關(guān)于降脂藥物課件

精品ppt1適度調(diào)脂逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊2精品ppt心血管事件鏈

危險因素高血壓糖尿病血脂異常動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心力衰竭

終末期心臟病死亡3精品ppt適度調(diào)脂逆轉(zhuǎn)斑塊

他汀是有效的調(diào)脂、抗動脈粥樣硬化藥物積極、謹(jǐn)慎2.適度調(diào)脂可以逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊強(qiáng)效降低LDL-C穩(wěn)定斑塊(REVERSAL)適度升高HDL-C逆轉(zhuǎn)斑塊(PERISCOPE)過度升高HDL-C反而有害(ILLUSTRATE)強(qiáng)效降低LDL-C和適度升高HDL-C逆轉(zhuǎn)斑塊(ASTEROID)廖玉華.2008.6.14.上海血脂高峰論壇適度調(diào)脂逆轉(zhuǎn)斑塊:LDL-C>-50%(60-90mg/dl)HDL-C+14%～25%(>45mg/dl)，ApoA1>+9%4精品ppt2008年他汀研究-帶回家的信息1、為什么降低hs-CRP能夠減少心血管事件？JUPITER研究回答了：低LDL-C/高h(yuǎn)s-CRP具有發(fā)生血管事件的高風(fēng)險(安慰劑組)可定顯著降低hs-CRP，降低MI/中風(fēng)/心血管死亡風(fēng)險47%，全因死亡20%（可定組）可定在該研究人群中LDL-C降至55mg/dl時安全性良好（臨床實(shí)踐中不推薦如此降低）2、他汀不是治療慢性心力衰竭的藥物應(yīng)用他汀治療缺血性心臟病合并心力衰竭時，既要考慮降脂獲益，又要考慮心力衰竭時膽固醇水平（域值4.1mmol/L）過低有害，合理應(yīng)用他汀治療缺血性心臟病才能從中獲益3.適度調(diào)脂有效安全預(yù)防動脈粥樣硬化形成和斑塊進(jìn)展，需要全面優(yōu)質(zhì)調(diào)脂，從“強(qiáng)化降脂”到“適度調(diào)脂”是一個觀念的進(jìn)步5精品ppt中國血脂指南的主要特點(diǎn)血脂分層切點(diǎn)－第一次依據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)心血管病綜合危險性評價－將高血壓單列,相當(dāng)于3個危險因素引入極高危概念,取消中度高危的分層極高?；颊叩慕抵繕?biāo)為80mg/dl,有別于ATPII缺血性心血管?。焦谛牟』蛉毖阅X卒中調(diào)脂藥物的使用-充分治療,謹(jǐn)慎使用,個體化調(diào)脂6精品ppt降脂達(dá)標(biāo),所需幅度冠心病患者需要降脂達(dá)標(biāo)冠心病患者LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L(100mg/dl)中國冠心病患者平均LDL-C水平:3.36mmol/L不同LDL-C基線水平冠心病患者達(dá)標(biāo)所需降脂幅度4.1(160)3.4(130)2.6(100)LDL-C目標(biāo)mmol/L(mg/dl)LDL-C基線值<3.4LDL-C基線值<4.11.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-4192..胡大一,李覺,中國冠心病患者膽固醇水平篩查及干預(yù)項目報告,中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報2007;22(15):1523%37%不同LDL-C基線水平7精品ppt全面調(diào)脂,升高HDL-C來適可?更顯著升高HDL-C和ApoA-Ⅰ治療３個月血清水平的平均變化幅度14%12%10%8%6%4%2%0%-2%-4%HDL-CApoA-I

氟伐他汀80mg（n=50）阿托伐他汀20mg(n=50)*與阿托伐他汀相比,p<0.01125-2-3**Bevilacquaetal.CurrTherRes2004;65:330-3448精品pptCMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal,ClinTher2001;23:177-192藥物L(fēng)DL-CHDL-CTG氟伐他汀80mg-38％+21％-31％普伐他汀40mg-34％+12％-24％辛伐他汀40mg-41％+9％-18％阿托伐他汀20mg-43％+9％-26％他汀類對LDL-C.HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)幅度比較與其他他汀比較,來適可升高HDL-C突出9精品ppt他汀逆轉(zhuǎn)斑塊有賴于HDL-C升高JAMA,2007;297:499-508精品ppt10血脂異常的干預(yù)措施-治療性生活方式改變(TLC)

-藥物治療中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.11精品ppt減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進(jìn)LDL-C減少的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降低血壓等治療性生活方式改變12精品ppt調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用目的:提高血脂達(dá)標(biāo)率同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率原則:他汀類藥物與另外一種降脂藥物組成依折麥布:增強(qiáng)LDL-C達(dá)標(biāo)，不增加不良反應(yīng)貝特:不良反應(yīng)增多，小劑量，多監(jiān)測煙酸:加小劑量煙酸升高HDL-C膽酸螯合劑:服用不便n–3脂肪酸:安全有效的治療混合性血脂紊亂他汀＋中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.13精品ppt糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病血脂異常的特征是TG增高,LDL-C增高或正常.糖尿病患者調(diào)脂目標(biāo)仍然以LDL-C為主要目標(biāo)合并心血管病:極高危,無論基線水平如何,治療目標(biāo)為80mg/dl或降低30-40%;無冠心病者:高危,治療目標(biāo)為小于100mg/dl;如果基線LDL-C已經(jīng)小于100mg/dl,是否用藥根據(jù)臨床判斷.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.14精品ppt糖尿病血脂代謝異常主要特點(diǎn)增高小而致密的LDL-C甘油三酯VLDLLDLApoB

降低HDL-CApoA-I

SlideSource-AdaptedformLipidsOnline15精品ppt理想的調(diào)脂藥物全面干預(yù)糖尿病患者的血脂譜升高HDL-C降低小而致密的LDL-C有效降低心血管事件安全:極少發(fā)生藥物間相互作用肌酶升高及肌肉癥狀發(fā)生率低16精品ppt氟伐他汀對混合型高脂血癥患者血脂參數(shù)的影響氟伐他汀安慰劑20mg/天40mg/天80mg/天甘油三酯-16.8-19.3-25-11.5低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）-22.9-24.3-37.4-10高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）+5.9+7.0+11.3+2.4apoB-19.2-18.4-27.6-2.217精品ppt如何看待他汀的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(調(diào))脂療效還包括升高HDL-C，降低TG等他汀劑量加倍，療效增加約6%，不良反應(yīng)明顯增加他汀的多效性:抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮他汀降低心血管事件:循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.精品ppt18“降脂藥物治療需要個體化,治療期間必須監(jiān)測安全性。依據(jù)患者的心血管病狀況和血脂水平選擇藥物和起始劑量”

中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.19精品ppt他汀相關(guān)肌病的高風(fēng)險人群高齡患者（尤其大于80歲,女性多見）；體型瘦小,虛弱；多系統(tǒng)疾病（慢性腎功能不全,尤其是糖尿病導(dǎo)致的慢性腎功能不全)合用多種藥物圍手術(shù)期合用以下特殊藥物和飲食劑量過大中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.20精品ppt他汀嚴(yán)重不良反應(yīng)與大劑量或藥物合用密切相關(guān)單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物治療,很少發(fā)生肌炎,但當(dāng)大劑量使用或與其他藥物合用時,肌炎的發(fā)生率增加多數(shù)他汀類藥物由肝臟細(xì)胞色素P-450進(jìn)行代謝,因此,同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物同用時會發(fā)生不利的藥物相互作用中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.21精品ppt與他汀代謝有關(guān)的細(xì)胞色素同工酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑CYP3A4（大多數(shù)藥物的代謝途徑）CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素三環(huán)抗抑郁藥奈法唑酮，萬拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，環(huán)孢霉素A他克莫司，硫氮草酮維拉帕米，胺碘酮咪達(dá)唑侖，皮質(zhì)類固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑氟伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.22精品ppt1小結(jié):中國2007指南關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)注心血管病綜合危險性評價，缺血性心血管?。焦谛牟』蛉毖阅X卒中，高血壓相當(dāng)于3個危險因素根據(jù)危險分層確定治療目標(biāo)極高?；颊叩慕抵繕?biāo)為80mg/dl他汀的使用-充分治療，謹(jǐn)慎使用，個體化調(diào)脂:必要時可以考慮以他汀為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。關(guān)注藥物間相互作用及藥物安全性。精品ppt23從防治指南到臨床實(shí)踐24精品ppt關(guān)注危險分層！

其不同，治療的基線LDL-C的切點(diǎn)不同LDL-C切點(diǎn)TC切點(diǎn)正常低?；颊咧形；颊吒呶；颊邩O高?；颊咧袊扇搜惓７乐沃改现朴喡?lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.重度高膽固醇血癥邊緣升高130mg/dl(3.37mmmol/l)升高危險分層治療目標(biāo)血脂分層80mg/dl(2.07mmol/l)100mg/dl(2.59mmol/l)160mg/dl(4.12mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)300mg/dl(7.76mmol/l)240mg/dl(6.62mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)精品ppt25實(shí)踐中他汀藥物的選擇氟伐他汀(來適可?)代謝特點(diǎn)26精品ppt氟伐他汀代謝特點(diǎn)與其他通過CYP3A4代謝的他汀類藥物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比,來適可?與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時很少發(fā)生藥物間相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物(華法令,鈣離子拮抗劑,氯吡格雷,貝特類,地高辛,煙酸)抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物(茶堿)免疫抑制劑(環(huán)孢素)胃腸道藥物(奧美拉唑)辛伐他汀阿托伐他汀來適可

不良反應(yīng)藥物積聚來適可

的途徑較危險的途徑CYP4503A4CYP4502C927精品ppt氟伐他汀代謝特點(diǎn)的意義:氟伐他汀發(fā)生藥物間相互作用的危險最低（FDA）半數(shù)以上的他汀相關(guān)性橫紋肌溶解與合用藥物間的相互作用有關(guān)藥物間相互作用無藥物間相互作用*基于標(biāo)簽環(huán)孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)

酯類抗生素

唑類抗真菌藥藥物種類氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–169028精品ppt氟伐他汀代謝特點(diǎn)的意義

氟伐他汀在臨床上可較放心地用于多種病理情況下（如高血壓、糖尿病、腎功能不全等）也可與其他常用藥物（如煙酸、貝特類、鈣通道阻滯劑、氯比格雷、地高辛、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類、咪唑類）聯(lián)合用藥29精品pptPrédictionduRisqueMusculaireenObservationnel（PredictionofMuscularRiskinObservationalconditions,PRIMO)。背景:在臨床上接受大劑量他汀治療的高膽固醇血癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉癥狀的發(fā)生率<o.1%，但有輕度肌痛者高達(dá)7%他汀藥物的對照試驗中的發(fā)生率為1–5%1本試驗?zāi)康氖窃u估在接受大劑量他汀治療出現(xiàn)輕中度肌肉癥狀的危險因素?？偨Y(jié)在治療過程中出現(xiàn)這樣的肌肉癥狀的開始時間，表現(xiàn)和對預(yù)后的影響，治療方法。評估不同他汀出現(xiàn)肌肉癥狀的發(fā)生率。PRIMO研究:肌痛危險因素的觀察ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–90BruckertBetal.CardiovascularDrugsandTherapy2006；19:403-41430精品pptTherateofoccurrenceofmuscularsymptomswithhighdosagestatintherapyvarieddependingonthestatinLescol?XLtreatmentwasassociatedwithasignificantlylowerriskofmuscularsymptomscomparedwithpravastatin,atorvastatinandsimvastatin他汀類藥物劑量出現(xiàn)肌肉癥狀的比例危險比?[95%CI]P值?普伐他汀40mg/天10.9%1阿托伐他汀40–80mg/天14.9%1.28[1.02–1.60]0.035辛伐他汀40–80mg/天18.2%1.78[1.39–2.29]<0.0001氟伐他汀80mg/天5.1%0.33[0.26–0.42]<0.0001PRIMO研究:他汀類藥物的劑量和肌肉癥狀的風(fēng)險BruckertBetal.CardiovascularDrugsandTherapy2006；19:403-414N=792431精品pptPRIMO研究的啟示

基于10%的發(fā)生率以及2000萬患者（美國）在接受治療,約有200萬患者出現(xiàn)了肌痛,隨著最新指南的實(shí)施,該數(shù)字將急劇增加參考文獻(xiàn)BruckertEetal.CardiovascularDrugsandTherapy2005;19:403–414.我們該如何選擇下一步治療方案？精品ppt32使用其他他汀類藥物治療后出現(xiàn)肌肉相關(guān)不良反應(yīng)(MSRE)的患者中，單獨(dú)使用氟伐他汀80mgXL、單獨(dú)使用依澤麥布、聯(lián)合使用氟伐他汀80mgXL和依澤麥布的有效性和耐受性:一項隨機(jī)、雙盲、雙模擬研究EvanStein,ChristieBallantyne,Windler,PerAntonSirnes,AndreyVladimirivichSussekov,ZerrinYigit.ClaudioGimpelewicz,ClaudiaSeper參考文獻(xiàn)Circulation.2006;114(18,Suppl.S):90533精品ppt研究提示本研究中約84%的他汀類藥物不耐受患者成功接受了氟伐他汀XL80mg單藥治療或與依澤麥布10mg聯(lián)合治療,而且12周內(nèi)未出現(xiàn)任何MRSE。氟伐他汀XL或依澤麥布治療中僅有3-4%的患者由于MRSE而停藥對于其它他汀類藥物治療后曾出現(xiàn)肌痛的患者,采用氟伐他汀XL單藥治療或與依澤麥布聯(lián)合治療是可行的參考文獻(xiàn)Circulation.2006;114(18,Suppl.S):90534精品ppt來適可?降低冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡LIPS,LCAS,FLARE和LiSA薈萃分析Ballantyneetal.CardiovascDrugsTher2004;18:67–75LIPS,Lescol?InterventionPreventionStudyLCAS,LipoproteinandCoronaryAtherosclerosisStudyFLARE,FluvastatinAngiographicRestensosisStudyLiSA,Lescol?inSevereAtherosclerosisMACE心源性死亡所有原因死亡心源性死亡/MI所有原因死亡/MI0.85(0.73-0.98)0.53(0.31-0.90)0.65(0.45-0.94)0.66(0.49-0.89)0.69(0.53-0.90)0.0260.0190.0240.0060.006有利于來適可?有利于安慰劑0.250.500.751.01.251.50事件COX危險比(95%CI)P-值47%心源性死亡35%所有原因死亡35精品ppt氟伐他汀降低糖尿病患者M(jìn)ACE風(fēng)險51％10095600908580756570012345時間(年)無事件發(fā)生率(%)無糖尿病,安慰劑(n=751)無糖尿病-氟伐他汀(n=724)糖尿病安慰劑(n=82)糖尿病氟伐他汀(n=120)ArampatzisCA.AmHeartJ.2005;149:329-3551%36精品ppt3小結(jié)–實(shí)踐中他汀藥物的選擇來適可?獨(dú)特的代謝途徑,在臨床上可較放心地用于多種病理情況也可與其他常用藥物聯(lián)合用藥其它他汀類藥物治療后出現(xiàn)肌痛停藥的患者,采用氟伐他汀XL單藥治療或與依澤麥布聯(lián)合是一種治療選擇PCI術(shù)后患者早期使用來適可?可獲益。根據(jù)LIPS的結(jié)果,氟伐他汀成為他汀類藥物第一個被美國FDA批準(zhǔn)用于PCI術(shù)后二級預(yù)防的他汀37精品ppt38精品ppt血脂治療的新觀念——適度調(diào)脂適度調(diào)脂可以逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊強(qiáng)效降低LDL-C穩(wěn)定斑塊(REVERSAL)適度升高HDL-C逆轉(zhuǎn)斑塊(PERISCOPE)過度升高HDL-C反而有害(ILLUSTRATE)強(qiáng)效降低LDL-C和適度升高HDL-C逆轉(zhuǎn)斑塊(ASTEROID)

廖玉華.2008.6.14.上海血脂高峰論壇適度調(diào)脂逆轉(zhuǎn)斑塊減少膽固醇流入斑塊:LDL-C>-44%(60-90mg/dl)增加膽固醇流出斑塊:ApoA1>+9%HDL-C+14%～25%(>47mg/dl)ASTEROID試驗證實(shí):瑞舒伐他汀適度調(diào)脂能夠逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊39精品ppt【脂蛋白的生理功能】LDL轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織細(xì)胞HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟CM將食物中的TG從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟VLDL轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG到脂肪及肌肉組織40精品ppt【脂蛋白的臨床意義】CM可能與AS有關(guān)。VLDL水平升高是CHD的危險因子。LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL,具有更強(qiáng)的致AS作用。HDL被認(rèn)為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,

是冠心病的保護(hù)因子。IDL一直被認(rèn)為具有致AS作用。41精品ppt【脂蛋白的臨床意義】

LDLCMVLDLHDL42精品ppt調(diào)脂治療對心血管事件的影響辛伐他汀40mg/天,洛伐他汀4040mg/天,及阿托伐他汀10mg/天可使LDL-C下降37%。長期使用他汀類藥物可使冠心病事件減少61%；其中51%的事件減少發(fā)生在3年內(nèi),但第1年內(nèi)事件減少不明顯。長期使用他汀類藥物可使卒中的發(fā)生率降低17%,但對出血性卒中減少不明顯。43精品ppt降脂在冠心病治療中的重要地位LDL是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)降低血脂水平能延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程,促進(jìn)斑塊消退；他汀類是目前最強(qiáng)效降低LDL-C的藥物,降脂治療應(yīng)首選他汀類藥物。降低血脂水平能延長冠心病患者的總體生存率,并且這種益處可在各種臨床狀況的患者中獲得。44精品ppt《中國血脂異常防治建議》推薦的治療目標(biāo)值CHD狀況

LDL-C目標(biāo) TC目標(biāo)動脈粥樣硬化?。?） <140mg/dL<220mg/dL

冠心病危險因子（-） (3.64mmol/L)(5.72mmol/L)動脈粥樣硬化?。?） <120mg/dL<200mg/dL冠心病危險因子（+） (3.12mmol/L) (5.20mmol/L)動脈粥樣硬化?。?）

100mg/dL)<180mg/dL(2.60mmol/L) (4.68mmol/L)TG目標(biāo)值:<150mg/dL(1.70mmol/L)；HDL目標(biāo)值:>40mg/dL45精品ppt他汀類藥物的副作用血轉(zhuǎn)氨酶水平升高見于0.1%－2.5％的患者（>正常上限的3倍），多見于應(yīng)用劑量較大的患者。但多為可逆性，沒有造成慢性肝病的證據(jù)。此外，雖然在用藥后的頭1－2個月內(nèi)常有短暫性的肝功能損害，較正常值高2－4倍，但大部分病例均不需停藥而自動恢復(fù)正常肌病定義為廣泛的肌肉疼痛及CPK高于正常上限的10倍。主要見于劑量較大或與環(huán)胞素A.吉非羅齊等聯(lián)合應(yīng)用者及老年女性。其它：包括胃腸道不適、關(guān)節(jié)痛、頭痛、疲乏及流感癥狀等46精品ppt【貝特類】

【治療目標(biāo)】TG、LDL-C.IDL-C↓↓↓;HDL-C↑或↑↑?！具m應(yīng)癥】III型，家族性高甘油三酯血癥（IV型），

FCH(家族性混合性高脂血癥）【副反應(yīng)】胃腸道不適，性欲減退，肌痛，膽結(jié)石，脫發(fā)，CK升高?！舅幬锵嗷プ饔谩咳A法令，口服避孕藥，他汀類【聯(lián)合用藥】樹脂，煙酸，他汀類(Betteridge?)【臨床研究】CDP,