停止10~20秒后，若未見自主呼吸，應(yīng)立即做人工呼吸，仍無好轉(zhuǎn)時，按呼吸驟停立即搶救。病人自主呼吸恢復(fù)后可送回休息室。整理及消毒用物。治療后的護(hù)理病人回休息室后，讓其平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以避免舌后墜阻塞氣道影響呼吸，以利唾液外流，預(yù)防吸入性肺炎。專人守護(hù)病人，若出現(xiàn)興奮、躁動，要給予保護(hù)性措施，在病人未完全蘇醒之前，勿讓其下床活動，嚴(yán)防摔傷。注意觀察脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)師急救處理。觀察牙齒有無松動，口、唇、舌有無外傷，完全蘇醒后下床活動時應(yīng)注意觀察肢體活動情況，肢體關(guān)節(jié)有無脫臼，如有問題應(yīng)及時報告醫(yī)師并作處理。病人完全蘇醒后或ECT術(shù)后2h，可給予飲食與服藥，若病人入睡，不必急于喚醒進(jìn)食，以免發(fā)生噎食。若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)取側(cè)臥位，可暫不進(jìn)食，嚴(yán)重者應(yīng)給予對癥處理。部分病人蘇醒后可有定向障礙、記憶力明顯減退，有時會找不到自己的床位等，應(yīng)幫助病人料理個人生活，防止發(fā)生意外。第四節(jié)改良電抽搐治療及護(hù)理改良電抽搐治療是應(yīng)用肌肉松弛劑與麻醉劑，使病人在麻醉狀態(tài)下接受治療，其并發(fā)癥尤其是運動系統(tǒng)并發(fā)癥少于傳統(tǒng)電抽搐治療。因此，它的適用范圍廣，安全性高，已被臨床廣泛運用。一、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥適應(yīng)癥同傳統(tǒng)的電抽搐治療。無明顯禁忌癥，僅因肌松劑可引起心血管和肺部并發(fā)癥，故患有心血管及呼吸系統(tǒng)疾病的病人慎用。二、治療方法讓病人仰臥于治療臺上，四肢保持自然伸直姿勢，解松領(lǐng)口和褲帶。治療前肌肉注射阿托品0.5mg。按病人年齡、體重給予1%硫噴妥鈉緩慢靜脈推注，誘導(dǎo)病人入睡，待病人出現(xiàn)哈欠、角膜反射遲鈍時，給予0.2%氯化琥珀酰膽堿（司可林）靜脈注射，觀察肌肉松弛程度。當(dāng)腱反射消失或減弱，面部、全身出現(xiàn)肌纖維震顫，呼吸變淺，全身肌肉放松時，給病人戴上軟泡沫小型牙墊，并用簡易呼吸器給病人持續(xù)加壓給氧，即可通電治療。觀察口角、眼周、手指、足趾的輕微抽動，持續(xù)30~40秒，為一次有效的治療。治療結(jié)束后，取出牙墊，繼續(xù)用簡易呼吸器給氧直至病人自主呼吸恢復(fù)為止，即可送休息室繼續(xù)觀察。三、治療過程的護(hù)理治療過程的護(hù)理與電抽搐治療的不同之處有：治療前禁食禁水時間一般為6~8小時。因治療時給病人行基礎(chǔ)麻醉，如果禁食禁水時間短有可能引起病人嘔吐物吸入氣管而導(dǎo)致不良后果。治療前要準(zhǔn)備好軟泡沫小型牙墊、麻醉用品及治療儀。靜脈注射時嚴(yán)防因藥液外漏造成局部組織壞死。若注射后出現(xiàn)瘀斑，按醫(yī)囑給予外敷。治療過程中積極配合治療師，疏通病人氣道，及時用簡易呼吸器加壓人工呼吸，同時給氧氣吸入直至自主呼吸恢復(fù)。如治療過程中或治療后出現(xiàn)麻醉意外或治療并發(fā)癥，應(yīng)及時配合醫(yī)生急救處理。在病人意識恢復(fù)后1.5~2h方能進(jìn)食，并在護(hù)士的嚴(yán)密觀察下進(jìn)食。第五節(jié)心理治療的護(hù)理心理治療(psychotherapy)亦稱談話治療、精神治療，是治療者運用有關(guān)心理學(xué)理論和方法來處理病人心理問題的過程。換句話說心理治療是一種治療形式和特殊的人際關(guān)系過程，主要通過治療者與病人之間，或者是集體環(huán)境下的小組成員之間建立起言語或非言語的交流或溝通，達(dá)到幫助病人減輕情緒障礙，改變適應(yīng)不良的行為方式，促進(jìn)人格成長，有效應(yīng)對和處理生活中的問題。心理治療方法有很多，可用于許多領(lǐng)域如管理、教育、體育、臨床醫(yī)學(xué)等，而本節(jié)主要介紹臨床心理治療，常用的方法有支持性心理治療、精神分析、認(rèn)知治療、行為治療等。其主要理論有學(xué)習(xí)理論、認(rèn)知理論和精神分析理論。學(xué)習(xí)理論的主要觀點是人類的一切都是學(xué)習(xí)的結(jié)果，適應(yīng)不良性行為（如焦慮、恐怖、人格障礙等）是因為錯誤的學(xué)習(xí)、不適當(dāng)?shù)臈l件聯(lián)系或?qū)W習(xí)能力缺陷造成，可以通過再學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，使這些異常行為減少或消失?；纠碚摪ò透β宸颍↖.P.Pavlov）的經(jīng)典條件反射學(xué)說、斯金納（B.F.Skinner）的操作條件反射學(xué)說、米勒的內(nèi)臟反應(yīng)學(xué)習(xí)，根據(jù)這些理論創(chuàng)立的行為治療和生物反饋法在臨床實踐中獲得顯著療效。認(rèn)知理論的主要觀點是不恰當(dāng)?shù)乃季S方式或認(rèn)知偏見導(dǎo)致病人行為、情緒、人際適應(yīng)方面的障礙，如抑郁病人消極看待自我和對前途的悲觀絕望等認(rèn)知錯誤，可以通過改變或矯正不良認(rèn)知而達(dá)到改善癥狀和提高社會適應(yīng)能力。根據(jù)認(rèn)知理論創(chuàng)立的行為治療的干預(yù)技術(shù)十分有效，已經(jīng)備受國內(nèi)外心理治療領(lǐng)域的關(guān)注。經(jīng)典的精神分析理論強(qiáng)調(diào)童年期的創(chuàng)傷經(jīng)歷，尤其是潛意識領(lǐng)域的內(nèi)心沖突以及性本能的作用對成年期異常行為或精神癥狀的影響，通過釋夢和內(nèi)省等技術(shù)使病人領(lǐng)悟，從而達(dá)到改變自我。精神動力學(xué)理論則強(qiáng)調(diào)童年期病人與雙親情感關(guān)系上的分離、創(chuàng)傷、喪失等經(jīng)歷對成年期精神異常的影響。一、支持性心理治療的護(hù)理支持性心理治療(supporitivepsychotherapy)也稱一般心理治療，用于幫助那些遇到應(yīng)激性問題不能完全自己解決的人，幫助那些近期罹患疾病和人際逆遇的人，幫助精神障礙病人和患有內(nèi)科不能治愈疾病的病人。治療的目的是減輕應(yīng)激性逆遇，而不改變其他癥狀。通常當(dāng)人們遇到應(yīng)激性逆遇時，周圍環(huán)境中的朋友、親友會傾聽逆遇者述說問題，并給予同情和幫助。醫(yī)務(wù)人員通過與逆遇者之間建立治療性人際關(guān)系，運用比較系統(tǒng)的方法來達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。支持性心理護(hù)理的基本技術(shù)有傾聽、解釋與指導(dǎo)、減輕痛苦、提高自信心和鼓勵自我?guī)椭?。傾聽傾聽是支持性心理治療護(hù)理的核心技術(shù)，良好的心理治療護(hù)理師不在乎講多少，而在于聽多少。因此應(yīng)當(dāng)安排時間耐心傾聽，運用傾聽技巧，使病人感到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和理解。解釋與指導(dǎo)運用通俗易懂語言就病人有關(guān)軀體和心理問題進(jìn)行解釋和健康教育，矯正不正確的認(rèn)識。減輕痛苦通過鼓勵病人進(jìn)行情緒表達(dá)來減輕苦惱或心理壓抑。提高自信心幫助病人回顧自己在患病期間，仍然保留的一些軀體功能、興趣愛好和樂觀情緒，學(xué)會運用這些功能和興趣，達(dá)到自娛自樂的目的。鼓勵自我?guī)椭膭畈∪藢W(xué)會自助，即使罹患嚴(yán)重疾病或肢體殘疾的病人也可以學(xué)會自助。自助的目的是幫助病人在配合治療需要和保持原有功能之間建立起恰當(dāng)?shù)钠胶猓@是支持性心理治療護(hù)理的一個最重要目的。鼓勵病人學(xué)會自助和自我處理問題的能力，是支持性心理治療和其他各種治療護(hù)理方法的最終目標(biāo)。讓病人認(rèn)識到心理治療與護(hù)理是在病人遇到問題或痛苦時所提供的一種幫助，起的是拐杖支撐作用，目的是幫助病人學(xué)會應(yīng)用心理學(xué)知識與技巧達(dá)到自我調(diào)節(jié)，而不是長期依賴醫(yī)務(wù)人員，靠“拐杖”走路。心理治療護(hù)理的第一次會談時間一般要比以后的治療時間都要長，可以在30分鐘至45分鐘，這樣可以保證有足夠的時間聽病人敘述，了解發(fā)病的情況和既往病史。復(fù)診的治療性會談時間可以在15分鐘至20分鐘，當(dāng)然如果有新的問題出現(xiàn)可適當(dāng)延長溝通時間。治療性會談的時間開始為每周一次，待主要問題解決后，可間隔2~3周一次，甚至更長時間。在考慮每次會談的時間、頻度和療程時，應(yīng)兼顧病人的需要與工作的安排，同時還要考慮到長期支持治療病人對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生依賴的危險。支持性心理治療護(hù)理可以由護(hù)士或其他臨床工作人員來負(fù)責(zé)執(zhí)行。二、分析性心理治療的護(hù)理在治療過程中，通過建立良好的治療性醫(yī)護(hù)患關(guān)系，逐步發(fā)現(xiàn)病人潛在的內(nèi)心沖突和過去的創(chuàng)傷經(jīng)歷，用于解釋與目前異常表現(xiàn)和癥狀之間的關(guān)系，使病人產(chǎn)生內(nèi)省或領(lǐng)悟，從而取得治療的效果。在基本的分析性心理治療技術(shù)中，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡量忽視自己的存在，去鼓勵病人自由地談?wù)撟约旱南敕ê透惺埽ㄗ杂陕?lián)想），這一技術(shù)與夢的解析被認(rèn)為是分析性治療的基本原則，即探討病人潛意識過程。治療的醫(yī)務(wù)人員通過提問來澄清問題，幫助病人面對困難，并給予解釋和指點。由于該過程是連續(xù)性的，開始時病人會回避某些問題，甚至對治療表現(xiàn)出某種程度的阻抗，拒絕解釋、幫助和指點。隨著治療的進(jìn)展，合作關(guān)系和治療同盟的關(guān)系逐步確立，建立起了良好的治療性的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，通過每周5次與病人的見面會談，逐步發(fā)展建立起移情，病人的想法或感受可通過行為和交談來表達(dá)。醫(yī)務(wù)人員必須對這種行為和有關(guān)的其他問題作出解釋和指點，這種解釋與指點在剛開始常被病人拒絕，其原因可能是解釋不正確，也可能是病人的思維習(xí)慣尚未改變，因此，需要醫(yī)務(wù)人員不斷重復(fù)進(jìn)行解釋、指點，逐步被病人接受，達(dá)到內(nèi)省的目的。三、認(rèn)知性心理治療的護(hù)理認(rèn)知治療(cognitivetherapy)是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假釋，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變病人不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱。認(rèn)知治療十分重視研究病人的不良認(rèn)知和思維方式，把自我挫敗（情緒障礙和不適應(yīng)）行為看成是病人不良認(rèn)知（歪曲的、不合理的、消極的信念或思想）的結(jié)果。認(rèn)知治療的目的要矯正病人不合理的認(rèn)知，使病人的情緒和行為得到改變，即病人的認(rèn)知、情感和行為三者的相互作用達(dá)到和諧。心理問題可以在平常事件中產(chǎn)生，如錯誤的學(xué)習(xí)，依據(jù)片面的、不正確的信息作出錯誤的推論，不能妥善地區(qū)分現(xiàn)實與理想之間的差別，因此，人的情感與行為在很大程度上由自身對外部世界的認(rèn)知和處世的方式、方法決定的。認(rèn)知具有多維、相對、聯(lián)想、發(fā)展、先占和整合等特點。常見的不良認(rèn)知有任意推斷、選擇性概括、夸大或縮小、非黑即白的絕對思維和過度引申。臨床上常見心理障礙的特殊歪曲認(rèn)知有抑郁癥病人的消極看待自己、過去與未來；焦慮癥病人總擔(dān)心自己將有危險；驚恐發(fā)作者和恐懼癥病人錯誤地認(rèn)為將要大難臨頭；強(qiáng)迫癥者以重復(fù)動作來擺脫煩惱；疑病癥者老是擔(dān)心自己患有嚴(yán)重軀體疾病；神經(jīng)性厭食者擔(dān)心自己體型不美；偏執(zhí)狀態(tài)者消極地認(rèn)為他人對自己有偏見；躁狂癥者過高地評價自我、自己的所作所為和自己的未來。認(rèn)知治療護(hù)理的基本技術(shù)有識別自動性想法和認(rèn)知錯誤、檢驗和監(jiān)察等。識別自動想法（identifyingautomaticthoughts）自動想法是介于外部事件和個體對事件的不良情緒反應(yīng)之間的那些思想，多數(shù)病人并不意識到在不愉快情緒之前存在著這些想法，并已經(jīng)構(gòu)成思考方式的一部分。病人在認(rèn)知過程中首先要學(xué)會識別自動性想法，尤其要識別在焦慮、悲觀和憤怒等情緒之前出現(xiàn)的特殊想法。醫(yī)務(wù)人員可通過提問、引導(dǎo)病人想象和角色扮演來發(fā)掘和識別自動性想法。識別認(rèn)知錯誤（identifyingcognitiveerrors）抑郁癥病人往往帶有悲觀色彩，總以消極的觀點來看待和處理事物，其觀點與現(xiàn)實之間存在很大差距。但要病人識別自己的認(rèn)知錯誤比較困難，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真傾聽并記錄病人訴說的不同問題與不同情景，然后引導(dǎo)病人自己進(jìn)行歸納，找出一般規(guī)律，以幫助病人識別認(rèn)知上存在的錯誤。檢驗（testing）識別認(rèn)知錯誤后，醫(yī)務(wù)人員要與病人一起設(shè)計對錯誤認(rèn)知的檢驗與詰難，這是認(rèn)知治療的核心，不作這樣的檢驗與詰難，不能改變病人的錯誤認(rèn)知。在認(rèn)知治療的護(hù)理中，要幫助病人將識別到的自動想法當(dāng)作是一種假設(shè)，設(shè)計方法調(diào)查和檢驗這種假設(shè)，結(jié)果病人可能會發(fā)現(xiàn)，在超過95%的調(diào)查時間里，其消極的認(rèn)知是不符合實際情況的。監(jiān)察（monitoringdistress）許多焦慮癥病人認(rèn)為他們的不良狀態(tài)會一成不變地存在下去，對治療與護(hù)理缺乏信心與耐心。其實癥狀的發(fā)生發(fā)展是波動性的，有開始、高峰與消退的過程，讓病人掌握這些規(guī)律，就比較容易接受醫(yī)務(wù)人員的鼓勵和對病人進(jìn)行焦慮水平自我監(jiān)察的作業(yè)要求，促使病人認(rèn)識焦慮的波動性，增強(qiáng)抵抗焦慮的信心。四、行為心理治療的護(hù)理行為治療(behaviorpsychotherapy)又稱行為矯正或環(huán)境矯正，是以學(xué)習(xí)理論為依據(jù)，對個體反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到矯正適應(yīng)性不良行為的一類心理治療，也是最早運用巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射和斯金納的操作條件反射原理來認(rèn)識和治療臨床問題的一類心理治療。巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射方法是將一個中性刺激與通常產(chǎn)生某種反應(yīng)（無條件反應(yīng)）的刺激（無條件刺激）配對出現(xiàn)，這樣重復(fù)多次后，這個中性刺激（條件刺激）單獨出現(xiàn)時，也能引起同樣反應(yīng)（條件反應(yīng)）。如以食物為誘餌導(dǎo)致實驗動物分泌唾液。然后以光或鈴聲與食物同時呈現(xiàn)，實驗動物也分泌唾液。強(qiáng)化若干次后，單以光或鈴聲出現(xiàn)，實驗動物依然分泌唾液，這樣就形成了條件反射。斯金納的操作性條件反射形成的方法是在一個特定的反應(yīng)后跟著一個強(qiáng)化刺激，這個特定的反應(yīng)在以后的反應(yīng)中不斷地加強(qiáng)。如以聲音為刺激源，實驗動物出現(xiàn)反應(yīng)A，反應(yīng)B，反應(yīng)C。然而，單選擇反應(yīng)B時給予食物獎勵，予以強(qiáng)化。重復(fù)若干次后，實驗動物一聽到聲音，只表現(xiàn)反應(yīng)B，而不表現(xiàn)反應(yīng)A和反應(yīng)C，這樣形成了操作性條件反射。與之有關(guān)的心理學(xué)學(xué)習(xí)理論研究者，霍爾、托爾曼等都提供了行為治療的某些依據(jù)。這些觀點都把異常行為看作學(xué)習(xí)的結(jié)果，即個體在生活環(huán)境中遭遇到的經(jīng)歷和精神創(chuàng)傷導(dǎo)致的行為變化通過條件反射鞏固下來。艾森克曾經(jīng)指出，各種心理病態(tài)和軀體癥狀都可看作是行為異常，同時可以通過學(xué)習(xí)來調(diào)整和改造，恰好指出了行為治療的基本思想。不過這種“消除學(xué)習(xí)”必須設(shè)計為某些特殊的程序，通過條件反射等客觀的方法來進(jìn)行。班杜拉通過實驗法、觀察法和控制組織法等證明了模仿性學(xué)習(xí)行為的形成，只要情境適當(dāng)，可以自然而然模仿一切行為，如道德觀念的形成、行為規(guī)范的形成、情緒表達(dá)、知覺判斷、自助和助人、友誼和搗亂等均可進(jìn)行模仿性學(xué)習(xí)。班杜拉認(rèn)為人不是消極被動地適應(yīng)環(huán)境，而是能夠主動地指導(dǎo)、調(diào)節(jié)和控制自己的行為，積極地適應(yīng)環(huán)境，使自己的生理狀態(tài)和客觀環(huán)境取得相容、協(xié)調(diào)和平衡一致。班杜拉的這一社會學(xué)習(xí)理論奠定了觀摩示范療法、社會技能訓(xùn)練等方法的理論基礎(chǔ)。行為治療的種類很多，適用于多種對象，具有很高的應(yīng)用價值。當(dāng)然，有些方法需在專門的機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，但更多的方法可以在日常護(hù)理工作中開展。各種行為治療的方法除了原理、目的、方式不同外，仍有一些共同的性質(zhì)，如強(qiáng)調(diào)最近而不是過去行為的決定因素；重視現(xiàn)在的各種癥狀；根據(jù)外在行為的改變作為評定療效的標(biāo)準(zhǔn)；在分析評價和治療時要求確定關(guān)鍵的問題，集中力量予以解決。因此在實際使用過程中也存在一些基本的共同的步驟和程序，如確定問題、分析相關(guān)因素、制定目標(biāo)、選擇適當(dāng)?shù)某C正方法、評價效果等。行為治療的基本步驟確立問題由于行為問題的涉及面很廣，確立問題并不容易，需要利用行為學(xué)習(xí)理論知識，通過與病人進(jìn)行詳細(xì)的交談或測驗才能作出分析與判別，該項工作的成功與否，將影響整個行為治療的效果。醫(yī)務(wù)人員要幫助病人確定行為問題出現(xiàn)的頻率與持續(xù)時間。病人對自己行為問題的主訴往往含糊不清，如“睡眠不好”、“經(jīng)常吸煙”、“很痛”等，醫(yī)務(wù)人員要澄清這些問題的實質(zhì)內(nèi)容，如睡眠的質(zhì)量如何？深度？睡幾個小時？是入睡困難還是早醒？是否用安眠藥？吸煙一天幾支？什么時候吸？有無伴隨感覺？疼痛有無影響行為？是否存在止痛藥依賴？有無一出現(xiàn)疼痛就上床休息的情況等。有些頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重、持續(xù)過久的行為反應(yīng)，病人難以準(zhǔn)確表達(dá)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析、認(rèn)真判別，以確定問題之所在。因為這些因素在行為治療中具有重要意義。如果，醫(yī)務(wù)人員耐心地與病人共同分析典型的一天中行為表現(xiàn)的細(xì)節(jié)，通?？梢园l(fā)現(xiàn)這些因素的存在。在確立問題過程中還要注意了解病人對行為矯正的治療愿望，必要時通過解釋和勸告促使病人積極參與。如果病人最終對行為治療沒有興趣，暫時不做后面的步驟。行為治療對病人有積極配合治療的要求。首先，病人應(yīng)有比較強(qiáng)烈的尋求醫(yī)務(wù)人員幫助、有矯正行為的治療愿望，是醫(yī)務(wù)人員誠意的合作者，因為行為治療主要是訓(xùn)練病人控制自己的不良行為；其次，要求病人對自己的行為目標(biāo)明確而堅定，不能含糊不清；最后，行為治療必須多次重復(fù)，不斷訓(xùn)練和強(qiáng)化。分析相關(guān)因素通常必須用幾天或幾周時間對有關(guān)行為問題進(jìn)行詳細(xì)的治療前的基礎(chǔ)測量和分析。常用的測量方法是自我觀察，即在護(hù)士指導(dǎo)下病人成為自己行為的觀察記錄者。如吸煙者堅持每天將自己吸煙的支數(shù)、時間記錄到圖表上；疼痛者記錄每天發(fā)作的次數(shù)、每次發(fā)作的情況等。必要時，可同時記錄當(dāng)天的生理反應(yīng)情況，如血壓、心率等。住院病人除自我觀察外，還應(yīng)由護(hù)士的直接觀察并記錄成圖表。在基礎(chǔ)測量的同時，護(hù)士對記錄結(jié)果進(jìn)行分析，找出行為問題的發(fā)生與環(huán)境刺激因素的聯(lián)系。是否有特定環(huán)境刺激引起的行為問題？如焦慮反應(yīng)是否總在某一特定的場合出現(xiàn)？吸煙量是否在社交時比個人獨處時更多等等。是否存在行為結(jié)果反過來強(qiáng)化行為問題本身的情況？例如慢性行為反應(yīng)是否受到了家庭成員的關(guān)心、注意或繼發(fā)性獲益等因素的強(qiáng)化。通過基礎(chǔ)測量和分析，掌握病人治療前的行為水平，為療效的評價提供參照點，同時也對病人行為問題的各種影響因素有了深入系統(tǒng)的了解，為制定目標(biāo)、選擇具體的治療方案提供依據(jù)。制定目標(biāo)通過確立問題和分析相關(guān)因素，盡可能快地將重點從問題轉(zhuǎn)到目標(biāo)上，包括對生活、工作和學(xué)習(xí)環(huán)境中的目的選擇和制定，以及為適應(yīng)環(huán)境所需要學(xué)習(xí)的技巧。護(hù)理人員要鼓勵病人主動參與目標(biāo)的制定，如通過提供直觀的演示，征求病人的意見、希望和設(shè)想。目標(biāo)要合理、明確，從短期到長期，以功能為主，并且是可以達(dá)到的。希望達(dá)到的矯正目標(biāo)得到護(hù)患雙方認(rèn)可后，要檢查病人接受和理解的程度。選擇方法病人的行為問題、影響因素各不相同，沒有一個單一的治療方法可以治療某一類問題的所有病人。因此，行為矯正特別強(qiáng)調(diào)方法的選擇與具體病人的匹配。選擇時應(yīng)當(dāng)注意該方法是被證明對該行為問題有效的，已經(jīng)考慮了基礎(chǔ)測量中發(fā)現(xiàn)的各種影響因素，病人有治療動機(jī)，具備配合治療的能力與條件。在開始治療之前，對病人進(jìn)行有關(guān)目的、原理的教育和指導(dǎo)，包括介紹行為病史、行為問題產(chǎn)生的原因、分析已經(jīng)收集到的各種影響因素、指出其中的某些因素與行為問題的發(fā)生與發(fā)展的密切關(guān)系，討論行為矯正的必要性，說明將要采用的行為矯正的目的和原理，說明矯正的成敗取決于新的行為模式的形成，取決于反復(fù)訓(xùn)練，不斷完成規(guī)定的任務(wù)和掌握強(qiáng)化的原則等。注意在指導(dǎo)過程中應(yīng)不斷對交談內(nèi)容進(jìn)行信息反饋，允許病人提出問題并及時做進(jìn)一步的解釋，這不但有利于病人認(rèn)識問題，而且更能提高病人的參與感，使各種矯正指令切實得到貫徹和執(zhí)行。評估矯正治療開始后，護(hù)士應(yīng)將注意力轉(zhuǎn)移到考慮是否有效上來。如果一段時間后無效，就要考慮病人是否執(zhí)行了矯正指令，然后考慮病人執(zhí)行是否正確的問題。在治療過程中，要求病人繼續(xù)完成行為日記和行為圖表。以此為依據(jù)，判斷治療的進(jìn)展情況和確定治療的終止時間。如果確實無效，可改選另一種方法。例如肌肉疼痛病人采用放松訓(xùn)練無效時，可改用生物肌電反饋法，如果成功，病人可形成新的行為反應(yīng)模式，心身癥狀將會減輕或消失。為防止復(fù)發(fā)，可通過保持定期隨訪來實施維持期的矯正治療。隨著療效的鞏固，可逐漸延長隨訪的間隔，直至終止治療。用松弛訓(xùn)練法治療頭痛，癥狀緩解乃至消失后，還必須堅持1~2年的維持治療，才能避免復(fù)發(fā)。繼續(xù)維持治療的計劃必須事先與病人共同制定，并囑病人嚴(yán)格按計劃實施，而不能等癥狀復(fù)發(fā)以后再來考慮這個問題。評估不是一次性的，也不是局限在治療的初期，而是貫穿在整個過程中。行為治療的適應(yīng)癥神經(jīng)性障礙，如焦慮、恐怖、強(qiáng)迫等。人格障礙的適應(yīng)性不良反應(yīng)。藥物依賴、酒精依賴。精神分裂癥等病人的獲得性適應(yīng)不良行為。精神發(fā)育遲滯的行為問題。心身疾病。其他獲得性適應(yīng)不良性習(xí)慣，如口吃、拔毛、拔指甲、夜尿等。行為治療的方法系統(tǒng)脫敏法(systematicdesensitization)是行為矯正治療中研究最多的方法，適用于恐怖癥病人以及一些行為障礙者，如口吃、強(qiáng)迫癥、心理生理障礙和某些性問題等，一般來說，如果能夠確定引起焦慮的誘因，而這種焦慮又可引起適應(yīng)不良性行為的話，就可以采用此法?；痉椒ㄊ亲尣∪税词孪仍O(shè)計的恐怖事件分級表逐級地暴露脫敏，直至最后消除恐怖，并結(jié)合放松訓(xùn)練和想象技術(shù)。也就是說在治療開始前，先同病人一起制訂一個與恐怖有關(guān)的導(dǎo)致焦慮境遇等級表，在治療中將習(xí)得的放松狀態(tài)和導(dǎo)致焦慮的境遇進(jìn)行聯(lián)系，即用放松狀態(tài)來抑制焦慮反應(yīng)，這一過程又稱交互抑制。因此，系統(tǒng)脫敏包括三個步驟，即放松訓(xùn)練、劃分焦慮等級和兩者的配合訓(xùn)練。放松訓(xùn)練：放松訓(xùn)練可以產(chǎn)生與焦慮反應(yīng)相反的生理效果，如心率減慢、外周血流增加、呼吸平穩(wěn)和神經(jīng)肌肉松弛。系統(tǒng)脫敏中最常用的是漸進(jìn)性肌肉放松技術(shù)，即讓病人身體上的主要肌群按照一個固定的順序先緊張后放松的過程來進(jìn)行，由頭顱開始逐步往下放松。在進(jìn)行放松訓(xùn)練時，要求治療室環(huán)境整潔安靜、光線柔和，周圍沒有噪聲干擾，讓病人安靜舒適地靠在沙發(fā)或坐在椅子上。訓(xùn)練開始時最好由護(hù)士直接用口頭指導(dǎo)語，同時做示范，為病人提供模仿的信息，這樣可以根據(jù)情況，主動控制訓(xùn)練的過程。病人在治療室接受放松訓(xùn)練后，回家還要繼續(xù)練習(xí)，可用錄音磁帶播放指導(dǎo)語，每日練習(xí)1~2次，每次20分鐘。劃分焦慮等級：找出與病人焦慮恐懼情緒有關(guān)的各種刺激、事件或情境。確定引起病人焦慮的所有誘因（刺激源），并將這些誘發(fā)條件列出來，讓病人指出對各種刺激、事件感到焦慮、恐怖的主觀感受程度。這樣就可以把各種可能引起不同程度的焦慮反應(yīng)的刺激或事件進(jìn)行詳細(xì)地劃分，并從弱到強(qiáng)按順序排列成不同等級的脫敏表。在等級表中，包含的刺激或事件不宜過多，一般10個左右。例如一位貓恐怖癥的病人的焦慮情景可以是這樣的：聽人談?wù)撠垺⒖匆环埖膱D片、看移動的貓的畫面、觀看10米外靜止的真實的貓、觀看5米內(nèi)靜止的真實的貓、觀看10米外活動的貓、觀看5米內(nèi)活動的貓、接近貓、用手觸摸貓、抱起貓。在此等級表中，引起病人焦慮程度量最輕的是聽人談?wù)撠?。引起焦慮程度最嚴(yán)重的是抱起貓。通常要求病人將這一等級表設(shè)計得盡可能的準(zhǔn)確和詳細(xì)。暴露脫敏：讓病人在深度放松狀態(tài)下，逐步按等級次序進(jìn)行脫敏訓(xùn)練。首先從焦慮等級最輕的第一級開始逐級脫敏，最后到最嚴(yán)重的一級脫敏，脫敏成功以后，治療即宣告完成。治療可以采用想象系統(tǒng)脫敏，也可用現(xiàn)實情境系統(tǒng)脫敏。在想象脫敏中，病人學(xué)會放松訓(xùn)練并進(jìn)行焦慮等級分析以后，通過治療者向病人描述其焦慮等級的某一刺激或事件，讓病人生動逼真地想象自己身臨等級表上的某一個情景，并體驗焦慮和恐懼，從而完成對接觸每一組情境產(chǎn)生焦慮的去條件化。去條件化的過程是從輕到重一步步進(jìn)行的。一般來說，在進(jìn)入下一情境以前，病人對現(xiàn)在給予的情境應(yīng)該只有很輕微的焦慮，而每一情境的想象可能需要重復(fù)數(shù)次才能使焦慮降到輕微水平，預(yù)期的結(jié)果是當(dāng)病人能夠生動地想象身臨等級表中誘發(fā)焦慮程度最高或最重的情境時仍然非常鎮(zhèn)靜，那么在身臨現(xiàn)實生活中的情境時，就可以很少再發(fā)生焦慮。現(xiàn)實脫敏是讓病人直接接觸或進(jìn)入導(dǎo)致焦慮的現(xiàn)實刺激或情境，讓病人體驗焦慮和恐懼。反復(fù)多次以后，病人逐漸適應(yīng)該情境，如此逐級反復(fù)直至焦慮恐懼完全消除為止。在實施治療過程中，選用哪一種方式要以病人的具體情況而定，有的病人只對現(xiàn)實刺激或情境感到焦慮恐懼，而對想象中的刺激或情境沒有焦慮或焦慮程度很輕，這種情況下采用想象脫敏，效果就不理想。然而想象脫敏方式比較容易實施，也比較容易被病人接受，是經(jīng)常被采用的一種方式。但是，要獲得滿意的可靠的療效，還需要經(jīng)過現(xiàn)實脫敏的實施程序，如果病人直接接觸或進(jìn)入現(xiàn)實刺激或情境也不再感到焦慮與恐懼，方可認(rèn)為療效穩(wěn)固。在實際治療中也可將兩種方法結(jié)合起來，在想象脫敏取得初步療效、病人信心和接受治療的主動性增加時，進(jìn)行現(xiàn)實脫敏。廣場恐怖癥和幽閉恐怖癥治療多采用現(xiàn)實脫敏。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)不應(yīng)該強(qiáng)迫病人過早進(jìn)入高焦慮的情境，因為這樣做可能會造成病人逃避，并且產(chǎn)生更嚴(yán)重的恐怖癥狀，反而會強(qiáng)化了回避行為和失去已經(jīng)取得的療效。典型病例：男，56歲，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，病人焦慮緊張，擔(dān)心突發(fā)心肌梗死，因而不敢獨自乘電梯、不敢去商店購物、不敢到醫(yī)院做心電圖檢查。經(jīng)常出現(xiàn)臉色發(fā)白、胸悶、心慌、雙腿發(fā)抖。治療告之病人這是一種心理障礙，能夠治愈，同時教會病人漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，定出焦慮等級，分步進(jìn)行現(xiàn)實脫敏。陪同病人出家門，上街道；陪同病人乘電梯；讓病人與陌生人乘電梯，治療者先上2樓等候病人，逐步讓病人自己乘電梯上3樓；陪同病人到醫(yī)院做心電圖檢查，陪同進(jìn)入商店，讓病人獨自到商店購物。逐步使病人適應(yīng)曾經(jīng)導(dǎo)致焦慮與恐懼的現(xiàn)實情境。經(jīng)過三個月治療，病人完全恢復(fù)正常?？焖俦┞斗?滿灌法(flooding)快速暴露法的基本方法是鼓勵病人接觸引起恐怖或焦慮的情境，一直堅持到緊張感消失。治療的原則是讓病人較長時間想象恐怖的觀念或置身于嚴(yán)重情境之中，從而達(dá)到消除恐懼的目的。這種方法見效迅速而被廣泛運用于臨床。適用于各類恐怖癥以及有特定情境驚恐發(fā)作和強(qiáng)迫癥動作者。治療開始時，必須決定現(xiàn)實的治療目標(biāo)，并取得病人的同意。治療前要告訴病人必須努力配合，暴露于恐怖情境中可能會出現(xiàn)一些不舒服癥狀，但不會有任何危害。因此，要求病人不要有任何回避意向。只要在恐怖情境中堅持下去，焦慮感就會減輕。每次成功的暴露之后，通常應(yīng)和病人討論，把進(jìn)步歸功于病人的努力，對病人的合作表示贊揚(yáng)。隨著暴露成功次數(shù)的增加，病人的自信心逐漸增強(qiáng)，對恐怖情境的應(yīng)對能力也會不斷提高，癥狀也將日益減輕直至完全消退。在每次治療間期都應(yīng)為病人布置適當(dāng)?shù)募彝プ鳂I(yè)，以促進(jìn)病人自我訓(xùn)練，鞏固已經(jīng)取得的療效。典型病例：男，29歲。1年來在公共汽車上有驚恐發(fā)作，感到惡心、心悸、有瀕死感。數(shù)次發(fā)作后，便開始回避乘車，除非有其妻子陪伴。該男子的診斷是廣場恐怖癥。根據(jù)行為分析，對該病人的治療目標(biāo)是單獨上車。在滿罐法開始前，要讓病人明白他能夠在公共汽車上堅持下去，并告訴他起初會感到有些緊張，但學(xué)會對付緊張本身就是治療的一部分。為使治療有個良好的開端，治療者陪同病人乘車。但是，二者的座位要有一定的距離，非緊急情況不能接觸，這樣乘坐1小時后下車。再次鼓勵病人單獨乘車1~2小時。及時加以贊揚(yáng)和勉勵，強(qiáng)調(diào)重復(fù)訓(xùn)練的重要，病人很快恢復(fù)正常。典型病例：女，20歲。3年來每日用3塊肥皂洗手達(dá)100多次，起因是聽說接觸癌癥病人后，便會傳染上癌，并可傳染給家人，為了減少這種可能，便開始過度洗滌，認(rèn)為只有這樣才能消滅傳癌的東西。當(dāng)洗滌滿意時，感到輕松愉快。因此，這種洗手實際上已經(jīng)成為一種可以減輕焦慮的儀式性動作。診斷為強(qiáng)迫癥。經(jīng)過行為分析，確定治療目標(biāo)是沒有儀式性動作的洗手、接觸病人類似的患病部位、為家人準(zhǔn)備飯菜。為了控制環(huán)境因素的影響，讓病人住院。治療先從控制儀式性動作入手，規(guī)定每天只能用1塊肥皂，結(jié)果洗手的次數(shù)和花費的時間明顯減少。接著，讓病人碰那些許多人接觸過的東西，如門把手等，而且不讓病人馬上洗手。征得病區(qū)內(nèi)一位乳房癌切除術(shù)后病人的同意，護(hù)士決定用示范法促進(jìn)暴露，先讓病人觀看護(hù)士如何接觸手術(shù)傷口，接著碰自己的身體和周圍物品，然后請病人照樣做。經(jīng)過40多次的暴露治療，強(qiáng)迫癥狀消退，恢復(fù)了正常的生活和工作，每月只用1塊肥皂，并能夠為父母準(zhǔn)備飯菜，外出不再有被傳染的恐怖，1年后隨訪療效鞏固。逐級暴露法(gradedexposure)盡管快速暴露法的療效不錯，但有許多病人難以接受，如近期內(nèi)曾經(jīng)有冠狀動脈血栓形成者、在高焦慮情境下發(fā)生心律失常者、心理素質(zhì)過于脆弱者、有強(qiáng)烈焦慮反應(yīng)的嚴(yán)重心肺疾病病人等。逐級暴露法正好適用于這些病人，它可避免突然發(fā)生強(qiáng)烈的焦慮反應(yīng)，其基本過程與快速暴露法相似，不同的是焦慮情境是通過由輕到重逐步進(jìn)行，但又不像系統(tǒng)脫敏，沒有特別的放松訓(xùn)練，且治療往往是在實際生活環(huán)境中進(jìn)行，不做想象訓(xùn)練。典型病例：男，65歲，離休。糖尿病史30年，反復(fù)頭暈、耳鳴1年，10天前排便后突感頭昏、耳鳴，伴胸悶、心悸，測血壓195/120mmHg，心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，予以降低血壓和擴(kuò)張冠狀動脈治療后血壓控制良好，但胸悶癥狀未改善而由急癥室轉(zhuǎn)至病區(qū)。入院體檢心率82次/分，心律齊，血壓142/70mmHg，呼吸18次/分；實驗室檢查血糖7.9mmol/L，胸片、CT、B超結(jié)果均正常，心向量圖、Holter、ECG示右束支傳導(dǎo)阻滯，入院診斷為糖尿病2型和高血壓，排除高血壓性心臟病和冠心病，予以降壓、降糖和改善冠脈血供的方案治療。病人入院后始終雙目緊閉、僵挺著身體躺在床上、拒絕更換體位和被動翻身、不愿進(jìn)食、不愿交談、不能脫離氧氣、不能離開家人和醫(yī)務(wù)人員，家屬十分緊張，晝夜找醫(yī)務(wù)人員多達(dá)30多次，因此，考慮病人除有軀體疾病外，尚有恐怖性障礙。分析癥狀產(chǎn)生的原因可能有以下幾方面：自身疾病因素，如高血壓、胸悶、心悸等的親身體驗，導(dǎo)致病人對死亡的恐懼，那種瀕死感是病人出現(xiàn)頭暈、耳鳴、心悸等的首要原因；其次是病人對診斷的過分敏感和緊張不安的個性特征是出現(xiàn)心理問題的基礎(chǔ)；再次1年前的離休對病人來說是重大的生活轉(zhuǎn)折事件，注意力由外部世界一下子轉(zhuǎn)向自身，一人在家獨居，懼怕萬一發(fā)病，突然死亡無人知曉；病人住院期間家屬異常緊張，病人稍有不適立即呼喚醫(yī)務(wù)人員，對病人起到消極暗示的作用，護(hù)士對病人實施的每項護(hù)理措施，家屬都要干涉，在床旁強(qiáng)調(diào)病人病情危重，不能動病人等等，家屬的不配合和對疾病的過分夸張給病人造成更大的心理壓力，強(qiáng)化了病人的恐懼感。制定護(hù)理目標(biāo)，從引起恐懼的最小項目開始，依次為睜眼、翻身、坐、站立和行走；遞減供氧量、脫離氧療，直至恢復(fù)正常人生活，時間2~4周。爭取病人開口說話，鼓勵暴露想法，是實施護(hù)理的第一步。要使病人開口，必須具有足夠的耐心，每天堅持，利用與病人接觸的任何機(jī)會，即使不回答、無反應(yīng)也不放棄，使談話貫穿整個護(hù)理過程中，并向家屬了解病人的興趣，當(dāng)了解病人對養(yǎng)花、京劇、相聲有特殊愛好時，囑病人每天聽一段京劇或相聲，讓學(xué)過花卉藝術(shù)的護(hù)士與病人從種花展開話題，引起病人開口說話。動員家屬輪流陪伴和探望，向家屬說明病人軀體疾病穩(wěn)定，目前癥狀乃心理因素所致，不必過分驚慌。將護(hù)理目標(biāo)告知家屬，強(qiáng)調(diào)家屬的言行對病人的影響，希望予以配合。經(jīng)過這些準(zhǔn)備工作后，進(jìn)入了暴露脫敏階段，即將病人置身于引起恐懼的情境之中。成功與否，取決于病人的自信心和合作程度，取決于制訂的護(hù)理目標(biāo)是否客觀實際。從病人的病情來看，睜眼相對于翻身、坐、站、走來講是引起恐懼的最小刺激量。因此，首先指導(dǎo)病人練習(xí)睜眼，開始時病人一睜眼就流淚，護(hù)士在旁解釋乃久未睜眼，只要堅持練習(xí)，逐漸會適應(yīng)的。5天后，病人不再因畏光而流淚了。接著鼓勵病人活動四肢，囑其自然放松，先由護(hù)士和家屬幫助被動活動，在此基礎(chǔ)上協(xié)助、指導(dǎo)和鼓勵病人練習(xí)床上翻身、扶坐，經(jīng)過堅持不懈的鍛煉，2周后終于能夠獨立完成這一系列動作，給予充分肯定，表揚(yáng)病人對護(hù)理工作的配合。病人信心十足，經(jīng)過1周的扶站、扶走后，實現(xiàn)了獨立行走的目標(biāo)。與此同時進(jìn)行的是消除對氧氣的依賴，實施脫氧的第1天，將氧流量從3升/分減至1升/分，觀察無不適反應(yīng)，次日將鼻導(dǎo)管插入深度從4cm減至1.5cm，第3天關(guān)閉氧氣流量表，與病人約定當(dāng)晚停用氧氣，如有不適可呼叫護(hù)士，病人一夜無恙，第4天脫離了對氧氣的依賴，解除恐懼感，全身情況好轉(zhuǎn)，從不愿進(jìn)食到每天進(jìn)食300克，護(hù)士走近病床，病人主動招呼，匯報鍛煉的成績。厭惡療法/去條件反射法治療(aversiontherapy)適用于酒精依賴、藥癮、性變態(tài)（同性戀、戀物癖、窺陰癖等），也能用于消除某些獲得性不良行為。厭惡治療的原則是在某一特殊行為反應(yīng)出現(xiàn)時，同時或隨后給予一種厭惡刺激（如電擊、催吐等），經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，使不良行為與不愉快體驗建立條件聯(lián)系，從而使不良行為得到抑制和消退。常用的有經(jīng)典條件反射法、懲罰法和回避訓(xùn)練法。厭惡刺激有電刺激、化學(xué)刺激和生動描繪對病人有害的不愉快的情景。經(jīng)典條件反射法將引起不良行為的條件刺激與厭惡刺激配對，如將病人喜歡的酒類顏色、氣味與電刺激相配對，反復(fù)訓(xùn)練，以形成對酒類的厭惡感。懲罰法在不良行為之后緊跟著施加懲罰，如當(dāng)病人向杯中倒酒準(zhǔn)備飲用時，使其小指產(chǎn)生一個強(qiáng)烈的電抽搐，并且一直延續(xù)到病人將酒倒掉才停止?；乇苡?xùn)練法當(dāng)病人回避不良行為時，也可避免有害刺激，如戒酒硫應(yīng)用后，飲用少量的酒也會產(chǎn)生嚴(yán)重惡心和嘔吐。厭惡療法對治療某些適應(yīng)性不良行為確有一定效果。但對不同意使用這種方法的病人療效很差。因此，治療前應(yīng)向病人說明采用這類療法的理由，可能出現(xiàn)的不適應(yīng)，以取得病人的同意和合作。由于采用了懲罰性刺激，治療者必須注意醫(yī)德問題，不能因此而對病人造成傷害。同樣的原則可用來處理希望糾正同性戀行為的病人，可采用照片、幻燈等，將同性與異性各10張彩色照片，依次逐張給病人看，同性照片呈現(xiàn)10秒鐘，如果病人繼續(xù)觀看不放，則其前臂會得到一個強(qiáng)烈的電刺激；異性照片每張呈現(xiàn)12秒鐘，不給予電刺激，如果要求再看，可以再次呈現(xiàn)。如此反復(fù)訓(xùn)練，對于有治療要求的同性戀病人有一定幫助。也可用阿撲嗎啡肌肉注射形成惡心、嘔吐反應(yīng)作為厭惡刺激，也能取得治療效果，但對沒有治療要求者無效。操作性行為改造(positivereinforcementandextinction)根據(jù)操作條件反射原理，運用強(qiáng)化方法，當(dāng)出現(xiàn)適應(yīng)性行為時給予獎勵，出現(xiàn)異常行為時不予獎勵，或者予以忽略，從而使適應(yīng)性行為增強(qiáng)，異常行為減弱或不再出現(xiàn)，稱正性強(qiáng)化與消退法。適用于神經(jīng)性厭食、精神分裂癥病人的獲得性不良行為和精神發(fā)育不全病人的異常行為。典型病例：女，47歲，精神分裂癥病人，有過多穿衣的不良行為。住院9年，每天堅持要穿幾層衣服，包括圍巾、毛巾和裙子，這些衣服重達(dá)11.3kg。Ayllon（1963年）決定以食物為強(qiáng)化手段，在飯廳門口放一臺磅秤，要求病人進(jìn)入飯廳用餐前必須先稱體重，如果體重超過預(yù)先規(guī)定的重量，病人就不許進(jìn)餐廳用餐。第一次治療要求病人體重減少10.4kg，才被允許入餐廳吃飯。病人因不愿脫掉多余的衣服而有幾頓飯未吃，但堅持要病人執(zhí)行，不久病人逐漸按要求脫掉多余的衣服，數(shù)月后治療結(jié)束時，病人穿著正常，衣服重量僅為1.4kg。典型病例：女，17歲，神經(jīng)性厭食，認(rèn)為自己太胖，平時注意節(jié)食，近來每見食物立即厭惡反胃以至完全拒食。住院體檢除消瘦、衰弱外，無異常。最初3天仍然拒食，給予輸液治療。在交談中了解到病人有想見父母的愿望和愛拉小提琴，即與病人約定，如果每餐能吃一小碗飯，就讓父母來探望；如果每天午餐多吃一碗飯，可以拉1小時的小提琴。達(dá)到要求后，向病人提出更高的要求，并增大正性強(qiáng)化，即如果病人一日三餐均吃兩碗飯，便可回家一整天，既能與父母在一起，又能拉小提琴。經(jīng)過3個月治療，病人的飲食量和體重達(dá)到正常水平。代幣法是正性強(qiáng)化治療的一個特殊形式，給病人一定數(shù)量可以代幣的籌碼來獎賞病人的適應(yīng)性行為，如保持整潔、按時起居等。一旦病人出現(xiàn)預(yù)期的行為反應(yīng)時，就可以獲得更多的籌碼，這些籌碼可以換取病人喜愛的東西，如食物、工藝品或參加某種娛樂活動、外出游玩和看電影等。適用于集體環(huán)境，如醫(yī)院病區(qū)、學(xué)校班級、管教所或監(jiān)獄，以矯正各類人的不良行為習(xí)慣和適應(yīng)性行為，幫助建立良好的行為模式。代幣法對于酒精成癮、藥物依賴和老年慢性衰退行為也有良好效果。實施時，必須考慮以下原則：盡量避免懲罰性措施。注意強(qiáng)化的及時性，一旦出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)鼓勵的行為，必須及時給予代幣，并說明是什么使他獲得的。代幣必須能夠兌換事先規(guī)定好的東西，不能失信。任何獎勵的物質(zhì)都必須是病人喜愛的東西，否則不能起到強(qiáng)化作用。物質(zhì)的獎勵要結(jié)合語言的贊賞，因為病人是有思維和言語的，言語的強(qiáng)化作用對病人很重要。在塑造新行為的過程中，強(qiáng)化要有規(guī)律，有節(jié)奏。一旦新的行為習(xí)慣建立后，則強(qiáng)化次數(shù)可逐漸減少，時間間隔要長，此時無規(guī)律的強(qiáng)化更能維持病人的動機(jī)，使行為持續(xù)下去而不易消退。發(fā)獎時的環(huán)境氣氛要隆重，如果領(lǐng)獎人的親友、熟悉的人在場，則強(qiáng)化效果更大。治療協(xié)議(contingencycontracting)有些需要治療的行為問題常與有關(guān)人員的行為有密切的關(guān)系，需要有關(guān)人員的配合才能取得療效，如親子關(guān)系問題、婚姻問題等，可通過建立治療協(xié)議的方法幫助雙方找出他們最希望看到的對方的行為，這種幫助他們相互間溝通的方式方法，甚至可以用書面的形式寫下來，成為一種臨時合同。在有問題的親子關(guān)系和不滿意或破裂的婚姻中，父母與子女、配偶雙方之間往往不注意在相互的溝通中了解對方的需求或期望，因此就不太注意這種溝通。不僅如此，在破裂的家庭關(guān)系中，父母與子女、夫婦雙方常通過懲罰性的方法來表達(dá)自己的愿望，而不是通過理解和諒解的手段。通過整理與分析他們之間的許多懲罰性和無效的應(yīng)對方式，建立溝通和諒解的應(yīng)對方式對以上家庭關(guān)系的改善具有良好的作用。相互商量、討論的本身也是有治療作用的，只有在相互指責(zé)開始轉(zhuǎn)變?yōu)橄嗷ド塘俊⒂懻摵蟛艜霈F(xiàn)情感和態(tài)度上的改善。建立臨時合同的治療方式不但可用于家庭關(guān)系問題的治療，也可用于其他有密切關(guān)系人群中出現(xiàn)的問題。自控法(self-controlprocedures)上世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來的一種特殊形式的行為矯正，就是讓病人主動參與制訂和執(zhí)行行為矯正的方案，從而達(dá)到改變不良行為后果的目的。換句話說，就是讓病人自己處理好環(huán)境誘因和行為后果的關(guān)系，最終達(dá)到治療效果。適用于貪食、吸煙等頑固性的習(xí)慣，也用于輔助其他治療如自我鍛煉等等。在自控法開始之前，首先需要對有關(guān)問題進(jìn)行行為分析，例如過度進(jìn)食的控制，讓病人記錄每次飲食的情況、何時何地、吃的是什么，從飲食記錄中可以發(fā)現(xiàn)過度進(jìn)食的誘因，可能是由于吃零食和愛吃高脂肪食物而攝入過多的熱能。因此，減少吃零食和不去小賣部或超市是減輕體重的第一步。其次是處理誘因，對在一定情景下才出現(xiàn)的行為，消除的方法是避開這些情境或改變刺激源。如對過度進(jìn)食的病人，要求不再進(jìn)小賣部或超市，而以其他行為活動來取代，如去閱覽室、球場或只吃少量高脂食物，只在飯廳開放時間去用餐等，這是通過改變長期形成的進(jìn)食習(xí)慣來達(dá)到控制飲食的措施。最后是處理后果，新的行為的最佳強(qiáng)化是自控以后的自然強(qiáng)化，如通過合理節(jié)食以減輕體重，通過戒煙改善健康，通過改進(jìn)學(xué)習(xí)方法來提高學(xué)習(xí)成績等等。這些結(jié)果的取得需要有一個過程，并不是一朝一夕的，因此還需要人為的強(qiáng)化來暫時支持新的行為的建立，如采取及時獎賞的強(qiáng)化原則，對自控所取得的微小進(jìn)步進(jìn)行自我鼓勵（看一場電影或買一件新衣服），當(dāng)新的行為習(xí)慣一旦形成，人為的強(qiáng)化就不再需要了，因為它已經(jīng)被更牢固的自然強(qiáng)化后果和更為有效的行為方式所取代。第六節(jié)醫(yī)學(xué)心理咨詢心理咨詢(psychologicalcounseling)又稱心理輔導(dǎo)，是心理學(xué)中的一個分支。美國著名心理學(xué)家羅杰斯（Rogers）指出，心理咨詢是一個過程，在此過程中咨詢員與來訪者的關(guān)系能給予后者一種安全感，使其可以從容地開放自己，甚至可以正視自己過去曾經(jīng)被否認(rèn)的經(jīng)驗，然后把這些經(jīng)驗融合于已轉(zhuǎn)變了的自己并進(jìn)行整合。當(dāng)人們對面臨生活挫折、精神困擾、心理失去平衡和自我感覺不幸的人們可以提供支持、幫助和理解，起到拐杖的作用。醫(yī)學(xué)心理咨詢是心理咨詢的一個重要分支，其咨詢的對象主要是病人和家屬，包括正在恢復(fù)和已經(jīng)恢復(fù)的病人，當(dāng)然也包括有心理問題要求醫(yī)學(xué)幫助指導(dǎo)的人們，著重處理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的心理問題，也運用心理治療或護(hù)理方法或輔助運用藥物治療等幫助他們恢復(fù)身心健康。近20年來心理咨詢對我國