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文檔簡介

1“愛助事實孤兒項目”前測調(diào)研問卷事實孤兒資助編號:調(diào)研隊伍:填表人:________市_________縣__________鄉(xiāng)__________村委_________村__________組(隊)二維碼放置處二維碼放置處請將該問卷錄入為電子問卷,填寫紙質(zhì)版后通過電子問卷導(dǎo)出相應(yīng)大數(shù)據(jù)。前測調(diào)研問卷A卷:受助兒童版(問題前帶有★為時間緊張時必答題)事實孤兒姓名:性別:男女年齡層:○7-12○13-15○16-18★監(jiān)護人對你的態(tài)度○十分關(guān)愛○沒辦法推脫○可有可無○其他生活情況調(diào)查每周有零用錢嗎?○有○沒有2.平時吃飯的情況如何?○一日三餐按時吃○自己做來吃○沒有正常食物來源3.★平常經(jīng)常生病嗎?○經(jīng)常生病○偶爾生病○不生病4.★平常會幫助家人做家務(wù)嗎?○每天○經(jīng)?!鸷苌佟饛牟?.★平常的周末,放假時間都做些什么?○做家務(wù)○做農(nóng)活○學(xué)習(xí)6.★要好的伙伴有多少?○一個○幾個○很多○沒有7.★與他人發(fā)生矛盾,你的解決辦法是什么?○找老師○找家長○忍讓○用武力8.★與別人交往中你會:○主動與別人交往○等別人和你交往○不愿與別人交往○不清楚9.★在下列選項中,符合你的情況是:對自己有信心○經(jīng)?!鹋紶枴饹]有對人際交往感到恐懼○經(jīng)常○偶爾○沒有對別人的幫助表示感激○經(jīng)?!鹋紶枴饹]有在生活中感受到親情○經(jīng)常○偶爾○沒有在生活中受到歧視○經(jīng)?!鹋紶枴饹]有10.★在你生活中,有誰幫助過你?(多選)○社會上的好心人○警察○親戚○街坊領(lǐng)居○朋友○政府工作人員○其他___________(請注明)11.如果你手頭有一筆錢,怎么利用它?○買學(xué)習(xí)用品○買衣服○想怎么花就怎么花○花錢要大方些、免得讓同學(xué)瞧不起學(xué)習(xí)情況調(diào)查1.★喜歡學(xué)習(xí)嗎?○很喜歡○喜歡○不喜歡○厭惡2.★學(xué)習(xí)成績在班級中所處的水平是?○優(yōu)秀○良好○中等○較差3.作業(yè)完成情況怎么樣?○很好○較好○拖拉抄襲○不完成4.★監(jiān)護人會督促你學(xué)習(xí)嗎?○經(jīng)常會○偶爾會○從來不會5.★學(xué)習(xí)中遇到困難,你希望誰幫你解決?○監(jiān)護人○老師○同學(xué)朋友○其他__________(請注明)5.你認為讀書學(xué)習(xí)是為了什么?○為國家多做貢獻○報答監(jiān)護人○多掙錢○沒有用6.你的理想是什么?○當(dāng)科學(xué)家○經(jīng)商或打工○當(dāng)教師或醫(yī)生等○種地○不知道7.讀課外書報的情況是怎樣的?○經(jīng)??础鹩袝r看○很少看○從不看8.★你對于老師是怎么樣的態(tài)度?○有時尊重○不尊重○不喜歡老師9.你喜歡班集體嗎?○喜歡○比較喜歡○不喜歡心理情況調(diào)查★你感到孤獨嗎?○經(jīng)?!鹩袝r○不知道2.★你的心里話最愿意講的人是誰?○監(jiān)護人○老師○同學(xué)○其他__________(請注明)3.★你覺得周圍人怎么樣?○善良,好相處○一般,不太喜歡與人交流○覺得周圍的人對我都有惡意4.★你的煩惱主要來自哪些方面?○家庭○同學(xué)○老師○學(xué)習(xí)4.★你會愿意與別人傾訴自己的煩惱、分享自己的生活日常嗎?○愿意○不愿意5.★如果有陌生人向你求助,你會怎么做?○幫助他○拒絕提供幫助○想幫助,又害怕上當(dāng)○不關(guān)我的事,懶得管你的希望和看法:(多選題,可以交給孩子自行打“√”)1、生活上希望:()A、能得到學(xué)校的關(guān)懷,父母在身邊關(guān)懷。()B、有很多朋友,可以和大家一起分享快樂。()C、希望可以吃得更好一點,穿的更好一點。()D、希望自己照顧自己的能力越來越強。()E、希望自己的父母能賺很多錢,然后回家。()F、希望父母在外可以平安,健康。()G、希望獲得自由,不被學(xué)校束縛。()H、擺脫痛苦的世界。2、在學(xué)習(xí)上希望:()A、希望得到更多的指點,輔導(dǎo)。()B、希望得到同學(xué)們的關(guān)心,和同學(xué)們一起學(xué)習(xí),玩耍。()C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。()D、希望自己學(xué)習(xí)好,給父母爭光。()E、希望得到老師更多的關(guān)注,關(guān)心。()F、希望有更好的經(jīng)濟環(huán)境,有更多的學(xué)習(xí)資料。()G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí),希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。()H、不想讀書了,想自己去賺錢。3、在心理上,對一些事情的看法:()A、我覺得社會不公平,前途一片昏暗,看不到希望。()B、如果政府努力幫助我們,生活會好起來的。()C、我要努力學(xué)習(xí),將來改變自己的經(jīng)濟現(xiàn)狀。()D、社會、別人都很關(guān)心我,我將來要回報他們。()E、社會、別人都不關(guān)心我,我也不會去關(guān)心他們。()F、我很有同情心,幫助、愛護、保護小動物。()G、我總是害怕被身邊的人欺負。()H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。前測調(diào)研問卷B卷:監(jiān)護人(問題前帶有★為時間緊張時必答題)事實孤兒資助編號:調(diào)研隊伍:填表人:★基本情況調(diào)查您與孩子的關(guān)系○父母○爺爺奶奶○姑、姨、叔、伯○父母的朋友○鄰居○其他您的文化程度○文盲○粗識字○小學(xué)○初中○高中以上您什么時候您開始照顧這個孩子的?○1年以內(nèi)○2-5年○6-10年○10年以上您家庭主要收入來源○農(nóng)業(yè)○經(jīng)商○外出打工○其他家庭月收入范圍○<500○500-1000○1000-1500○1500-2000○2000以上照顧孩子的經(jīng)濟來源主要來自?○家庭收入○政府低?!疣徖锝訚鹕鐣戎唧w接收到哪些政府扶持:______________________________________________________________________________________________________________________________________生活情況調(diào)查每周有給孩子零用錢嗎?○有○沒有孩子平時吃飯的情況如何?○一日三餐按時給他做○孩子自己做來吃○沒有正常食物來源孩子平時經(jīng)常生病嗎?A經(jīng)常生病B偶爾生病C不生病孩子平常會幫助家人做家務(wù)嗎?○每天○經(jīng)?!鸷苌佟饛牟缓⒆悠匠5闹苣?,放假時間都做些什么?○做家務(wù)○做農(nóng)活○學(xué)習(xí)○玩孩子要好的伙伴有多少?○一個○幾個○很多○沒有★孩子與他人發(fā)生矛盾,你的解決辦法是什么?○聯(lián)系學(xué)?!鹱约撼雒嬲{(diào)解○教孩子.忍讓○不管他孩子最喜歡哪種娛樂方式?○和同學(xué)玩○看電視○上網(wǎng)○看課外書學(xué)習(xí)情況調(diào)查經(jīng)常關(guān)心孩子的學(xué)業(yè)么?○只去參與家長會○有時和老師溝通○經(jīng)常主動與老師溝通★孩子學(xué)習(xí)成績在班級中所處的水平是?○優(yōu)秀○良好○中等○較差★孩子作業(yè)完成情況怎么樣?○很好○較好○拖拉抄襲○不完成★您會督促孩子學(xué)習(xí)嗎○經(jīng)常會○偶爾會○從來不會★心理情況調(diào)查是否會常感覺和孩子有代溝或者孩子不愿和你分享自己的生活經(jīng)歷?○是,孩子從來不和我主動溝通○很少和我分享○不是,孩子很愿意和我交流孩子是否曾經(jīng)因為父母親無法充分照顧而受到過欺侮和嘲諷?○是,孩子曾向我提起過○否,從來沒有過○不太清楚,孩子從不與我提起★您感覺這孩子成長狀態(tài)如何?存在什么問題?__________________________________________________________________________________________________________★您是否還愿意繼續(xù)照顧孩子?為什么?________________________________________________________________________________________________________________★對于孩子未來的成長,您有什么計劃?_____________________

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