子宮肌瘤課件

子宮肌瘤匯報(bào)人：小格調(diào)/時(shí)間：XX年XX月Contents01、病因、分類、病理03、診斷與鑒別診斷治療02、肌瘤變性臨床表現(xiàn)04、子宮肌瘤合并妊娠臨床病例病例：患者××經(jīng)量增多、經(jīng)期延長半年，經(jīng)量約為原來的2倍，經(jīng)期由原來的6－7天延長到8－9天，周期無明顯改變。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個(gè)半月大，活動(dòng)可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內(nèi)見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者3×4cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？診斷依據(jù)？（2）如何處理？子宮肌瘤概述是女性生殖器常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。主要由平滑肌細(xì)胞增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見于30~50歲的婦女，以40~50歲最多見20歲以下少見。20％育齡婦女有子宮肌瘤。掌握：子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法的選擇。熟悉：子宮肌瘤的分類、肌瘤變性的類型及其特點(diǎn)。了解：子宮肌瘤的組織發(fā)生、發(fā)病因素及子宮肌瘤合并妊娠。分類根據(jù)肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)60～70％漿膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多發(fā)性肌瘤多見；闊韌帶內(nèi)肌瘤，寄生性肌瘤，少見病因病因不明確與雌、孕激素有關(guān)臨床資料表明：好發(fā)于生育期婦女，發(fā)病后繼續(xù)生長和發(fā)展，絕經(jīng)后停止生長，甚至萎縮，消失。拮抗孕激素藥物治療有效。這些均提示本病的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)，尤其雌激素關(guān)系密切，是一種激素依賴性腫瘤。雌激素(Estrogen)是子宮肌瘤生長的主要促進(jìn)因素，孕激素(Progesterone)可刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，促進(jìn)子宮肌瘤生長細(xì)胞遺傳學(xué)異常7、12、17號(hào)染色體異常，分子生物學(xué)研究生長因子(Growthfactors)作用病理巨檢(Anatomy)實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。外面有假包膜，假包膜血管呈射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生各種退行性變。

典型的球形、實(shí)質(zhì)性、漩渦狀結(jié)構(gòu)，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米。鏡檢：子宮肌瘤鏡檢：特殊類型：富細(xì)胞性；靜脈內(nèi)平滑肌瘤；播散性腹膜內(nèi)平滑肌瘤鏡下：平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織細(xì)胞，細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深病理肌瘤變性(Degeneration)肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)稱Degeneration玻璃樣變：透明變性，最常見囊性變供血不足有關(guān)紅色變：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死；鈣化：多見于血供不足的肌瘤惡性：肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變。臨床特點(diǎn)：年齡大，生長快。病理特點(diǎn)：核分裂多>10/HP，剖面呈魚肉狀。臨床表現(xiàn)癥狀(Symptoms)月經(jīng)過多下腹包塊壓迫癥狀白帶增多下腹疼痛不育(20%-30%)主要和肌瘤的生長部位有關(guān);與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。月經(jīng)改變(Changeofmenorrhea)最常見，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短是典型癥狀;漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經(jīng)無改變;月經(jīng)改變和肌瘤大小不成正比。原因①宮腔擴(kuò)大致子宮收縮力下降可有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等癥狀；②子宮內(nèi)膜增生過長；下腹包塊(Bellytumor)③粘膜下肌瘤伴壞死感染時(shí)，可有持續(xù)不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液；④漿膜下肌瘤無月經(jīng)改變，因此與類型有關(guān)。下腹包塊(Bellytumor)腹塊多位于下腹正中，清晨膀胱排空時(shí)易捫及質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則。子宮增大>3個(gè)月妊娠子宮可觸及臨床表現(xiàn)壓迫癥狀(Pelvicpressure)壓迫膀胱表現(xiàn)尿頻(Urinaryfrequency)、尿急、排尿困難或尿潴留擠壓直腸引起大便困難。闊韌帶內(nèi)子宮腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈神經(jīng)，發(fā)生下肢浮腫或神經(jīng)性疼痛，腎盂積水白帶增多(Moreleucorrhea)宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多。粘膜下肌瘤并發(fā)感染，大量膿樣白帶臨床表現(xiàn)下腹墜痛或劇痛少見。常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重。肌瘤紅色樣變(Reddegeneration)時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。(Torsionofthepedicle)可有急性腹痛。子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛。黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)診斷根據(jù)病史（育齡婦女有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短等病史），癥狀及體征（查體子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤）妊娠子宮。妊娠試驗(yàn)陽性，超聲波有助診斷卵巢腫瘤多為囊性，位于子宮一側(cè)子宮腺肌病及腺肌瘤常伴痛經(jīng)，子宮少超過孕3月盆腔炎性塊物有無感染史?？尚泻篑妨┴葑訉m畸形診斷多無困難。超聲檢查：低回聲實(shí)性團(tuán)塊。其他：宮腔鏡，腹腔鏡，輸卵管造影，診斷性刮宮等玻璃樣變紅色變囊性變?nèi)饬鲎僁ISPLAY治療治療原則：根據(jù)患者年齡生育要求、癥狀、肌瘤部位、數(shù)目、大小的情況綜合考慮治療方法：一、非手術(shù)治療隨訪觀察。藥物治療二、手術(shù)治療。三、治療新進(jìn)展適應(yīng)癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個(gè)月復(fù)查，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應(yīng)考慮進(jìn)一步治療。適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個(gè)月大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能耐受手術(shù)。停藥易復(fù)發(fā)。治療藥物選擇：雄激素米非司酮促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑達(dá)那唑芳香化酶抑制劑選擇性雌激素受體修飾劑孕激素受體修飾劑雄激素。適應(yīng)證：圍絕經(jīng)期患者，內(nèi)膜病檢除外惡性變后。用法：甲基睪丸素5mgqdorBid每月<300mg，以免男性化。少有文獻(xiàn)相關(guān)治療報(bào)道GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林、諾雷德、達(dá)菲林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；對(duì)近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)。治療米非司酮(mifepristone)：又稱RU486，是19-去甲睪酮的衍生物，具抗孕激素抗糖皮質(zhì)激素的作用，前者的作用強(qiáng)于后者。用法：10mg，Qd；雌激素對(duì)抗劑，三苯氧胺10mgtid。中藥，桂枝茯苓膠囊。用法：GnRHa：每月1次可顯著提高術(shù)前血色素和紅細(xì)胞壓積，肌瘤體積使用3-6月縮小20-77%；副反應(yīng)：更年期癥狀等低雌激素癥狀。停藥可逆轉(zhuǎn)。一般不宜>3個(gè)月。手術(shù)治療手術(shù)指征：月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進(jìn)行肌瘤切除術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查手術(shù)治療全子宮切除手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)全部切除子宮;缺點(diǎn)手術(shù)步驟復(fù)雜、技術(shù)要求高；出血及術(shù)中并發(fā)癥較多；破壞了盆底的完整性；陰道縮短，性生活受到影響。部分子宮切除手術(shù);優(yōu)點(diǎn)手術(shù)簡單，出血少;術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少性生活影響少;缺點(diǎn)殘留宮頸有發(fā)生癌變幾率宮頸殘端慢性炎癥加重外科手術(shù)新概念：微創(chuàng)技術(shù)通過微創(chuàng)方法替代部分開腹手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)陰式手術(shù)鑒于子宮肌瘤良性特點(diǎn)（惡變率僅0.5%-1%），可采用非手術(shù)治療方法

子宮切除術(shù)開腹路徑應(yīng)用最為廣泛優(yōu)點(diǎn)：視野暴露好、操作主動(dòng)。缺點(diǎn)：腹部創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔干擾多、術(shù)后病人恢復(fù)較慢適宜情況：子宮體積大于孕14周；盆腔粘連嚴(yán)重；有惡性可能。

陰道途徑優(yōu)點(diǎn)：腹部無瘢痕；腹腔干擾小，腸道并發(fā)癥少；術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；醫(yī)療費(fèi)用低。缺點(diǎn)：操作空間有限術(shù)前評(píng)估（十分重要?。┳訉m的大小、活動(dòng)度、陰道的彈性和容量、有無附件病變適宜情況：子宮體積在孕14周以下；尤其對(duì)有子宮脫垂、陰道壁膨出的肌瘤患者；不適宜的情況：盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史；附件病變者、子宮闊韌帶肌瘤；懷疑或肯定子宮惡性腫瘤。

外科手術(shù)新概念：微創(chuàng)技術(shù)通過微創(chuàng)方法替代部分開腹手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)陰式手術(shù)鑒于子宮肌瘤良性特點(diǎn)（惡變率僅0.5%-1%），可采用非手術(shù)治療方法

子宮切除術(shù)腹腔鏡途徑以侵入較小的方式獲得腹盆腔好的暴露。優(yōu)點(diǎn)：腹部小切口，具備術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)；放大手術(shù)解剖視野；更清楚地識(shí)別輸尿管；容易接近陰道和直腸；可徹底止血和清除血塊。明確診斷，選擇最佳手術(shù)方式及范圍；分離粘連；可同時(shí)切除附件；腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除。缺點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用高對(duì)器械及手術(shù)技術(shù)要求高老年患者，一般不主張行腹腔鏡手術(shù)—Dorsey對(duì)502例不同途徑子宮切除術(shù)研究發(fā)現(xiàn)：由于老年婦女的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有不同程度障礙，腹腔鏡途徑增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性手術(shù)治療全子宮切除手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)全部切除子宮；缺點(diǎn)手術(shù)步驟復(fù)雜、技術(shù)要求高；出血及術(shù)中并發(fā)癥較多；破壞了盆底的完整性；陰道縮短，性生活受到影響。部分子宮切除手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)手術(shù)簡單，出血少；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少性生活影響少；缺點(diǎn)殘留宮頸有發(fā)生癌變幾率宮頸殘端慢性炎癥加重外科手術(shù)新概念：微創(chuàng)技術(shù)通過微創(chuàng)方法替代部分開腹手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)陰式手術(shù)鑒于子宮肌瘤良性特點(diǎn)（惡變率僅0.5%-1%），可采用非手術(shù)治療方法

子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)路徑開腹子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)開腹途徑

優(yōu)點(diǎn)—適應(yīng)證廣泛所有希望生育、具有手術(shù)指征年輕患者無肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制以下情況，建議首選開腹途徑特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；多發(fā)肌瘤（多于5個(gè)）；子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤；各種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤。子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡途徑禁忌證。直徑﹥10cm的肌壁間肌瘤；數(shù)量多于5個(gè)或靠近粘膜下的肌瘤；宮頸肌瘤。以下情況，建議腹腔鏡途徑，漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；≤3個(gè)中等大小（≤6cm）肌壁間子宮肌瘤；直徑7-10cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤。適應(yīng)證與術(shù)者的技能經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切?？p合困難可采用腹腔鏡輔助下的子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)應(yīng)用腹腔鏡剔除肌瘤；腹壁小切口進(jìn)行子宮切口縫合。適用于大的前壁肌瘤和部位較深肌壁間肌瘤子宮肌瘤剔除術(shù)粘膜下肌瘤的最佳治療方法宮腔鏡適應(yīng)證尚無定論決定因素—侵及肌層的深度相對(duì)禁忌證：大于3cm肌瘤位于肌層部分>50%肌瘤位于較深肌層時(shí)需要多次宮腔鏡手術(shù)方能完全切除;防止子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測;超聲監(jiān)測可控制切割深度.避免子宮穿孔子宮肌瘤剔除術(shù)陰式肌瘤剔除術(shù)操作空間受限，適用于：1.陰道較寬松;2.子宮活動(dòng)度好、無盆腔粘連；3.不超過2個(gè)（最好單發(fā)）4.直徑<7cm的前后壁近子宮下段的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤陰式肌瘤剔除術(shù)注意點(diǎn)。前路或后路進(jìn)入,打開腹膜似陰式子宮切除,前路還需要倒T型打開陰道前壁(可擴(kuò)大操作空間)；術(shù)前要明確肌瘤部位，選擇入路；局部注射副腎鹽水，減少出血。治療進(jìn)展子宮肌瘤的超聲介入治療：行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水乙醇注射(PETT)治療子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186℃）未來治療方法：生長因子治療，干擾素α、β，基因治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療機(jī)理：肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致的急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。適應(yīng)證：癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。術(shù)前注意事項(xiàng)：除外生殖道惡性腫瘤及妊娠可能；術(shù)前、后測定基礎(chǔ)FSH及雌激素水平；嚴(yán)重的造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常禁用。高能聚焦超聲技術(shù)近年，功率加大，并配以現(xiàn)代的影像學(xué)技術(shù)，逐漸發(fā)展并被嘗試用于治療腫瘤無創(chuàng)傷性:只對(duì)靶區(qū)組織產(chǎn)生作用。定位準(zhǔn)確可監(jiān)測病灶治療效果：治療后組織壞死后改變。HIFU治療子宮肌瘤適應(yīng)證。完成生育，由于某些原因不愿手術(shù)并希望保留子宮，且瘤體＜10cm的肌壁間的患者妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性?？芍路磸?fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)同時(shí)不隨便行肌瘤摘除術(shù)，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定腹腔鏡手術(shù)---借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進(jìn)行操作的手術(shù)方式外