臨床胃癌術(shù)后消化道重建并發(fā)癥及處置

臨床胃癌術(shù)后消化道重建并發(fā)癥及處置一、術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理1、腸系膜扭轉(zhuǎn)原因：由于術(shù)野局限導(dǎo)致腸管方向錯(cuò)誤擺放。預(yù)防措施：吻合前注意檢查，從系膜根部起至吻合口處，確保系膜無扭轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)、上提張力不大和腸管血供無異常方可進(jìn)行吻合。注意：全胃切除患者宜先行食管-空腸吻合，再行空腸-空腸吻合。治療：當(dāng)扭轉(zhuǎn)超過180°或吻合口血運(yùn)障礙者，宜盡早手術(shù)，拆除吻合口后重新吻合，有腸管壞死的先切除壞死腸管再吻合。2、食管黏膜下假道形成原因：在做食管-空腸吻合時(shí)，因食管壁層次不清，將肌層與空腸全層吻合，形成黏膜下假道，使吻合口被食管黏膜阻隔。預(yù)防：切開食管壁時(shí)及時(shí)辨認(rèn)食管黏膜后再做吻合，必要時(shí)通過胃管輔助辨認(rèn)食管全層。治療：可切開假道上方的食管黏膜，將切開的黏膜斷緣與食管肌層-小腸全層縫合加固。3、錯(cuò)誤吻合原因：誤將回腸當(dāng)成空腸與食管吻合，從而造成類似短腸綜合癥的癥狀。預(yù)防：明確屈式韌帶，辨認(rèn)空腸后才可以吻合。治療：拆除吻合口重新吻合。4、吻合腸管機(jī)械性穿破原因：吻合過程中，系膜張力大、吻合過程粗暴、吻合器意外戳破腸管等。預(yù)防：動(dòng)作輕柔，吻合過程中有阻力時(shí)，切忌強(qiáng)行吻合。治療：發(fā)現(xiàn)后直接縫合修補(bǔ)。5、胃管被釘合入吻合口原因：發(fā)生于用直線切割閉合器行近端吻合過程中。預(yù)防：吻合切縫前抽拉胃管看能否順利拔退。治療：胃鏡輔助下拆除胃管；當(dāng)胃鏡無法直視時(shí)，拆開吻合口，拆除胃管后重新吻合。二、術(shù)后近期并發(fā)癥1、吻合口漏及十二指腸殘端漏術(shù)后出現(xiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是十二指腸殘端漏。判斷：a、引流管引流出消化液；b、口服亞甲藍(lán)觀察引流情況；c、上消化道造影或腹部CT可提示。原因：患者基礎(chǔ)狀況：術(shù)前低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良情況、重度貧血、術(shù)前曾行新輔助化療、放化療或轉(zhuǎn)化治療、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、合并肥胖、糖尿病、肝硬化、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病手術(shù)相關(guān)原因：吻合口或殘端張力過大；局部血運(yùn)差；系膜或周圍組織嵌入吻合口內(nèi)；器械選擇不當(dāng)或縫合層次錯(cuò)誤，縫合針距過大、過寬或漏針等；患者合并十二指腸潰瘍且局部癜痕較廣泛，或腫瘤侵犯幽門部導(dǎo)致切除后十二指腸殘端縫合和包埋困難，或縫合后張力過高；吻合腸管梗阻，如空腸輸入袢梗阻，膽汁、胰液和腸液淤積，十二指腸腔內(nèi)壓力升高造成十二指腸殘端縫合處破裂；局部積液合并感染、合并胰腺炎或胰漏，也可誘發(fā)吻合口漏；術(shù)中能量設(shè)備意外造成腸壁組織熱損傷。及時(shí)糾正患者術(shù)前一般生理狀況（糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等），符合圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備情況；吻合口張力及血運(yùn)判斷，選取適當(dāng)?shù)奈恢煤湍c管；嚴(yán)格把握BillrothⅠ式吻合的適應(yīng)證，必要時(shí)可應(yīng)及時(shí)改行BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合或UncutRoux-en-Y吻合等重建方式；在使用直線切割閉合器時(shí)，應(yīng)確保全層吻合或閉合，必要時(shí)行全層或漿肌層加固縫合；如十二指腸的腸壁組織條件允許，建議常規(guī)行十二指腸殘端縫合加固或包埋；建議對(duì)胃閉合端和胃小彎側(cè)裸區(qū)行漿肌層縫合加固；留置胃管及腹腔引流管；避免熱損傷；術(shù)后及時(shí)行鎮(zhèn)痛、止吐、預(yù)防低血壓、低氧，糾正電解質(zhì)紊亂等。保守治療：充分引流、禁食、胃腸減壓等；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療；吻合口減壓，應(yīng)用PPI或生長(zhǎng)抑素等；內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下檢查漏口情況、置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、放置胃腸減壓管、內(nèi)鏡下漏口夾閉、組織黏合劑注射或支架置入術(shù)等；對(duì)于漏口較小，且無周圍膿腫形成，可考慮行內(nèi)鏡下漏口夾閉術(shù)、尼龍圈套扎、漏口縫補(bǔ)、組織黏合劑注射或支架置入術(shù)等；采用內(nèi)鏡真空治療，通過內(nèi)鏡放置含有引流管的海綿，采取沖洗加持續(xù)負(fù)壓吸引方式，從而有效引流膿腔。手術(shù)治療：術(shù)后早期對(duì)發(fā)生明顯腹膜炎、全身狀況不穩(wěn)定或大出血者應(yīng)及時(shí)手術(shù)；術(shù)中充分沖洗并放置引流，行漏口修補(bǔ)、造瘺、轉(zhuǎn)流，吻合口切除或重新吻合等處理；漏口較小、感染較輕、吻合口無張力者，直接修補(bǔ)漏口，并使用血供豐富的組織覆蓋吻合口；吻合口血運(yùn)差或缺血壞死，則應(yīng)切除壞死組織重新吻合；若漏口較大，感染嚴(yán)重，患者情況差，則不宜直接縫合漏口，可行各種造瘺術(shù)，并在漏口周圍建立充分有效的引流和放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，擇期修補(bǔ)。術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生漏，最可能的原因是術(shù)中縫合或閉合不全，若引流不暢、腹膜炎表現(xiàn)明顯，則應(yīng)盡早手術(shù)探查；對(duì)胃十二指腸吻合口漏，自愈的可能性較低，容易合并出血和狹窄，后果較為嚴(yán)重，一旦發(fā)生應(yīng)盡早再次手術(shù)，術(shù)中酌情行漏口修補(bǔ)、十二指腸造瘺+胃空腸吻合術(shù)、改行BillrothⅡ式吻合或全胃切除術(shù)等，同時(shí)行膽囊造瘺和放置空腸營(yíng)養(yǎng)管；發(fā)生于縱隔或胸腔的食管空腸吻合口漏，建議盡早行胸腹部CT檢查了解有無胸腔積液或縱隔膿腫，并在超聲或CT介入引導(dǎo)下放置引流管；食管殘端或管狀胃吻合口漏，注重內(nèi)鏡治療：①吻合口缺損>2cm或1/3吻合口周長(zhǎng)，可經(jīng)內(nèi)鏡放置覆膜支架；②吻合口<2cm的缺損則采用內(nèi)鏡引流；③急性吻合口漏和<1.5cm的小漏口，可以經(jīng)內(nèi)鏡下采用內(nèi)鏡夾治療，或聯(lián)合纖維蛋白膠封閉；十二指腸殘端漏，如合并出血或腹膜炎嚴(yán)重者，直接再次手術(shù)治療；注重引流，必要時(shí)膽囊造瘺。2、吻合口狹窄或梗阻消化道造影檢查提示吻合口直徑<10mm、且吻合口黏膜連續(xù)而光整，即可判斷為吻合口狹窄；發(fā)生率：食管胃吻合>胃空腸吻合>食管空腸吻合。原因：吻合器直徑較小，嵌入過多組織或黏膜對(duì)合不齊；吻合口扭曲或成角過大，或周圍粘連及瘢痕形成；全胃切除術(shù)后狹窄的原因主要是由于吻合口處的食管和空腸殘端張力過大引起；胃空腸吻合：輸入袢梗阻通常是由于輸入袢過長(zhǎng)；輸出袢梗阻最常見原因是術(shù)后黏連；胃腸吻合口成角畸形也可導(dǎo)致輸入袢或輸出袢梗阻。預(yù)防術(shù)后早期進(jìn)食，術(shù)后1月內(nèi)應(yīng)由半流質(zhì)飲食向普通飲食過渡；選用合適的吻合器，熟知各種吻合方式或技巧；線型切割閉合器關(guān)閉殘胃-十二指腸共同開口，縫合殘胃-十二指腸共同開口時(shí)，應(yīng)注意縫合層次，避免縫合過深或前后壁黏膜錯(cuò)誤縫合而造成吻合口局部閉合；共同開口關(guān)閉時(shí)注意縫合層次，利用胃管判斷吻合口是否通暢；吻合口漏愈合后形成瘢痕也會(huì)造成狹窄，注意預(yù)防；畢II吻合，輸入袢長(zhǎng)度一般選擇為15～20cm左右。治療水腫造成的狹窄：經(jīng)禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等可自愈；首選治療：內(nèi)鏡治療，最廣泛應(yīng)用的是球囊擴(kuò)張；對(duì)于縫合層次錯(cuò)誤引起的吻合口狹窄，可以通過內(nèi)鏡下剪除部分縫線以獲得改善；不同部位吻合口狹窄者，優(yōu)先內(nèi)鏡治療，無效者可手術(shù)切除吻合口，再重新吻合。3、吻合口出血可分為早期出血（術(shù)后24h內(nèi)）和延遲性出血（術(shù)后超過24h）。一般出現(xiàn)在術(shù)后72h內(nèi)，而且大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后12～24h。原因：術(shù)中止血不確切：胃黏膜下有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血供較為豐富，使用單極電刀或超聲刀切開胃壁時(shí)，其毛細(xì)血管斷端未必徹底封閉，可能導(dǎo)致遲發(fā)性的出血；吻合技術(shù)不恰當(dāng)：消化道吻合的方式包括手工縫合和吻合器釘合。在手工縫合中，縫合技術(shù)不當(dāng)如針距過寬、張力不當(dāng)、進(jìn)針深度不當(dāng)和縫及系膜緣血管等，均可導(dǎo)致吻合口出血。使用吻合器進(jìn)行吻合吻合口出血的原因，一是吻合器類型選擇不當(dāng)，管狀吻合的成釘層數(shù)較少，止血效果可能不如線型吻合器；二是吻合位置選擇不當(dāng)，若吻合位置過于靠近系膜血管，則吻合后可能將系膜血管切斷，并卷入吻合口中，導(dǎo)致吻合口出血；三是成釘高度不合適，若吻合器成釘高度過低，則組織容易受壓榨壞死；成釘高度過高，則容易因閉合不全致出血；在吻合口漏的基礎(chǔ)上合并出血：多見于十二指腸殘端漏，一般出現(xiàn)時(shí)間較晚。滲漏的消化液腐蝕周圍血管，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)和（或）消化道出血。預(yù)防切開胃壁或腸壁以備吻合時(shí)，對(duì)黏膜下血管妥善凝固止血，切忌為追求手術(shù)速度而快速切開；吻合時(shí)，應(yīng)選擇合適的吻合部位，不宜過于靠近系膜或供血血管。若為手工縫合，應(yīng)注意適當(dāng)?shù)目p合間距和張力，并在縫合過程中注意黏膜下有無滲血，于滲血明顯的部位加全層縫合止血；選擇合適的吻合器械，管型吻合器的成釘層數(shù)可能相對(duì)較少，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高；線型吻合器成釘?shù)膶訑?shù)較多，止血效果相對(duì)較優(yōu)，但應(yīng)選擇合適的成釘高度，且使用線型吻合器吻合時(shí)需妥善暴露，避免釘合到系膜血管致血管性出血；進(jìn)行吻合時(shí)，擊發(fā)前吻合器可預(yù)先壓榨10～15s以確保止血效果。如果行側(cè)側(cè)吻合，可經(jīng)過共同開口觀察吻合口是否有出血，可將腹腔鏡鏡頭經(jīng)共同開口伸入腔內(nèi)，直視觀察吻合口有無滲血，必要時(shí)可用生理鹽水沖洗或紗布擦拭吻合口反復(fù)觀察；加固吻合口。治療首選：內(nèi)鏡治療，止血措施包括對(duì)出血部位應(yīng)用去甲腎上腺素注射止血、電凝灼燒止血和金屬夾夾閉止血；介入止血；手術(shù)治療，必要時(shí)聯(lián)合術(shù)中胃鏡止血。4、術(shù)后食管反流臨床表現(xiàn)：燒心、反酸、胸骨后燒灼痛和進(jìn)食困難等。原因：近端胃切除及全胃切除術(shù)后，由于賁門結(jié)構(gòu)的缺失，缺少抗反流屏障；胃部分切除后殘留胃神經(jīng)功能不全，殘胃排空遲緩；胃部分切除術(shù)后胃容積減小和動(dòng)力減弱。預(yù)防：遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)者：采用BillrothⅡ式+Braun吻合、Roux-en-Y吻合或UncutRoux-en-Y吻合；對(duì)近端胃切除患者，采用食管管狀胃前壁吻合、殘胃食管間空腸間置和食管殘胃雙肌瓣吻合；對(duì)全胃切除患者，多考慮采用Roux-en-Y吻合并延長(zhǎng)空腸袢長(zhǎng)度，也可采用功能性空腸間置代胃術(shù)或食管-空腸儲(chǔ)袋抗反流吻合術(shù)（JPEAA）等。治療：術(shù)后改變進(jìn)食習(xí)慣，包括減慢進(jìn)食速度、少量多餐、避免刺激性食物、餐后保持直立和減少夜間及睡前進(jìn)食等；對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)明顯反流癥狀者，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素和胃腸道動(dòng)力藥物等，并加用黏膜保護(hù)劑以減少黏膜損傷；對(duì)于近端胃切除后反流嚴(yán)重患者，可考慮改行全胃切除術(shù)。對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除、BillrothⅡ式吻合者，可考慮改行Roux-en-Y吻合術(shù)。5、術(shù)后內(nèi)疝形成原因：胃癌術(shù)后由于消化道重建導(dǎo)致正常解剖的改變