胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)專(zhuān)家講座

胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心血管外科ICU年11月1胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第1頁(yè)背景重癥監(jiān)護(hù)含義ICU醫(yī)師職責(zé)和要求胸外科手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)主要性胸心外科ICU患者特殊性突變性循環(huán)不穩(wěn)定性“干”性電解質(zhì)主要性相對(duì)單純又不單純2胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第2頁(yè)介紹常規(guī)觀察和處理機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題本院常規(guī)3胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第3頁(yè)常規(guī)觀察和處理神志體溫心率/脈搏、血壓呼吸小便、肢端情況引流胸部查體電解質(zhì)、血?dú)夥治鲦?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛4胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第4頁(yè)神志清醒——對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)靈敏嗜睡——語(yǔ)言可喚醒,反應(yīng)遲鈍昏睡——強(qiáng)刺激（如壓眶）可喚醒,停頓刺激馬上入睡；生理反射存在淺昏迷——無(wú)自主運(yùn)動(dòng),對(duì)疼痛刺激僅出現(xiàn)痛苦表情或退縮等防御反應(yīng)；生理反射存在深昏迷——強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)；生理反射消失——需統(tǒng)計(jì)瞳孔及光反射情況其它異常情況5胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第5頁(yè)體溫

T<35℃——電熱毯或變溫毯復(fù)溫35℃<T<36.5℃——棉被保溫T>38.5——注意觀察T>39℃——物理降溫:酒精擦浴、冰袋\變溫毯降溫、保留冰水灌腸（小兒用）結(jié)合肢端情況以及病情需要6胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第6頁(yè)心率/脈搏、血壓

普胸、成人先心兒童先心換瓣CABG、大血管心率60~12070~13080~13060~110收縮壓mmHg90~13080~13095~13095~1107胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第7頁(yè)慣用升壓藥及血管活性藥使用腎上腺素類(lèi)多巴胺降壓藥硝普鈉硝酸甘油前列腺素E,受體阻斷劑鈣拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑8胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第8頁(yè)去甲腎上腺素腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素血壓++++++±心率-+++++++心律失常+++++±+++外周血管阻力+++±+--腎血流-----+++++-9胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第9頁(yè)呼吸帶機(jī)病人需同時(shí)統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)、實(shí)際呼吸次數(shù)和SaO2,Q1h；其它參數(shù)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)下述“呼吸機(jī)參數(shù)統(tǒng)計(jì)及調(diào)整”停機(jī)帶管病人需統(tǒng)計(jì)呼吸次數(shù)和SaO2,Q1h拔管后病人需統(tǒng)計(jì)呼吸次數(shù)和SaO2,Q1h每次需同時(shí)統(tǒng)計(jì)呼吸情況（平穩(wěn)、急促、呼吸困難、深大、淺快、人機(jī)反抗、無(wú)自主呼吸等）10胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第10頁(yè)小便依據(jù)實(shí)際情況不定時(shí)統(tǒng)計(jì)小便量及色澤、性狀等小便量低于2ml/kg?hour,通知醫(yī)生11胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第11頁(yè)引流依據(jù)實(shí)際情況不定時(shí)統(tǒng)計(jì)引流量及色澤、性狀等引流量高于100ml/hour,通知醫(yī)生術(shù)后2小時(shí)引流瓶及引流管（用于排氣者除外）無(wú)血性液出現(xiàn),通知醫(yī)生12胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第12頁(yè)肢端情況CPB病人觀察、統(tǒng)計(jì)肢端皮膚色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)以及溫暖程度,Qh發(fā)覺(jué)皮膚變冷、變濕或動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,通知醫(yī)生13胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第13頁(yè)胸部查體重點(diǎn)觀察、統(tǒng)計(jì)雙胸廓外型、動(dòng)度、雙肺呼吸音以及心音強(qiáng)弱等,Q2h發(fā)覺(jué)可疑情況,及時(shí)通知醫(yī)生14胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第14頁(yè)電解質(zhì)先心病:回ICU后半小時(shí)檢驗(yàn)；K+理想水平為3.5~5.0mmol/L；K+<3.5者依據(jù)詳細(xì)情況補(bǔ)充，補(bǔ)后2-3小時(shí)復(fù)查換瓣術(shù):回ICU后半小時(shí)檢驗(yàn)；K+理想水平為4.0~5.0mmol/L；K+<3.0者依據(jù)詳細(xì)情況補(bǔ)充，補(bǔ)后1小時(shí)復(fù)查；5.1~6.0者給予利尿處理，1小時(shí)后復(fù)查；>6.0者給予利尿、胰島素、鈣劑等處理，0.5小時(shí)后復(fù)查；K+正常后每4~6小時(shí)復(fù)查一次，直至術(shù)后36小時(shí)15胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第15頁(yè)電解質(zhì)CABG:回ICU后半小時(shí)檢驗(yàn)；K+理想水平為3.5~5.5mmol/L；K+<3.5者依據(jù)詳細(xì)情況補(bǔ)充，補(bǔ)后1小時(shí)復(fù)查；5.6~6.0者給予利尿處理，2~3小時(shí)后復(fù)查；>6.0者給予利尿、胰島素、鈣劑等處理，1小時(shí)后復(fù)查；K+正常后每6~12小時(shí)復(fù)查一次，直至術(shù)后36小時(shí)普胸手術(shù):依據(jù)需要檢驗(yàn)CPB術(shù)后患者出現(xiàn)心律紊亂（尤其是室性心律失常），在處理同時(shí)檢驗(yàn)電解質(zhì)，作對(duì)應(yīng)處理其它電解質(zhì)（如:鈉、鈣、鎂、氯）16胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第16頁(yè)血?dú)夥治龌豂CU后半小時(shí)檢驗(yàn)；出現(xiàn)呼吸性酸堿紊亂時(shí),調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；出當(dāng)代謝性酸中毒時(shí),予補(bǔ)充碳酸氫鈉；代謝性堿中毒時(shí)給與醋氮酰胺（輕度）或精氨酸（嚴(yán)重者）。處理完成后1小時(shí)左右復(fù)查。穩(wěn)定帶機(jī)病人6小時(shí)左右復(fù)查一次。血氧調(diào)整見(jiàn)下述17胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第17頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛非帶機(jī)患者——注意鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸影響安定類(lèi)杜冷丁非那根、魯米那鈉鎮(zhèn)痛泵帶機(jī)患者連續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜——芬太尼0.5mg+阿端/萬(wàn)可松8mg間斷推注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑18胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第18頁(yè)機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)初始設(shè)置呼吸機(jī)調(diào)整停機(jī)拔管無(wú)創(chuàng)通氣19胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第19頁(yè)基礎(chǔ)知識(shí)肺通氣－外界氣體與肺之間氣體交換呼吸道功效調(diào)整氣道阻力加溫、加濕；過(guò)濾清潔（巨噬細(xì)胞－高氧）；氣管切開(kāi)作用肺通氣動(dòng)力:膈肌（80％），氣胸影響；吸氣、呼氣；阻力:彈性阻力（肺、胸廓）70％非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力、粘滯阻力）30％20胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第20頁(yè)肺彈性阻力肺彈性阻力:1/3肺彈性回縮力；2/3:肺表面液體產(chǎn)生回縮力－表面張力（半徑越?。乜s力越大）表面活性物質(zhì):降低表面張力物質(zhì)大肺泡，分布少－表面張力（回縮力）大，順應(yīng)性小小肺泡，分布多－表面張力（回縮力）小，順應(yīng)性好液體通氣:肺表面張力消失，ARDS時(shí)，肺易打開(kāi)，靜態(tài)順應(yīng)性:不一樣容積ml/壓力cmH2O，與彈性阻力相關(guān)。21胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第21頁(yè)非彈性阻力氣道阻力、粘滯阻力、慣性阻力動(dòng)態(tài)順應(yīng)性:是彈性阻力和非彈性阻力綜合；能夠從呼吸機(jī)時(shí)時(shí)顯示，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察意義大。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性:潮氣量/峰值壓靜態(tài)順應(yīng)性:潮氣量/平臺(tái)壓（除外呼氣流速影響）22胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第22頁(yè)體外循環(huán)對(duì)呼吸生理影響CPB作為一個(gè)非生理狀態(tài)，對(duì)機(jī)體是一個(gè)異常嚴(yán)重應(yīng)激，造成機(jī)體在此過(guò)程中釋放大量炎性介質(zhì)。肺作為機(jī)體過(guò)濾器，首先被激活，大量炎性介質(zhì)對(duì)肺造成損傷。肺本身缺血－再灌注損傷會(huì)在一定程度增加其損傷。對(duì)肺影響:屬于ARDS范圍23胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第23頁(yè)肺部血流分布依據(jù)重力將肺分為上中下，V/Q0.5－3.0上肺:氣多血少；氣體:血流＝2:1中肺:基本相當(dāng)下肺:血多氣少氣體:血流＝1:6生理意義:最正確是從上往下，每次潮氣量應(yīng)該逐步增多，實(shí)際恰相反，這是機(jī)體一個(gè)貯備，當(dāng)?shù)脱酰窝苁湛s，下肺血上移，V/Q愈加匹配。24胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第24頁(yè)呼吸機(jī)治療:全身治療一部分呼吸機(jī)治療僅僅是整體治療一部分單純ARDS,其死亡率很低,假如ARDS作為全身MODS一部分,則顯著增加其死亡率。器官功效完整、免疫功效正常、外屏障（皮膚）和內(nèi)屏障（胃腸道）功效正常；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定合理營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌素合理應(yīng)用,呼吸機(jī)合理應(yīng)用是確?；颊咦罱K治療成功關(guān)鍵。25胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第25頁(yè)呼吸機(jī)工作原理控制呼吸、非控制呼吸控制:整個(gè)周期:RR、吸氣和呼氣時(shí)間分配吸氣相:吸氣時(shí)間、吸氣末暫停時(shí)間、氣流方式呼氣相:時(shí)間、碰到阻力（PEEP）吸呼切換:控制呼吸:時(shí)間切換，呼氣閥和吸氣閥開(kāi)啟。非控制呼吸:PS:流速切換呼吸機(jī)是一臺(tái)忠實(shí)計(jì)算機(jī)。執(zhí)行:命令－結(jié)果，再高級(jí)計(jì)算機(jī)也不會(huì)替人進(jìn)行分析和思維。26胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第26頁(yè)呼吸機(jī)不一樣呼吸模式SIMV:間歇指令同時(shí)呼吸，當(dāng)在呼吸機(jī)觸發(fā)窗口內(nèi)，機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定呼吸模式給予一次支持，模式過(guò)去只有恒流通氣，當(dāng)前已經(jīng)有恒壓通氣。非SIMV窗口觸發(fā)，呼吸機(jī)僅給予相當(dāng)于大氣壓支持，而且需要克服呼吸機(jī)和管道做功。PS:壓力支持:當(dāng)機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定壓力給予支持，當(dāng)流速減低到峰值流速一定值時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為呼氣。SIMV＋PS:當(dāng)在SIMV窗口觸發(fā)，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。27胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第27頁(yè)SIMV＋PS40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE28胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第28頁(yè)恒壓、恒流和減速波恒流方波:Flow:由0瞬間升到預(yù)設(shè)數(shù)值，壓力為逐步上升；潮氣量有確保，不符合生理。恒壓通氣:壓力:由0瞬間升到預(yù)設(shè)數(shù)值；氣流由最大逐步降低，符合生理；隨不一樣肺順應(yīng)性，潮氣量而改變。減速波:是介于二者直接一個(gè)新型呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒壓；論氣流屬減速氣流，符合生理；論潮氣量因?yàn)椴扇∏€下面積積分方法，同時(shí)采取部分吸氣壓力賠償方法確保了潮氣量固定，吸收恒壓和恒流通氣共同優(yōu)點(diǎn)。29胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第29頁(yè)減速波和方波比較減速波比恒流（方波）能夠顯著增加肺內(nèi)有效交換氣體量。氣道峰壓顯著低于恒流通氣,平均氣道壓低于恒流通氣。對(duì)肺順應(yīng)性影響優(yōu)于方波30胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第30頁(yè)方波和減速波比較123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min31胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第31頁(yè)吸氣相主動(dòng)呼氣主動(dòng)呼氣閥

吸氣相實(shí)現(xiàn)主動(dòng)性呼氣32胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第32頁(yè)BilevelSpontaneous

BreathsPTSpontaneousBreaths33胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第33頁(yè)BilevelPressurePEEPH15cmPEEPL5cmTimeActualPSPressure

20cm}PS=5cmPSSetting=15cm34胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第34頁(yè)主動(dòng)呼氣閥——

吸氣相主動(dòng)呼氣35胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第35頁(yè)初始設(shè)置呼吸模式:A/C（輔助/控制）/SIMV基本通氣控制方式:容量控制通氣（VC）吸氣氣流波形:遞減波或方波呼吸頻率（f）:兒童:16~22次/分；成人:10~15次/分潮氣量（VT）:10~15ml/kg吸氣末暫停:0.1~0.5sec吸/呼比（I:E）:1:(1.5~2)初始吸入氧濃度（FIO2）:60%觸發(fā)靈敏度:1~2㎝H2O（壓力觸發(fā)）或2L/min（流量觸發(fā)）

PEEP:成人0；4歲以下2～3cmH2O36胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第36頁(yè)呼吸機(jī)調(diào)整基本標(biāo)準(zhǔn):PaO2,PaCO2:Vt,RR,I:E不變PaO2,PaCO2:Vt,RR,I:E不變PaO2或正常,PaCO2:Vt,RR,I:E——注意胸部查體PaO2,PaCO2:Vt,RR基本不變,I:E,吸氣末暫停,FiO2,PEEP37胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第37頁(yè)停機(jī)拔管(1)綜合指標(biāo)①到達(dá)呼吸機(jī)治療目標(biāo)者②神志清醒,反應(yīng)靈敏、平靜,自主呼吸有力,咳嗽反射好③全身情況穩(wěn)定,循環(huán)功效穩(wěn)定,血壓正常,生命體征平穩(wěn)④無(wú)嚴(yán)重組織水腫和酸中毒⑤無(wú)任何呼吸功效不全表現(xiàn),如鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、煩躁不安等⑥心臟功效改進(jìn)、穩(wěn)定,升壓藥用量降低或停用。外周循環(huán)好,排尿量不少。預(yù)計(jì)心功效很好地耐受拔管后預(yù)期增加呼吸功⑦引流液不多,無(wú)出血與心包壓塞現(xiàn)象,無(wú)二次開(kāi)胸指征38胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第38頁(yè)(2)生理指標(biāo)①PaCO2<45mmHg②Pa02>80mmHg③FI02≤40％④PEEP≤4cmH2O⑤自主呼吸潮氣量成人≥8ml／kg,小兒≥5ml／kg停機(jī)觀察30’~1hour后,無(wú)上述指征反指征出現(xiàn),即可拔管或可改為SIMV模式逐步減呼吸機(jī)次數(shù),減至4～6次后15分鐘查血?dú)饣菊?直接拔管。39胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第39頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣其優(yōu)點(diǎn)為可早期應(yīng)用,無(wú)須考慮氣管插管指征；患者痛苦小,能有效地去除分泌物,并發(fā)癥少；可間歇性應(yīng)用,防止了廢用性呼吸肌萎縮及呼吸機(jī)依賴(lài)性；當(dāng)病人需咳痰、講話或進(jìn)食時(shí)可取下面罩,方便舒適,普通無(wú)需鎮(zhèn)靜。40胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第40頁(yè)不足不能直接去除氣管內(nèi)分泌物；緊緊圍繞面罩聽(tīng)引發(fā)不適和面部皮膚擦傷；需病人充分合作；更嚴(yán)重后果是面罩偏移或人機(jī)反抗以致通氣不足更趨惡化。

41胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第41頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣使用方法

實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)時(shí),病人取半臥位≥45°,以降低誤吸危險(xiǎn),選取最適于其面型面罩覆蓋其鼻(或口鼻)部,用頭帶固定牢靠。依據(jù)確定通氣模式調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),使呼出潮氣量>7ml／kg,RR<25次／min,并使病人感覺(jué)舒適。42胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第42頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣使用方法

無(wú)創(chuàng)通氣系經(jīng)過(guò)病人自主呼吸氣流或壓力觸發(fā)呼吸機(jī)工作。以往多數(shù)研究采取限壓型通氣,其特點(diǎn)為吸氣面罩峰壓值偏低,可賠償漏氣,病人易于接收；但其輸送潮氣量(VT)可隨不一樣氣道阻力和順應(yīng)性而異。限容型通氣可輸送預(yù)置V,為其優(yōu)點(diǎn),但有病人難以耐受其壓力峰值,且對(duì)面罩漏氣無(wú)賠償。清醒時(shí)兩種通氣方式對(duì)血?dú)庥绊懡?從而提醒此兩種通氣效率無(wú)顯著性差異。43胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第43頁(yè)并發(fā)癥文件報(bào)道NPPV常見(jiàn)并發(fā)癥為面部皮膚壞死、胃膨脹、醫(yī)源性肺炎或單側(cè)肺膨脹(較少發(fā)生)。采取通氣峰壓低于上食管括約肌壓力（4.4±1.6kPa）當(dāng)可防止胃脹氣,僅于病人需開(kāi)放進(jìn)食通路時(shí)才放置鼻胃管。我們治療20例患者中均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,說(shuō)明NPPV含有良好耐受性,并發(fā)癥亦不多見(jiàn)。44胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題低血壓處理

心律紊亂處理

心跳驟停搶救程序

45胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第45頁(yè)低血壓處理

46胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第46頁(yè)低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；兒童<80mmHg脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測(cè)CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對(duì)或相對(duì)不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補(bǔ)充全血補(bǔ)充血漿或血定安等膠體液相關(guān)原因檢驗(yàn)處理：缺氧，酸中毒——調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，補(bǔ)堿等引流量多——二次開(kāi)胸心律紊亂——解除誘因，對(duì)應(yīng)處理氣道壓進(jìn)行性升高——排除痰液堵塞、氣道痙攣等原因后試穿，穿出氣/液后安置胸管心包填塞?脈壓小，頸靜脈充盈怒張，心音遙遠(yuǎn)，脈搏細(xì)速，肢端循環(huán)不良，煩躁床旁開(kāi)胸解除填塞，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)室處理正性肌力藥品及其它強(qiáng)心藥品、對(duì)癥處理是否47胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第47頁(yè)心律紊亂處理

48胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第48頁(yè)49胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第49頁(yè)心跳驟停搶救程序

50胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第50頁(yè)否判斷是否心跳驟停？意識(shí)突