胃食管反流病基層診療指南(實(shí)踐版2019)

（實(shí)踐版·2019）胃食管反流病基層診療指南桐鄉(xiāng)市XX醫(yī)療集團(tuán)2019-8-7

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等癥狀，反流也可引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉炎和牙蝕癥等?！段甘彻芊戳鞑』鶎釉\療指南（2019年）》通過闡述胃食管反流病的診斷流程、病情評估及轉(zhuǎn)診、疾病管理等方面，旨在讓基層醫(yī)務(wù)人員更好地理解及應(yīng)用。01020304概述病因和發(fā)病機(jī)制診斷、病情評估治療目錄CONTENTS01胃食管反流病概述定義、流行病學(xué)、分類胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等癥狀。反流也可引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉炎和牙蝕癥等。胃食管反流病定義食道食道下括約肌胃內(nèi)液體123GERD是世界范圍內(nèi)的常見病，西方國家GERD患病率為10%~20%國外國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)資料，有Meta分析顯示國內(nèi)GERD的患病率為12.5%，且呈現(xiàn)出南低北高的特點(diǎn)，可能與飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。國內(nèi)雖然目前我國GERD患病率較西方國家低，但隨著我國生活方式西化、人口的老齡化，GERD患病呈逐年上升趨勢。趨勢胃食管反流病流行病學(xué)胃食管反流病分類根據(jù)反流是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為糜爛性食管炎（EE）、非糜爛性反流?。∟ERD），其中NERD最常見。EE可以合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血。目前認(rèn)為GERD的兩種類型相對獨(dú)立，相互之間不轉(zhuǎn)化或很少轉(zhuǎn)化，這兩種疾病類型相互關(guān)聯(lián)及進(jìn)展的關(guān)系需要進(jìn)一步研究證實(shí)。胃食管反流病糜爛性食管炎非糜爛性反流病02病因和發(fā)病機(jī)制老年人EE檢出率高于青年人年齡01肥胖、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、喝濃茶等因素與發(fā)病呈正相關(guān)肥胖03男性GERD患者比例明顯高于女性性別02體育鍛煉和高纖維飲食可能為GERD的保護(hù)因素生活方式04胃食管反流病胃食管反流病病因胃食管反流病發(fā)病機(jī)制胃食管反流的發(fā)生取決于抗反流防線與反流物攻擊能力之間的平衡。反流發(fā)生時(shí)，胃酸、胃蛋白酶、膽汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成損傷，抗反流防御機(jī)制減弱可導(dǎo)致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接觸食管黏膜的時(shí)間延長，易導(dǎo)致攻擊和損傷。胃食管反流病發(fā)病機(jī)制胃食管反流病發(fā)病機(jī)制抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能異常食管清除反流物功能降低食管黏膜屏障作用減弱賁門切除術(shù)后、食管裂孔疝某些激素、食物、藥物可引起LES壓力↓。食管裂孔疝時(shí)食管清除功能包括推進(jìn)性蠕動、唾液的中和、食團(tuán)的重力。（1）上皮前因素：黏液層、黏膜表面的HCO3-濃度。（2）上皮因素：上皮細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)和上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞代謝功能等。（3）上皮后因素：組織的基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血液供應(yīng)情況等。03診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診臨床表現(xiàn)食管癥狀食管外表現(xiàn)體征輔助檢查上消化道內(nèi)鏡檢查GERD問卷（GerdQ）質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)食管反流監(jiān)測食管測壓食管鋇劑造影胃食管反流病基層診療指南診斷胃食管反流病基層診療指南2019臨床表現(xiàn)1.食管癥狀反流和燒心是GERD最常見的典型癥狀；反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。燒心和反流常在餐后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。胃食管反流病基層診療指南2019臨床表現(xiàn)1.食管癥狀胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等為GERD的不典型癥狀；胸痛由反流物刺激食管引起，發(fā)生在胸骨后。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，酷似心絞痛，可伴有或不伴有燒心和反流。注意胸痛患者需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流評估。上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等見于部分患者，可能是由于消化道功能紊亂所致，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。胃食管反流病基層診療指南2019臨床表現(xiàn)2.食管外表現(xiàn)GERD可伴隨食管外表現(xiàn)，包括哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉癥狀和牙蝕癥等。對病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有燒心和反流癥狀有提示作用。臨床醫(yī)師對上述發(fā)作性咳、喘、胸悶和氣短等呼吸道癥狀通常作出哮喘的診斷，對癥治療可暫緩癥狀，但疾病往往持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)引起臨床高度重視。胃食管反流病基層診療指南2019臨床表現(xiàn)3.體征GERD患者缺乏比較特異的體征。胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查1.上消化道內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查對評估GERD的嚴(yán)重程度及排除由于其他原因?qū)е路戳鞯募膊【哂兄匾獌r(jià)值。建議有條件的醫(yī)院對初診的患者先行內(nèi)鏡檢查，以了解是否有食管炎及其嚴(yán)重程度，同時(shí)結(jié)合病理活檢結(jié)果排除腫瘤等疾病，對確診的GERD患者，如出現(xiàn)報(bào)警征象，也應(yīng)及時(shí)復(fù)查內(nèi)鏡。胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查1.上消化道內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下GERD分級：正常：指食管黏膜沒有破損；A級：指有1個(gè)或1個(gè)以上食管黏膜破損，長徑<5mm；B級：指有1個(gè)或1個(gè)以上食管黏膜破損，長徑>5mm，但沒有融合性病變；C級：指黏膜破損有融合，但<75%食管周徑；D級：指黏膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查1.上消化道內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下正常食管黏膜呈均勻粉紅色，當(dāng)其被化生的柱狀上皮替代后呈橘紅色，多發(fā)生于胃食管連接處的齒狀線近側(cè)，可為環(huán)形、舌形或島狀，此為Barrett食管。胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查2.GERD問卷（GerdQ）是診斷及評估GERD最簡單有效的工具。問卷設(shè)計(jì)基于患者就診前1周內(nèi)的癥狀，診斷精確性高，且能評價(jià)GERD對患者生命質(zhì)量的影響，評價(jià)患者的治療效果。胃食管反流病基層診療指南2019GERD問卷胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查3.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)對于合并典型反流癥狀擬診GERD或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)，可采用PPI診斷性治療。對表現(xiàn)為食管癥狀的患者，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，如奧美拉唑20mg、2次/d，療程2~4周，治療的最后一周如癥狀完全消失或僅有1次輕度的反流癥狀，則可診斷為PPI試驗(yàn)陽性。對表現(xiàn)為食管外癥狀的患者，一般療程至少4周，PPI試驗(yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無共識。抗反流藥物可能對部分GERD無效，故PPI試驗(yàn)陰性并不能完全排除GERD。胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查4.食管反流監(jiān)測食管反流監(jiān)測是GERD的有效檢查方法，包括食管pH監(jiān)測、食管阻抗pH監(jiān)測和無線膠囊監(jiān)測，對未使用PPI的患者可選擇該項(xiàng)檢查以明確食管存在酸反流并指導(dǎo)治療。難治性GERD患者可使用食管阻抗pH檢測判斷癥狀持續(xù)存在的原因。采用多電極監(jiān)測食管pH，可全面了解患者食管內(nèi)反流情況，包括酸性和/或堿性物質(zhì)反流，特別是對反流水平（即是否存在高位反流、咽喉反流）的評價(jià)有幫助，在分析和解讀pH監(jiān)測結(jié)果時(shí)，要注意反流事件和癥狀的關(guān)聯(lián)。胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查5.食管測壓可幫助了解食管體部的動力功能狀態(tài)、下食管括約肌的壓力、一過性下食管括約肌松弛的頻率以及上食管括約肌的功能。高分辨食管測壓有助于了解胃食管連接部的解剖生理功能，食管動力學(xué)檢測結(jié)果有助于治療方案的選擇，也是評估GERD患者是否適合手術(shù)治療及預(yù)測手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥的重要指標(biāo)[18]。但需要注意的是，GERD患者的食管動力異常不具有特異性，不能作為診斷GERD的直接證據(jù)。胃食管反流病基層診療指南2019輔助檢查6.食管鋇劑造影食管鋇餐檢查可顯示有無食管病變及胃食管反流，對診斷有補(bǔ)充作用，有助于鑒別診斷，但敏感性較低，不被推薦為GERD的診斷方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)有反酸、燒心癥狀食管過度酸反流的客觀證據(jù)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)反流性食管炎的表現(xiàn)胃食管反流病基層診療指南2019胃食管反流病基層診療指南2019若有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步診斷，內(nèi)鏡下若發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立；若內(nèi)鏡檢查陰性，但食管pH監(jiān)測證實(shí)存在食管過度酸反流，則可建立NERD的診斷。對擬診GERD的患者，可考慮先使用PPI經(jīng)驗(yàn)性治療，癥狀多會在1~2周內(nèi)得到改善，若給予治療后癥狀消失，可確立GERD的診斷。對于癥狀不典型，特別是合并食管外癥狀的患者，常需結(jié)合多種檢查手段進(jìn)行綜合分析來作出診斷。GerdQ量表是一種簡單、易行、可以實(shí)現(xiàn)患者自我評估癥狀的診斷方法，尤其適合在沒有內(nèi)鏡檢查條件、沒有消化?？漆t(yī)生的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。胃食管反流病基層診療指南2019GERD的診斷流程胃食管反流病基層診療指南2019病情評估確診的GERD患者，可評估其分型（EE或NERD）、分級（輕或重度）、食管并發(fā)癥（有無、性質(zhì)和嚴(yán)重程度）、食管外表現(xiàn)（有無、與GERD癥狀的相關(guān)性）、心理、睡眠障礙（有無及其嚴(yán)重程度）等。必要時(shí)，需要進(jìn)行有關(guān)的胃食管反流檢查，使患者能得到個(gè)體化的合理治療。鑒別診斷對PPI治療效果不滿意應(yīng)考慮到食管動力性疾病，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣和胡桃夾食管等，可行24h食管pH檢測和食管測壓進(jìn)一步明確，此外還要注意排除嗜酸粒細(xì)胞食管炎可能，電子胃鏡下取活檢有助診斷。胸痛為主要表現(xiàn)者注意排查心源性和肺源性胸痛；如懷疑心絞痛，應(yīng)做心電圖和運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，肺源性胸痛應(yīng)注意胸部CT的檢查。初診患者對初診患者，要特別注意對報(bào)警征象的采集，報(bào)警征象包括吞咽疼痛、吞咽困難、嘔吐、消瘦和糞便隱血陽性、貧血、食管癌和胃癌家族史等。并發(fā)癥Barrett食管：是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代，可伴有或不伴有腸化生，伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。上消化道出血：食管黏膜糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致嘔血和/或黑便，伴有不同程度的缺鐵性貧血。第二步胃食管反流病基層診療指南2019轉(zhuǎn)診建議1．普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有并發(fā)癥（如食管狹窄或Barrett食管）的患者。（2）對經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳，如給予PPI治療8~12周后，并沒有得到明顯改善的難治性GERD。（3）需考慮內(nèi)鏡檢查來幫助診斷，如腫瘤或感染等。（4）需行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療或外科手術(shù)治療。2．緊急轉(zhuǎn)診：有明顯的報(bào)警征象發(fā)生時(shí)，如進(jìn)行性吞咽困難、吞咽疼痛、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等。胃食管反流病基層診療指南2019若有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步診斷，內(nèi)鏡下若發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立；若內(nèi)鏡檢查陰性，但食管pH監(jiān)測證實(shí)存在食管過度酸反流，則可建立NERD的診斷。對擬診GERD的患者，可考慮先使用PPI經(jīng)驗(yàn)性治療，癥狀多會在1~2周內(nèi)得到改善，若給予治療后癥狀消失，可確立GERD的診斷。對于癥狀不典型，特別是合并食管外癥狀的患者，常需結(jié)合多種檢查手段進(jìn)行綜合分析來作出診斷。GerdQ量表是一種簡單、易行、可以實(shí)現(xiàn)患者自我評估癥狀的診斷方法，尤其適合在沒有內(nèi)鏡檢查條件、沒有消化?？漆t(yī)生的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。04治療胃食管反流病基層診療指南2019治療治療的目標(biāo)：緩解癥狀，治愈食管炎，提高生命質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。治療生活方式干預(yù)手術(shù)治療藥物治療胃食管反流病基層診療指南2019治療生活方式干預(yù)改變生活方式是治療GERD的基礎(chǔ)，而且應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。1．減輕體重：盡量將BMI控制在<25kg/m2。2．改變睡眠習(xí)慣：抬高床頭15°~20°，睡前3h不再進(jìn)食。3．戒煙、限制飲酒。4．避免降低LES壓力的食物，如濃茶、咖啡、可樂、巧克力等。5．避免降低LES壓力和影響胃排空的藥物，如硝酸甘油、抗膽堿能藥物、茶堿、鈣通道阻滯劑等。6．減少引起腹壓增高因素：肥胖、便秘、避免穿緊身衣、長時(shí)間彎腰勞作等胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療PPI

具有不可逆抑制H+-K+-ATP酶的作用，抑酸起效迅速，作用持久，是GERD治療的首選藥物。短期或長期應(yīng)用PPI不良反應(yīng)均相對較少，適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。奧美拉唑一般為20mg、2次/d口服；其他PPI包括艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。推薦療程一般為8周。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療PPI

經(jīng)規(guī)范PPI治療后，大部分GERD患者的反酸、燒心等癥狀可完全緩解，但仍有高達(dá)30%的GERD患者癥狀控制欠佳，如經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，GERD癥狀僅部分緩解或完全無緩解，被認(rèn)為是難治性GERD，需調(diào)整治療方案：單劑量PPI無效可改用雙倍劑量，一種無效可換用另一種PPI。對于出現(xiàn)食管裂孔疝等并發(fā)癥的患者，PPI劑量通常需要加倍。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療PPI

PPI短期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)包括白細(xì)胞減少、頭痛、腹瀉、食欲減退。長期應(yīng)用的不良反應(yīng)包括維生素缺乏、礦物質(zhì)缺乏、繼發(fā)性感染、骨質(zhì)疏松、髖部骨折、腸道菌群移位等[22]。不良反應(yīng)明顯者可更換PPI。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療H2受體拮抗劑通過抑制胃黏膜壁細(xì)胞H2受體，能減少50%~70%24h基礎(chǔ)胃酸分泌，該類藥物易受飲食影響，抑酸持續(xù)時(shí)間短，且患者容易快速耐受，適合于輕、中癥患者。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和羅沙替丁等，一般采用常規(guī)劑量，分次服用。H2RA用于短程治療和維持治療時(shí)，食管炎的治愈率和癥狀緩解率不如PPI。H2RA安全性好，但如患者年齡大、伴腎功能損害和其他疾病時(shí)，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、便秘等，因此老年GERD患者需慎用H2RA。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療促胃動力藥

可以增加LES壓力、刺激食管蠕動及增強(qiáng)食管收縮幅度、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療促胃動力藥

多潘立酮為一種作用較強(qiáng)的多巴胺受體拮抗劑，具有外周阻滯作用，可增加食道下部括約肌張力，防止胃食管反流，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為普及，劑量為10mg、3次/d。莫沙必利為新型5-HT4受體激動劑，直接作用于腸肌間神經(jīng)叢，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)胃及十二指腸運(yùn)動，生物利用度高，不良反應(yīng)少。伊托必利是一種新型促動力藥，具有阻斷多巴胺D2受體及抑制乙酰膽堿酯梅活性的雙重作用，能抑制TLESR，但對食管蠕動及LES壓力無明顯影響。促動力藥不推薦單獨(dú)用于GERD的治療，多與抑酸藥聯(lián)合使用。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療促胃動力藥

促動力藥物存在一定的不良反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、口干等消化系統(tǒng)以及心悸、心電圖QT間期延長等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療黏膜保護(hù)劑

主要包括鋁碳酸鎂、硫糖鋁和三鉀二枸櫞酸鉍等，此類藥物能快速中和胃酸、在受損黏膜表面形成保護(hù)膜以隔絕有害物質(zhì)的侵襲，從而有利于受損黏膜的愈合。但藥效持續(xù)時(shí)間較短，不能充分治愈食管炎及預(yù)防GERD并發(fā)癥。黏膜保護(hù)劑不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者可引起便秘、皮疹、消化不良、惡心等。胃食管反流病基層診療指南2019治療藥物治療抗抑郁或焦慮治療

食管對酸的高敏感性，是難治性GERD的重要發(fā)病機(jī)制之一，對久治不愈或反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮精神心理因素可能，治療藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等，可用于伴有抑郁或焦慮癥狀的GERD患者的治療。胃食管反流病基層診療指南2019治療手術(shù)治療1．GERD的內(nèi)鏡治療：目前用于GERD的內(nèi)鏡下治療手段主要分為射頻治療、內(nèi)鏡下胃腔內(nèi)縫合/折疊治療、內(nèi)鏡下注射或植入技術(shù)類。2．抗反流手術(shù)：能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。適應(yīng)證有：存在病理性酸反流，藥物抑酸不足或藥物治療有效但患者不愿意長期服用藥物。胃食管反流病基層診療指南2019治療治療方案：1．聯(lián)合用藥：GERD患者如單用抑酸藥物效果不理想，可考慮聯(lián)合使用促動力藥。胃食管反流病基層診療指南2019治療治療方案：2．維持治療：包括按需治療、間歇治療和維持治療。①按需治療指在醫(yī)師指導(dǎo)下，僅在出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解后即停藥。②間歇治療指PPI劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。③維持治療指維持原劑量或減量使用PPI，1次/d，長期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)。NERD及輕度食管炎患者可采用按需或者間歇治療可以很好地控制癥狀，PPI為首選藥物。PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎