急性ST段抬高型心肌梗死的診斷、鑒別診斷（內(nèi)科診療課件）

PART一

診斷典型臨床表現(xiàn)、特征性ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者按STEMI處理，監(jiān)測ECG、心肌酶學(xué)診斷PART二

鑒別診斷心絞痛主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥鑒別診斷鑒別點(diǎn)心絞痛心梗部位胸骨中下段、心前區(qū)相同，較低位低或上腹部性質(zhì)壓榨或窒息性相似，但更劇烈誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食不常有時(shí)限1-5min或15min內(nèi)數(shù)小時(shí)或1-2天頻率頻繁不頻繁硝甘顯著緩解效果差或無效肺水腫極少有可有血壓↑或無顯著改變可↓，甚至休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)無常有（熱、白、沉）血清壞死標(biāo)志物→常↑心電圖無變或暫時(shí)ST-T變化特征性和動(dòng)態(tài)變化鑒別診斷2.主動(dòng)脈夾層3.急性動(dòng)脈栓塞4.急腹癥胸痛一開始即達(dá)高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)無血清壞死標(biāo)志物升高二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線、胸主動(dòng)脈CTA或MRA5.急性心包炎鑒別診斷2.主動(dòng)脈夾層3.急性動(dòng)脈栓塞4.急腹癥胸痛、咯血、呼吸困難和休克但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、P2亢進(jìn)等肺動(dòng)脈CTA可檢出肺動(dòng)脈大血管的栓塞5.急性心包炎肺動(dòng)脈造影——金標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷2.主動(dòng)脈夾層4.急腹癥3.急性動(dòng)脈栓塞5.急性心包炎急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等上腹部疼痛,可能伴休克仔細(xì)詢問病史、體查、心電圖、血清肌鈣蛋白鑒別診斷2.主動(dòng)脈夾層5.急性心包炎3.急性動(dòng)脈栓塞4.急腹癥心前區(qū)疼痛劇烈而持久的伴發(fā)熱，呼吸和咳嗽時(shí)加重心包摩擦音滲液時(shí)消失心電圖除無異常Q波出現(xiàn)病歷摘要男性，51歲，胸痛2小時(shí)。患者訴2小時(shí)前餐后散步時(shí)突感胸部壓榨樣疼痛，向左肩部放射，休息后不能緩解，伴惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無嘔血，同時(shí)感氣促、煩躁、大汗，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適。遂來我院急診就診，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高0.3～0.5mV,遂收入院?；颊咂鸩∫詠恚?、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”等病史。吸煙史30余年，每天20支，無遺傳病家族史。病歷摘要

查體:

T36.5℃，P93次/分，R20次/分，BP110/60mmHg。痛苦病容，神清，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白充血，口唇無發(fā)紺，頸靜脈未見充盈，甲狀腺無腫大，雙肺可聞及大量濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，心率93次/分，律齊，未聞及雜音，腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無水腫。病歷摘要實(shí)驗(yàn)室檢查:

血常規(guī)：Hb165g/L，WBC10.3×109/L，N0.65，Plt225×109/L；CK3760U/L，CK-MB1218U/L。cTnT1.5ng/dl血糖8.1mmol/L。心電圖：1.竇性心律；2.Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。討論：結(jié)合病歷摘要，該病人的初步診斷