癌痛診治專家共識

癌癥疼痛診療

上海專家共識2017癌痛診治專家共識內(nèi)容概要癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物加強門診癌痛患者的管理癌痛的多學(xué)科治療癌痛診治專家共識內(nèi)容概要癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物加強門診癌痛患者的管理癌痛的多學(xué)科治療癌痛診治專家共識定義的擴展延伸組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述一種與實際的或者潛在的組織損傷，或者與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗組織損傷和心理認(rèn)知和社會功能癌痛診治專家共識癌痛管理的目標(biāo)：4A優(yōu)化鎮(zhèn)痛(optimizeAnalgesia)優(yōu)化日常生活(optimizeActivitiesofdailyliving)使藥物不良反應(yīng)最小化(minimizeAdverseeffects)避免不恰當(dāng)給藥(avoidAberrantdrugtaking)癌痛診治專家共識內(nèi)容概要癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物加強門診癌痛患者的管理癌痛的多學(xué)科治療癌痛診治專家共識癌痛評估原則：常規(guī)主動、常規(guī)評估，入院8小時內(nèi)完成癌痛診治專家共識癌痛評估原則：量化數(shù)字分級法(NRS)面部表情疼痛評分量表法IDPain量表：神經(jīng)病理性疼痛癌痛診治專家共識癌痛評估原則：全面疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，既往史影響疼痛改善癌痛的干預(yù)治療抑郁狀況的緩解社會經(jīng)濟地位的高低伴隨疾病的多少癌痛診治專家共識癌痛評估原則：動態(tài)患者癌痛過程全程管理制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃根據(jù)需要及時調(diào)整癌痛診治專家共識內(nèi)容概要癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物加強門診癌痛患者的管理癌痛的多學(xué)科治療癌痛診治專家共識癌痛的及早治療原則Lancet

V383:1721-30癌痛診治專家共識治療后3個月及4個月時生活質(zhì)量、癥狀困擾、治療滿意度以及醫(yī)患交流方面都有改善ControlInterventionControlIntervention3

months4

monthsCamillaZimmermann,et

al.

Earlypalliativecareforpatientswithadvancedcancer:acluster-randomisedcontrolledtrial.

Lancet

V383:1721-30早期姑息治療的獲益癌痛診治專家共識癌痛的及早治療原則意大利，32家中心，1450例回顧性研究

-描述性統(tǒng)計分析

-早期姑息治療組848例，標(biāo)準(zhǔn)治療組602例癌痛診治專家共識早期鎮(zhèn)痛治療的獲益*各組比較的P值均<0.05早期積極姑息治療組能顯著降低嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率阻止癌痛演變?yōu)殡y治性神經(jīng)病理性疼痛增加強阿片類藥物的使用癌痛診治專家共識內(nèi)容概要癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物加強門診癌痛患者的管理癌痛的多學(xué)科治療癌痛診治專家共識藥物治療：非阿片類藥物不主張聯(lián)合使用兩種非阿片類藥物癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物癌痛診治專家共識藥物治療：弱阿片類藥物-曲馬多機制弱μ-阿片受體激動劑，具有部分去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制功能注意事項最大劑量為400mg/d極量療效也次于強阿片類藥物增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險增加5-羥色胺綜合征的風(fēng)險癌痛診治專家共識藥物治療：弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能無顯著優(yōu)勢易出現(xiàn)耐藥劑量天花板效應(yīng)2012年歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)：阿片類藥物治療癌痛指南低劑量的強阿片類藥物替代可待因或曲馬多2012年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(ESMO)：癌痛治療指南低劑量的強阿片藥聯(lián)合非阿片類藥作為弱阿片類的替代藥物癌痛診治專家共識藥物治療：小劑量強阿片類藥物首次正式證實低劑量嗎啡可替代弱阿片類治療中度癌痛癌痛診治專家共識藥物治療：第二階梯阿片類藥物藥物特點可待因僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯(lián)合對乙酰氨基酚使用，（每日劑量≤360mg）曲馬多僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯(lián)合對乙酰氨基酚使用，（每日劑量≤400mg）氫可酮僅屬于第二階梯藥物，在某些國家可作為可待因的替代品羥考酮低劑量時（每日劑量≤20mg）屬于第二階梯藥物嗎啡低劑量時（每日劑量≤30mg）屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量時（每日劑量≤4mg）屬于第二階梯藥物癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物-滴定A羥考酮滴定步驟簡單，可以更快完成滴定、在更短的滴定周期內(nèi)完成滴定B羥考酮緩釋片組1h、4h內(nèi)、24h的疼痛緩解率、滴定周期、鎮(zhèn)痛起效時間均顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組C主要的不良反應(yīng)，如便秘、惡心嘔吐等發(fā)生率更少，依從性更好癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物-緩釋制劑滴定癌痛診治專家共識藥物治療：羥考酮緩釋制劑簡化滴定方案癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物-藥物的選擇每日至少接受60mg嗎啡或每日口服30mg羥考酮或每日口服8mg氫嗎啡酮或其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時間視為耐受癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物-維持治療和停藥癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物-劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡

10mg30mg非胃腸道:口服=1:3可待因

200mg非胃腸道:口服=1:1.2嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5曲馬多

150mg嗎啡(口服):曲馬多(口服)=1:5羥考酮

15-20mg嗎啡(口服):羥考酮(口服)=1.5~2:1芬太尼透皮貼劑25μg/h(透皮吸收)

芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量對乙酰氨基酚*

對乙酰氨基酚(口服):羥考酮(口服)=200:1癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物指南不做推薦癌痛診治專家共識藥物治療：阿片類藥物-不良反應(yīng)的處理便秘最為常見持續(xù)存在，應(yīng)重新評估原因和嚴(yán)重程度緩瀉劑無效，推薦使用甲基納曲酮二線藥物：魯比前列酮和納洛西酮及利那洛肽癌痛診治專家共識內(nèi)容概要癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物加強門診癌痛患者的管理癌痛的多學(xué)科治療癌痛診治專家共識神經(jīng)病理性疼痛癌痛診治專家共識神經(jīng)病理性疼痛：輔助鎮(zhèn)痛藥物減少不良反應(yīng)或者增加療效常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛低劑量起始，個體化給藥4-8天內(nèi)見效常用的輔助藥物包括：抗驚厥類藥、抗抑郁類藥、糖皮質(zhì)激素、雙膦酸鹽、局部麻醉藥等癌痛診治專家共識輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗驚厥類藥物用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛癌痛診治專家共識輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗抑郁藥物三環(huán)抗抑郁藥物選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)癌痛診治專家共識輔助鎮(zhèn)痛藥：糖皮質(zhì)類固醇激素地塞米松有助于在短時間內(nèi)迅速緩解疼痛價值尚未明確，具體起始劑量、治療時間也未明確推薦劑量4-8mg/d優(yōu)選在早晨給藥癌痛診治專家共識內(nèi)容概要癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物加強門診癌痛患者的管理癌痛的多學(xué)科治療癌痛診治專家共識門診患者的管理門診癌痛管理非創(chuàng)傷的緩/控釋藥物為首選

提高患者

依從性住院管理與居家管理的橋梁強阿片類藥物的使用是關(guān)鍵

定期

隨訪指導(dǎo)患者正確服藥癌痛診治專家共識門診患者的管理首次隨訪注重疼痛程度、性質(zhì)、部位的評估爆發(fā)痛的處理再次隨訪注重疼痛的評估藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理方法爆發(fā)痛的處理鼓勵患者記錄疼痛日記或隨筆疼痛加重、爆發(fā)痛調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛方案癌痛診治專家共識內(nèi)容概