臨床急性腹痛分類與臨床特點

臨床急性腹痛分類與臨床特點常見急癥，多數(shù)發(fā)病急,進展快。嬰幼兒常因病史不清或未能及時發(fā)現(xiàn)病情而延誤就診，且抵抗力差,病情進展快;老年人對急劇病理生理變化反應(yīng)不明顯，常伴心肺等疾病,未及時診治，均可危及生命。也應(yīng)重視慢性消耗性疾病、急性失血者,以及妊娠女性突發(fā)的急性腹痛。急性腹痛分類、臨床特點炎癥性腹痛臨床基本特點:腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。急性闌尾炎早期可為臍周疼痛,數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹,伴惡心、嘔吐等癥狀;右下腹麥?zhǔn)宵c附近固定性壓痛，可有腹肌緊張及反跳痛,白細胞及中性粒細胞明顯升高。急性膽囊炎則常發(fā)生于飽餐后或夜間,表現(xiàn)為右上腹或劍突下疼痛，放射到右肩背部,常伴惡心、嘔吐和體溫升高;右上腹部可有壓痛,但常無明顯肌緊張和反跳痛,莫氏征陽性或可觸及腫大膽囊。急性胰腺炎常在酗酒或飽食后數(shù)小時突發(fā)，上腹部劇痛,呈持續(xù)性,伴陣發(fā)性加劇,常伴頻繁嘔吐。嘔吐后疼痛不減輕，發(fā)熱至38~39°C,出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、神志模糊、譫妄等，血尿淀粉酶升高。腹部CT檢查可見胰腺腫大，邊緣不清、胰周積液。急性壞死性腸炎起病急,表現(xiàn)為高熱、腹痛腹瀉、血便并伴頻繁嘔吐及腹脹,全腹壓痛、肌緊張和反跳痛。急性盆腔炎腹痛部位取決于炎癥部位。急性子宮內(nèi)膜炎腹痛位于中下腹部，急性附件炎位于病側(cè)髂窩處,急性盆腔腹膜炎位于下腹部；可有陰道分泌物增多,伴臭味;婦科體檢可見感染累及的子宮、附件或?qū)m頸處會有不同程度觸痛，個別子宮直腸凹內(nèi)有炎性積液體征。化驗檢查白細胞總數(shù)增多。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔積液和包塊。臟器穿孔性腹痛臨床基本特點:突發(fā)持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹。以胃、十二指腸潰瘍穿孔多見,突然發(fā)生劇烈腹痛,如刀割樣，始于上腹部并迅速擴散到全腹，有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張而呈“板狀腹”。肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失。立位腹部X線平片可有膈下游離氣體征。傷寒腸穿孔好發(fā)于夏秋季節(jié),常有1~2周發(fā)熱、頭痛、腹瀉病史;腹痛常突然發(fā)作，并迅速擴展到整個腹部;腹部體征為彌漫性腹膜炎，腸鳴音消失;下胸部、上腹部皮膚常有玫瑰疹;X線腹透可見膈下游離氣體;發(fā)病1~3周內(nèi)做血、尿、便培養(yǎng)，?？梢园l(fā)現(xiàn)沙門傷寒菌，部分患者肥達反應(yīng)試驗為陽性。梗阻性腹痛臨床基本特點:陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙。腸梗阻臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛到持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，伴嘔吐、腹脹，停止排氣、排便，腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)脹氣的腸袢和氣液平面。腸套疊好發(fā)于嬰幼兒，突發(fā)無明顯誘因的大聲哭鬧，往往蜷起雙腿或緊抓自己的腹部,可安靜15~30分鐘后又開始哭鬧,類似癥狀反復(fù)發(fā)作;肛門不排氣及果醬樣稀軟便或指套上果醬樣血跡;右中、上腹實性的長形或臘腸樣的包塊;部分患兒腹部可以聞及高調(diào)的腸鳴音;對可疑患兒要行X線檢查和空氣灌腸檢查。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年,有飽食后劇烈活動等誘因。兒童患者常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)。小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛,多在臍周圍,為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重;乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則多見于男性老年人，常有便秘習(xí)慣。左腹部明顯膨脹,可見腸型,叩呈鼓音,壓痛及肌緊張均不明顯。X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢,立位可見兩個液平面。嵌頓性腹股溝疝多見于男性，有右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物病史,突然出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫物不能還納、體積增大,伴劇烈疼痛,可同時或在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹痛、嘔吐腹脹、停止自肛門排氣排便等完全腸梗阻癥狀。膽道系統(tǒng)的梗阻以肝內(nèi)、外膽管結(jié)石為代表,表現(xiàn)為上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛,并向右肩背部放射,常合并頻繁惡心、嘔吐;寒戰(zhàn)、高熱;出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，劍突下和右上腹部有壓痛、肌緊張,可觸及增大之膽囊;肝膽超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝外膽管系統(tǒng)擴張,膽管腔內(nèi)有強回聲光團。膽道蛔蟲病則表現(xiàn)為驟然發(fā)作的劍突下方偏右側(cè)的劇烈絞痛,呈鉆頂樣,向右肩放射。疼痛發(fā)作時,患者喜彎腰、屈膝,輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓，甚至?xí)霈F(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白等休克癥狀。腹痛可突然緩解,疼痛發(fā)作數(shù)天后,可出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、寒戰(zhàn)、高熱等急性膽道梗阻感染癥狀，腹痛程度重而體征輕,即癥狀與體征兩者不符是本病特點。腹部超聲在膽總管內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)有蛔蟲條狀回聲影。腎、輸尿管結(jié)石多為運動后突然發(fā)作的劇烈的患側(cè)腹部絞痛，可放射到會陰部或患側(cè)腹股溝區(qū),嚴(yán)重者合并較頻繁的惡心和嘔吐。腹痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿,患側(cè)腹部輸尿管走行處可以有深壓痛。尿常規(guī)檢查絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)鏡下血尿,超聲檢查示患側(cè)有腎盂積水征象,X線檢查有結(jié)石的高密度影像。出血性腹痛臨床基本特點:腹痛+隱性出血或顯性出血+失血性休克。異位妊娠破裂出血發(fā)生于育齡婦女，有停經(jīng)史，表現(xiàn)為突然腹痛和虛脫,常有脈搏細速、血壓下降等。腹主動脈瘤破裂出血時，表現(xiàn)為突發(fā)腹部和腰背部“撕裂”樣疼痛，常有瀕死感，迅速發(fā)生休克,血壓急劇下降，出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、全身冷汗、心動過速等;腹部有明顯的壓痛，可觸及明顯搏動性腫塊。膽道出血者表現(xiàn)為突發(fā)性的右上腹陣發(fā)性絞痛,隨后出現(xiàn)嘔血或便血(黑便)及皮膚、鞏膜黃染,即“腹痛、出血和黃疸”三聯(lián)征。類似癥狀可以在1~2周后重復(fù)出現(xiàn)，呈“周期性”發(fā)作。合并膽道感染者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，劍突下和右上腹部有較明顯的壓痛肌緊張和反跳痛。肝膽超聲可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)外膽管系統(tǒng)擴張.選擇性肝動脈造影可以發(fā)現(xiàn)出血部位。肝癌自發(fā)性破裂出血多有外力，腹腔內(nèi)壓力增高或輕度腹部外傷等誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛、伴腹脹、惡心和嘔吐。面色蒼白、冷汗、心悸等內(nèi)出血的癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)生休克;腹部有明顯的壓痛.肌緊張和反跳痛,并且范圍較廣泛;腹部叩診發(fā)現(xiàn)移動性濁音陽性;診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血樣的腹腔液;腹部超聲可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有低密度不規(guī)則的占位性病灶。缺血性腹痛臨床基本特點:持續(xù)腹痛+隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征。腸系膜血管缺血性疾病包括:急性腸系膜上動脈閉塞，非團塞性急性腸缺血，腸系膜上靜脈血栓形成和慢性腸系膜血管閉塞缺血四種情況急性腸系膜上動脈閉塞是腸缺血最常見的原因，患者有冠心病或心房顫動史，初始即發(fā)生劇烈的腹部絞痛，難以用一般藥物緩解。癥狀重、體征輕是急性腸缺血的特征，非團塞性急性腸缺血多有心臟病。肝、腎疾病、休克,利尿引起血液濃縮等潛在誘因,因過度而持久地血管收縮使血管塌陷，繼而累及黏膜及腸壁的深層,病變廣泛,可累及整個結(jié)腸與小腸。早期癥狀重體征輕。發(fā)生腸壞死后，腹膜刺激癥狀明顯,伴嘔吐、休克,常有腹瀉及血便。腸系膜上靜脈血栓形成多繼發(fā)于血液凝血病如真性紅細胞增多癥、抗凝血酶III缺乏、C蛋白缺乏、鐮形細胞病等,常有其他部位靜脈血栓形成。表現(xiàn)為逐漸加重的腹部不適、腹脹、食欲缺乏與大便習(xí)慣改變，可持續(xù)1~2周,然后突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉與血便。慢性腸系膜血管閉塞缺血多發(fā)生在中、老年人,常伴冠狀動脈硬化、腦血管硬化、周圍動脈閉塞疾病、主動脈瘤等。表現(xiàn)為進食后的彌漫性腹部絞痛，餐后15~30分鐘出現(xiàn),2~3小時后達到高峰，可向背部放射。腹痛嚴(yán)重程度和持續(xù)時間長短與進食的量有關(guān)系。育齡婦女突然發(fā)生的劇烈腹痛應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能。一般呈持續(xù)性絞痛,常出現(xiàn)四肢發(fā)涼、面色蒼白、脈搏細速等類似休克的癥狀;下腹部可觸及壓痛性腫塊，如果卵巢囊腫破裂,則出現(xiàn)急性腹膜炎體征。損傷性腹痛臨床基本特點:外傷+腹痛+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群。有明確外傷史與損傷部位疼痛及體征診斷多無困難,但對腹部損傷應(yīng)強調(diào)動態(tài)觀察。應(yīng)詳細了解受傷史，包括受傷時間、地點致傷條件、傷情,受傷至就診之間的傷情變化和就診前的急救處理等。還應(yīng)考慮是哪一類臟器受損(實質(zhì)性或空腔臟器),并進一步確定損傷的具體臟器。注意可能為多發(fā)損傷，如:①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂;②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷;③除腹部損