世界哮喘日兒童哮喘診斷評(píng)估治療長期教育與管理課件

兒童哮喘目錄兒童哮喘的病理介紹一兒童哮喘診斷/病情評(píng)估二哮喘急性加重的治療三慢性持續(xù)期防治四長期教育與管理五兒童哮喘的病理介紹兒童哮喘的病理介紹哮喘本質(zhì)氣道炎癥+平滑肌痙攣。平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤兒童哮喘的病理介紹哮喘慢性疾病發(fā)展過程Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時(shí)間BarnesPJ急性發(fā)作臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)喘息(吼喘)較為特征性的表現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作、夜間或清晨加重、白天稍緩解。呼吸困難、胸悶呼氣性呼吸困難?？人浴⒖忍递^頻繁可排出大量泡沫痰。肺體征廣泛哮鳴音，呼氣相延長。兒童哮喘的病理介紹臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮\煩躁常焦慮\煩躁嗜睡、意思模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮\彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)兒童哮喘的病理介紹哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)(statusasthmaticus)定義哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus)。表現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺。兒童哮喘的病理介紹并發(fā)癥肺炎；肺不張；氣胸；縱膈氣腫。慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)>1月（咳嗽變異性哮喘）、胸悶、喘息、運(yùn)動(dòng)受限、睡眠受影響、長年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受。危害：胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等。兒童哮喘診斷/病情評(píng)估兒童支氣管哮喘的診斷支氣管哮喘診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。臨床不典型(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性。(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限。舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效2受體激動(dòng)劑15minFEV1增加≥15%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥15%。(3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20%?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)1、2、5確診1-4項(xiàng)為診斷基本條件變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主；臨床無感染征象,或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效(基本診斷條件)；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF日內(nèi)變異率≥20%；個(gè)人或一二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽性。年齡<3歲，喘息發(fā)作3次；發(fā)作時(shí)肺哮鳴音；特應(yīng)性體質(zhì)；父母哮喘病等過敏史；除外其他引起喘息的疾病。哮喘的分期與病情的分級(jí)分期急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)分級(jí)急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度度分級(jí)（輕、中、重、危重）。慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí)(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí))。哮喘的分期與病情的分級(jí)肺功能常用指標(biāo)FEV1第一秒用力呼氣容積；PEF最大呼氣峰流速（ml/s）；正常>80%;輕75%－60%;中60%－40%;重40%－20%;極重<20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；支氣管激發(fā)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)/組胺等）肺功能舒張實(shí)驗(yàn)吸入速效?2受體激動(dòng)劑或皮下注射0.1%腎上腺素(0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml)，15分鐘后，F(xiàn)EV1和/或PEF上升>=15%可判定為陽性過敏原檢查明確過敏原－采用點(diǎn)刺法/IgE定量檢測呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦等避免接觸過敏原確定脫敏治療過敏原種類其他輔助檢查X線檢查-肺過度充氣，肺紋理可能增多血?dú)夥治隼w維支氣管鏡檢查嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細(xì)胞亞群檢測等哮喘急性加重的治療治療原則堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘。慢性持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健?？焖倬徑庵委熕幬铮憾绦胄?受體激動(dòng)劑口服2受體激動(dòng)劑（短、中、長效）全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿哮喘急性加重的治療哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氧清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）更積極應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍補(bǔ)液糾酸無效時(shí)氣管插管機(jī)械通氣體液酸堿平衡初期2h內(nèi)5-10(20)ml/kg，1/2-1/3張以后補(bǔ)充50-120mg/kg.d，1/3-1/5張見尿后補(bǔ)鉀5%NaHCO32-3ml/kg或(-BE)*0.15*Kg=mmol/次，稀釋至1.4%哮喘急性加重的治療機(jī)械通氣指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音過度通氣和呼吸肌疲勞，使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙吸入40%氧發(fā)紺毫無改善PaCO2≥8.6KPa(65mmHg)慢性持續(xù)期防治慢性持續(xù)期防治哮喘長期控制藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素慢性持續(xù)期防治吸入糖皮質(zhì)激素輔舒酮（丙酸氟替卡松氣霧劑）必可酮（丙酸倍氯米松氣霧劑）普米克（丁地去炎松氣霧劑）舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸入劑）信比可（布地奈德+福莫特羅）注意吸入方法及劑量。副作用：口咽部念株菌感染、聲音嘶啞，上呼吸道不適。慢性持續(xù)期防治其它控制治療藥物緩釋茶堿在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的癥狀，具有一定協(xié)助ICS作用。口服糖皮質(zhì)激素兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時(shí)短期應(yīng)用。長效2激動(dòng)劑福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服。其他酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等。慢性持續(xù)期防治白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉(順爾寧、白三平)4mg，qN(2~5歲）5mg，qn(6~14歲特異性免疫治療選擇塵螨、花粉、霉菌等變應(yīng)原給藥途徑：皮下注射特異性免疫治療、舌下含服特異性免疫治療、皮下注射特異性免疫脫敏治療（2－5年）舌下含服特異性免疫治療（2－3年）長期教育與管理長期教育與管理哮喘防治教育管理提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；避免危險(xiǎn)因素；配合防治，控制哮喘發(fā)作；維持長期穩(wěn)定；提高患者生活質(zhì)量。哮喘臨床控制的管理治療并達(dá)到哮喘控制；監(jiān)測并維持哮喘控制；評(píng)估哮喘控制水平。醫(yī)生的角色良好的醫(yī)患關(guān)系有助于哮喘的控制如果想達(dá)到哮喘的有效管理，首先必須實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的良好溝通。通過與患者討論病情，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，建立和加強(qiáng)良好的醫(yī)患關(guān)系。何時(shí)可以停藥當(dāng)患者在最低劑量的控制藥物下仍能維持哮喘控制，并且哮喘癥狀不再反復(fù)發(fā)作長達(dá)1年時(shí)，可以考慮停用哮喘控制藥物。長期教育與管理01何時(shí)開始減量治療對(duì)大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在3～4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大