神經(jīng)外科病人的營養(yǎng)

神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)王春生保定市第一醫(yī)院神經(jīng)外科營養(yǎng)物質(zhì)，如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)和微量元素、纖維素都是生命維持所必須的。在機(jī)體需要的三大類營養(yǎng)物質(zhì)中，糖和脂肪主要用于供應(yīng)能量，蛋白質(zhì)雖部分用于供應(yīng)能量，但大部分用于組織的生長修復(fù)。機(jī)體在靜止休息狀態(tài)時，成年人最少能量需要為83.6kj/kg，機(jī)體活動狀態(tài)每天需要125.4-188.1kj/kg（嬰兒每天需要250.8kj/kg）。而在病理狀態(tài)下，住院病人休息狀態(tài)下占正常機(jī)體活動狀態(tài)需要量的80%，在創(chuàng)傷、手術(shù)和患有嚴(yán)重感染，如敗血癥時，能量需求比正常機(jī)體活動狀態(tài)需求量增加100%-200%。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding機(jī)體能量來源于糖、脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝。內(nèi)源性糖原和蛋白質(zhì)所提供的能量每克為16.72kj，輸注葡萄糖溶液提供的能量是每克14.2kj，脂肪每克提供的能量為37.62kj。健康人每天氧化140g葡萄糖，其中115g供應(yīng)腦部活動，成年人腦組織每分鐘消耗葡萄糖75-100mg，相當(dāng)于109-144g/d，而由氨基酸經(jīng)糖原異生生成57g葡萄糖需要分解蛋白質(zhì)100g，機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)儲備只有6000g，故不能作為供應(yīng)能量的主要來源。在供應(yīng)機(jī)體能量的三類營養(yǎng)物質(zhì)中，體內(nèi)肝糖原和肌糖原的糖酵解只能提供3344kj能量，維持機(jī)體24h的能量需求。蛋白質(zhì)提供約62800kj的能量，但不是通常供應(yīng)能量的渠道。體內(nèi)脂肪組織可提供62800kj能量，是機(jī)體能量的主要來源。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding病理狀態(tài)下營養(yǎng)代謝的變化1、禁食或饑餓對機(jī)體代謝的影響：①饑餓24h以內(nèi)：機(jī)體首先利用和消耗血糖，動員肝糖原分解為葡萄糖以補(bǔ)充血糖，但只能維持12-24h，供應(yīng)3344kj能量；②饑餓24h以上：機(jī)體肌肉組織蛋白分解為氨基酸，經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)化為糖原，每天消耗肌肉150g，每克肌肉產(chǎn)生16.72kj熱量和0.4ml水。③饑餓5-7天：機(jī)體動員脂肪組織，每公斤脂肪分解出1000ml水，游離脂肪酸自脂肪組織動員以后可提供16720kj脂肪，同時肌肉蛋白繼續(xù)分解為氨基酸，在肝內(nèi)去氨基轉(zhuǎn)化為葡萄糖。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding病理狀態(tài)下營養(yǎng)代謝的變化2、創(chuàng)傷或手術(shù)對機(jī)體代謝的影響：機(jī)體遭受創(chuàng)傷或手術(shù)打擊后第一周，早期應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)水分及鈉潴留，雖有較大消耗，但體重下降不明顯。至第二周，如未獲營養(yǎng)補(bǔ)充，體重可下降4%-8%，第三周下降12-18%。大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體分解代謝十分顯著，呈現(xiàn)能量代謝增高、蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)、體重降低和糖代謝紊亂四德特征。①急性分解代謝期：“自噬代謝”，即機(jī)體能量消耗增加伴分解代謝亢進(jìn)，出現(xiàn)體溫升高、呼吸和心率增快，由于機(jī)體攝取的外源性能量（食物）明顯減少，消耗大于補(bǔ)充，又由于糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰島素和胰高糖素分泌增加使內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。每日能量消耗可增加25%-50%，嚴(yán)重時超過100%。在此期間，氮丟失增加是機(jī)體的代謝特征，蛋白質(zhì)攝入不足和機(jī)體消耗增加是氮負(fù)平衡的主要原因。故，在圍手術(shù)期或創(chuàng)傷后階段，如無并發(fā)癥，病人每天至少應(yīng)當(dāng)供應(yīng)6270kj熱量以維持機(jī)體的基本需要。如有并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)額外消耗程度每日多補(bǔ)充能量4180-8360kj。②合成代謝期：此期間合成代謝增強(qiáng)是機(jī)體代謝的主要特征。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding病理狀態(tài)下營養(yǎng)代謝的變化對能量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充有重要意義：①首先要保證能量補(bǔ)充充足。②補(bǔ)充蛋白質(zhì)，確保機(jī)體合成代謝和組織修復(fù)的需要。③保證機(jī)體內(nèi)氮的正平衡，必須規(guī)定“供應(yīng)總熱量-蛋白質(zhì)”、“蛋白質(zhì)-糖-脂肪”之間的合理比例，理想最佳比例是總熱量627kj：1g氮，以1045-1254kj：1g氮的比例較易達(dá)到。能量供應(yīng)和節(jié)約蛋白質(zhì)是相關(guān)的，不能以補(bǔ)充能量來代替補(bǔ)充蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的正平衡必須依靠補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)。Hill認(rèn)為非蛋白質(zhì)性熱量供應(yīng)達(dá)到167.2kj/kg時才能改善并達(dá)到蛋白質(zhì)正平衡。每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1g/kg時，如食物總熱量能滿足機(jī)體需求，可以維持氮的正平衡，而繼續(xù)增加能量供應(yīng)并超過167.2kj/kg時，能使體重較快增加。④手術(shù)前注意糾正營養(yǎng)不良狀況。⑤不能單純依靠測量體重來估計(jì)機(jī)體營養(yǎng)狀況。較嚴(yán)重的創(chuàng)傷或重大手術(shù)可使尿氮排出增加到20-30g/d，每克氮相當(dāng)于30g肌肉，機(jī)體每日有600-900g肌肉組織被消耗，600g肌肉被消耗，有1.2g磷、600mmol鉀和450ml水進(jìn)入細(xì)胞外液。但由于皮質(zhì)酮和抗利尿激素的分泌增加，鈉水潴留，體重下降不明顯，應(yīng)激反應(yīng)消退以后的恢復(fù)期內(nèi)，體重增加可以作為反映機(jī)體消耗和營養(yǎng)補(bǔ)充是否充分的客觀指標(biāo)。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding手術(shù)前后營養(yǎng)狀況的估價和監(jiān)測1、營養(yǎng)不良的指標(biāo)：Butterworth和Weinsier列出機(jī)體營養(yǎng)不良的“高度危險”信號：①體重不足：低于身高/體重標(biāo)準(zhǔn)的80%。②體重過大：高于身高/體重標(biāo)準(zhǔn)的20%。③近期內(nèi)體重減輕10%以上。④大量嗜酒或有慢性酒精中毒者。⑤10天未經(jīng)口進(jìn)食并依靠輸液維持營養(yǎng)者。⑥機(jī)體有額外損失如開放傷口、膿腫引流。吸收不良或胃腸瘺。⑦機(jī)體代謝驟然增加，如多發(fā)創(chuàng)傷或出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥。⑧應(yīng)用有抑制營養(yǎng)或促進(jìn)分解代謝作用的藥物。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding手術(shù)前后營養(yǎng)狀況的估價和監(jiān)測2、營養(yǎng)狀態(tài)評估：①Forgaty身高/體重比率：體重低于正常中位值得85%為營養(yǎng)不良，高于此值120%為肥胖，高于130%為過分肥胖。②體重近期損失率：近期內(nèi)體重下降10%為明顯營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)缺乏，體重下降20%為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。③血色素測定：男性低于12.5g，女性低于11.5g。④血漿白蛋白：低于35g/L,查肝功能；低于30g/L,為營養(yǎng)不良。⑤肌酐排出量：24h尿肌酐排出量的正常值：男性20-24mg，女性16-20mg，血肌酐水平正常而尿肌酐排出減少，表明肌肉分解代謝降低和肌肉實(shí)體的消耗減少。⑥肌酐-身高指數(shù)（CHI）：測定結(jié)果為正常標(biāo)準(zhǔn)的75%時表明營養(yǎng)不良。⑦分解代謝指數(shù)（CI）：CI=24h尿氮排出量-［1/2飲食氮攝入量（g）-3］，CI小于0，蛋白質(zhì)分解代謝不緊迫；CI1-5蛋白質(zhì)分解代謝輕度緊迫；CI大于5蛋白質(zhì)分解代謝中度至高度緊迫。⑧氮平衡測定：氮排出量（g）=尿素氮+4（男）或3（女），氮攝入量（g）=蛋白攝入量（g）/6.25，氮平衡=氮攝入量（g）-氮排出量（g）。危重病人應(yīng)保持氮凈排出量低于6-8g/d，增加蛋白質(zhì)入量可保持氮4-6g正平衡，Dudrick報告每日每千克體重補(bǔ)充熱量167.2-188.1kj和17-20g氮是獲得氮正平衡所必須的條件。⑨基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男性BEE=66+［13.7×體重（kg）］+［5×身高（cm）］-［6.8×年齡（歲）］；女性BEE=65.5+［9.6×體重（kg）］+［1.7×身高（cm）］-［4.7×年齡（歲）］，維持需要量：經(jīng)口進(jìn)食1.2×BEE（kcal），靜脈輸液1.5×BEE（kcal）。合成代謝需要量：經(jīng)口進(jìn)食1.6×BEE（kcal），靜脈輸液1.8×BEE（kcal）。顱腦手術(shù)前后營養(yǎng)支持方法及并發(fā)癥入院顱腦病人分三種情況：①入院前營養(yǎng)不良。②腦部病變和開顱手術(shù)的雙重影響導(dǎo)致機(jī)體消耗增加而營養(yǎng)補(bǔ)充不足。③手術(shù)前體質(zhì)較好而術(shù)后因合并癥或并發(fā)癥消耗增加而營養(yǎng)補(bǔ)充不足導(dǎo)致體質(zhì)惡化。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding體重消耗損失有無功能損害是否需行大手術(shù)有無感染抗感染靜脈營養(yǎng)2周確定手術(shù)有無無有無有圖：營養(yǎng)支持決策樹概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding1、胃腸道內(nèi)營養(yǎng)支持：①經(jīng)口進(jìn)食是最經(jīng)濟(jì)合理和并發(fā)癥最少的途徑，供熱量達(dá)6270-10450kj/d。在胃腸功能允許的條件下補(bǔ)充氨基酸、淀粉、糖、脂肪、維生素和微量元素，結(jié)合部分胃腸道外營養(yǎng)，可較快的使氮恢復(fù)正平衡，逐步過渡到完全完全胃腸道營養(yǎng)而且使病人體重增加。要素飲食包括：以氨基酸為氮的主要來源；以酪蛋白水解物為氮的來源；特殊配方。②經(jīng)胃腸道補(bǔ)充時要定時定量，先加量，后增質(zhì)。③并發(fā)癥：物理因素所致：流食過冷、脂肪比例較大引起胃排空延遲、腹脹和消化不良；滲透壓過高引起滲透性腹瀉；潰瘍；窒息、吸入性肺炎、反流、誤吸等。代謝性因素所致：高血糖癥；低鉀、鈉血癥；高滲性非酮性昏迷。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding經(jīng)胃腸補(bǔ)充要定時定量，先試行靜脈滴注或泵注流質(zhì)食物1~2天，觀察有無腹脹、食物反流、消化不良、腹瀉等情況，能耐受時再逐步增加熱量供應(yīng)，先增加次數(shù)，后增加每次的量，由50ml酌情增至100ml，逐步過渡到150~250ml，消化正常時再有計(jì)劃的改變食物的質(zhì)量，過渡到以要素飲食為主。高滲性非酮性昏迷，鼻飼含大量溶質(zhì)流食，高滲食物。脫水血漿滲透壓達(dá)到350mOsm/L高滲性高血糖非酮癥昏迷應(yīng)急狀態(tài)丘腦附近手術(shù)刺激脫水糖尿病/使用糖皮質(zhì)激素血糖升高到30mmol/L。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding營養(yǎng)物質(zhì)VivonexHNElentalEnsureVitalHN復(fù)方營養(yǎng)要素蛋白質(zhì)/g4244354140氮/g6.727.045.606.566.40糖類/g207212137187205脂肪/g1.01.7351.12.25熱量/(Kcal/ml)1.01.01.11.01.0滲透壓/(mOsm/L)810610300460800表：要素飲食配方組成注：1Kcal=4.18kJ神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)2、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持：TPN和一般的輸液不同，能提供病人所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括氨基酸、葡萄糖、維生素、脂肪、電解質(zhì)和微量元素等，使病人維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正營養(yǎng)不良、增加體重、促進(jìn)組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合。根據(jù)靜脈用營養(yǎng)制劑成分差異，分為“氨基酸-高濃度葡萄糖-脂肪”和“氨基酸-中濃度葡萄糖-脂肪”兩類，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或外周大靜脈輸注。在輸注葡萄糖時要監(jiān)測血糖水平，持續(xù)高于16.65mmol/L是危險征象，對腦細(xì)胞極為有害，必要時用胰島素將血糖控制在11.1mmol/L左右水平。另外，臨床醫(yī)師在給予胃腸道外營養(yǎng)時最容易忽視的問題是輸入液體的滲透壓，如果大量輸入高滲液體而又忽視滲透壓監(jiān)測，易發(fā)生高滲狀態(tài)誘發(fā)高血糖高滲性非酮癥昏迷。各種輸注液體的滲透壓和熱量（圖表）成人標(biāo)準(zhǔn)高營養(yǎng)溶液配方（圖表）經(jīng)頸下部、上胸部穿刺靜脈的相對禁忌癥：①明顯肺氣腫或有阻塞性肺部疾患的病人。②哮喘發(fā)作。③胸廓畸形。④病人使用正壓控制呼吸。⑤穿刺部位施行過手術(shù)或接受過放射治療。⑥病人進(jìn)行抗凝治療或有凝血機(jī)能障礙。⑦嬰幼兒、不合作小兒或有精神癥狀的病人。⑧氣管切開或穿刺部位有感染灶。FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding血糖水平/(mmol)胰島素用量8.3~11.25單位11.2~13.910單位13.9~16.715單位16.7~19.420單位表：血糖水平與胰島素用量關(guān)系概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding營養(yǎng)物質(zhì)Vi蛋白質(zhì)/g4244氮/g6.727.045.60糖類/g20721脂肪/g1.01.7熱量/(Kcal/ml)1.01.0滲透壓/(mOsm/L)810610300表：各種輸注液體的滲透壓和熱量概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding營養(yǎng)物質(zhì)VivonexHNElentalEnsureVitalHN復(fù)方營養(yǎng)要素蛋白質(zhì)/g4244354140氮/g6.727.045.606.566.40糖類/g207212137187205脂肪/g1.01.7351.12.25熱量/(Kcal/ml)1.01.01.11.01.0滲透壓/(mOsm/L)810610300460800表：成人標(biāo)準(zhǔn)高營養(yǎng)溶液配方注：1Kcal=4.18kJ概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding胃腸道營養(yǎng)的并發(fā)癥：①機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管放置錯誤；靜脈穿通傷；損傷臨近組織結(jié)構(gòu)；栓塞。②感染性并發(fā)癥：根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心的規(guī)定，診斷標(biāo)準(zhǔn)為培養(yǎng)基有15個或以上的菌落形成單位時即可確診為導(dǎo)管感染，小于15個時應(yīng)認(rèn)為導(dǎo)管有污染存在。近年證明80%病人在外周血、導(dǎo)管前端或穿刺部位皮膚可分離培養(yǎng)出相同的菌種，主要是凝固酶陽性葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌占20-96%,金黃色葡萄球菌占5%-40%，革蘭陰性桿菌也不斷增加（占20%-33%）。此外，真菌感染也有增多趨勢（8-22%）。（圖表）③代謝性并發(fā)癥：與輸注葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥：高血糖、低血糖、高滲性高血糖非酮癥昏迷；與輸注氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥：肝腎功能不全者，高氨血癥、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和血清膽紅素升高；其他：微量元素、維生素缺乏等。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding血糖水平/(mmol)胰島素用量

表：經(jīng)頸下部、上胸穿刺靜脈的相對禁忌癥概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding營養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì)/g4140氮/g6.40糖類/g205脂肪/g1.12.25熱量/(Kcal/ml)1.1.0滲透壓/(mOsm/L)800表：TPN治療期間并發(fā)癥和合并癥概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding深靜脈高營養(yǎng)療法（王忠誠神經(jīng)外科學(xué)）對于伴有消化道出血和頻繁嘔吐的病人，無法經(jīng)口服途徑和使用完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)來滿足病人的需要，傳統(tǒng)的靜脈輸液法無法提供充足的能量，營養(yǎng)物質(zhì)的比例亦不合理，不符合臨床要求。這時必須采用完全胃腸外營養(yǎng)支持。（TPN）。TPN是指完全從靜脈供應(yīng)病人所需要的全部能量和營養(yǎng)物質(zhì)，包括必需和非必需氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況。TPN在神經(jīng)外科的適應(yīng)癥：①不能經(jīng)口或經(jīng)消化道插管進(jìn)食者；②營養(yǎng)狀態(tài)不良，體重減輕超過10%者；③代謝亢進(jìn)，呈異化狀態(tài)者；④胃腸道消化、吸收功能障礙者；⑤病情危重、有意識障礙的病人，營養(yǎng)補(bǔ)充不足者；⑥并發(fā)嚴(yán)重感染、應(yīng)激性潰瘍等致機(jī)體消耗增加者。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaodingTPN的常用途徑：由于營養(yǎng)液多為高濃度、高滲透壓，不能通過外周靜脈，需采用經(jīng)深靜脈置管輸入的方法，包括外周靜脈切開插管法和經(jīng)皮靜脈穿刺插管法。目前常用經(jīng)鎖骨下靜脈途徑或頸內(nèi)靜脈途徑作中心靜脈插管，可保留3個月以上，如管理得當(dāng)可保留1年以上。營養(yǎng)液的配制：分2種類型：氨基酸-高濃度葡萄糖-脂肪系統(tǒng)；氨基酸-中濃度葡萄糖-脂肪系統(tǒng)。前者必須通過中心靜脈輸入，而后者可通過中心靜脈或周圍大靜脈輸入。使用高濃度葡萄糖供能時易造成代謝紊亂且并發(fā)癥較多，故主張使用中濃度葡萄糖。①營養(yǎng)液的能量：一般每日需要100-134kj（24-32kcal）。②能量的來源：葡萄糖：脂肪乳劑以1：1或6：4為宜。輸入高濃度葡萄糖（20%-50%）時，需應(yīng)用適當(dāng)?shù)囊葝u素以避免出現(xiàn)高血糖，葡萄糖：胰島素常用為4-6：1。③供氮量：每日0.15-0.2g/kg，一般情況下熱氮比以100-150kcal：1g為宜。以營養(yǎng)支持為目的的TPN應(yīng)選用平衡氨基酸液，包括全部的必需氨基酸和非必需氨基酸，二者的比例以1：2為宜。應(yīng)激狀態(tài)下可選用高支鏈氨基酸液。增加血中支鏈氨基酸濃度，對減輕腦病和預(yù)防腦病的發(fā)生有一定意義。④根據(jù)病情變化需要給予全面、足量的維生素和微量元素。⑤神經(jīng)外科病人的水分和電解質(zhì)的用量須作精確計(jì)算，避免應(yīng)用不當(dāng)加重腦水腫。概論神經(jīng)外科重癥病人的營養(yǎng)FromNeurosurgeryNo.one