新生兒疾病診療規(guī)范診療指南診療常規(guī)2022版

1新生兒疾病診療規(guī)范2新生兒常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷與處理第九章新生兒復(fù)蘇(附錄：早產(chǎn)兒產(chǎn)房復(fù)蘇)頁(yè)第十一章新生兒濕肺頁(yè)第十二章新生兒呼吸窘迫綜合征頁(yè)第十三章新生兒胎糞吸入綜合征頁(yè)第十四章新生兒肺炎頁(yè)第十五章早產(chǎn)兒呼吸暫停頁(yè)第十六章新生兒肺出血頁(yè)第十七章呼吸衰竭頁(yè)第十八章青紫嬰兒處理頁(yè)第十九章新生兒心力衰竭頁(yè)第二十章新生兒休克頁(yè)第二十一章完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位頁(yè)第二十二章動(dòng)脈導(dǎo)管未閉頁(yè)第二十三章新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓頁(yè)第二十四章消化道出血頁(yè)3第二十五章新生兒喂養(yǎng)不耐受頁(yè)第二十六章新生兒腹脹頁(yè)第二十七章新生兒嘔吐頁(yè)第二十八章貧血頁(yè)第二十九章新生兒紅細(xì)胞增多癥頁(yè)第三十章新生兒出血性疾病頁(yè)第三十二章新生兒顱內(nèi)出血頁(yè)第三十三章驚厥處理頁(yè)第三十四章新生兒營(yíng)養(yǎng)常規(guī)頁(yè)第三十五章極低出生和超低出生體重兒管理頁(yè)第三十六章新生兒高膽紅素血癥頁(yè)第三十七章新生兒溶血病(附換血療法)頁(yè)第三十八章G6PD缺乏癥頁(yè)新生兒敗血癥新生兒低血糖與高血糖癥新生兒低鈣血癥和低鎂血癥酸堿失衡4第四十七章遺傳疾病篩查第四十八章先天性甲狀腺功能減退第四十九章產(chǎn)傷骨折處理第五十章母乳喂養(yǎng)常規(guī)、制度頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)5NICU入院標(biāo)準(zhǔn)2.胎齡<34周7.血小板減少(低于10萬(wàn)),10-15萬(wàn)結(jié)合其它檢查和病史1.母親發(fā)熱(超過(guò)38oC)或母親存在感染病史(CRP增高、尿路2.紅細(xì)胞增多癥(超過(guò)Hct70%或Hb>25g)3.黃疸(TCB)超過(guò)12mg/dl4.血常規(guī)CRP異常(如超過(guò)8mg/dl)6.低血糖(喂奶或喂糖水后仍低者)6第二章危重新生兒轉(zhuǎn)診流程2.復(fù)雜畸形或多發(fā)畸形3.CPAP吸入氧濃度超過(guò)60%5.體重<1000g7.喂養(yǎng)不耐受(3周以上不能全腸道喂養(yǎng)者13.嚴(yán)重出血DIC14.窒息合并中度以上HIE7危重新生兒轉(zhuǎn)診流程圖醫(yī)生評(píng)估患兒符合轉(zhuǎn)診指征：轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作：STABLE與家屬溝通，講明轉(zhuǎn)診原因和對(duì)患兒的益處轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用，會(huì)診費(fèi)和轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)約500元左右病人家屬準(zhǔn)備住院費(fèi)用(押金10000元),父親帶身份證完成病人病情簡(jiǎn)介，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)(患兒父親)其他人需委托書(shū)，留家屬聯(lián)系電話轉(zhuǎn)運(yùn)電話話通知兒科醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生；簡(jiǎn)單介紹病等待轉(zhuǎn)運(yùn)繼續(xù)維持患兒病情穩(wěn)定(見(jiàn)上面S-T-A-B-L-E)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)：介紹患兒病情，填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)單。通知患兒家屬81.體重超過(guò)2000g,體重增長(zhǎng)滿意3.經(jīng)口喂養(yǎng)好9+CRP,如有異常(單純白細(xì)胞略有升高可再?gòu)?fù)查一次)收入新生兒臟器B超等檢查(告知后家屬簽字)。膽紅素、完善Coombs’(送市中心血站)。第五章產(chǎn)前檢查高危患兒產(chǎn)后注意事項(xiàng)產(chǎn)前D篩查：陽(yáng)性(唐氏綜合征高危指標(biāo)),一般產(chǎn)科會(huì)建議作(1)足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。(2)早產(chǎn)兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。不足1500g者稱極低出生體重兒(VLBW),不足1000g者又稱超低出(2)正常出生體重兒指出生體重在2500～3999g之間者。(3)巨大兒指出生體重≥4000g者表—1簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法甲價(jià)估價(jià)評(píng)乳頭發(fā)育乳頭隱約乳頭清晰，乳暈5乳暈邊緣不高乳暈高天體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)評(píng)分二天皮膚結(jié)構(gòu)薄，發(fā)粘0薄、光滑5光滑，中等厚厚，羊皮紙樣20扁平、無(wú)固定形狀0部分邊緣卷曲8上半耳殼卷曲耳殼發(fā)育良好乳房大小捫不到乳腺組織0乳腺組織直5足皺折無(wú)皺折0足掌前半部可見(jiàn)淺紅皺折5足掌前半部見(jiàn)前1/3更明顯足掌前1/2明顯皺折足掌1/2以上明顯的皺折圍巾征線外0肘在前腋線之中5肘不超過(guò)中線頭部后倒頭軟后倒0頭呈水平線4頭和身體在一條線上8頭稍向前甲胎齡(天)=204+總的體格估價(jià)評(píng)分(適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒)乙胎齡(天)=200+體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)總評(píng)分(適于健康嬰兒)(1)小于胎齡兒(SGA)指出生體重在同胎齡平均體重的第10(2)適于胎齡兒(AGA)指出生體重在同胎齡平均體重的第10~90百分位者。(3)大于胎齡兒(LGA)指出生體重在同胎齡平均體重的第90齡在37～42周之間、體重在2500～4000g之間的健康適于胎齡兒。表一2中國(guó)不同胎齡新生兒出生體重百分位數(shù)參考值(g) 百分位數(shù)(4)預(yù)防接種生后24h接種乙肝疫苗。3d內(nèi)接種卡介苗。24h之后。=出生體重(g)×100/身長(zhǎng)(cm)3,若>2.00(胎齡≤37周)或≥2.2(胎第七章新生兒常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷與處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(感染相關(guān)病史),核黃疸(黃疸相關(guān)病史),腦損【處理】魯米那用量，最大累積劑量40mg/Kg.天(為負(fù)荷量),最后一劑的12~24小時(shí)后可用維持量3~5mg/Kg.天，可以【病因】紫可以是呼吸暫停(原發(fā)/繼發(fā))、胃食道反流的表現(xiàn)2、電解質(zhì)紊亂：肝腎功能電解質(zhì)【處理】2、如為驚厥表現(xiàn)處理同驚厥4、足月兒不明原因陣發(fā)性青紫多需轉(zhuǎn)院；【病因】1、母血咽下：有相關(guān)病史，不需特別處理，主可測(cè)嘔出血液的PH,小于4可協(xié)助診斷，糞常規(guī)一般【病因】2、感染：查找臨床感染依據(jù)2.嘔吐性質(zhì)(1)溢乳溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時(shí)神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過(guò)程。大多數(shù)表現(xiàn)為喂奶后即有1-2口乳水反流回(2)典型嘔吐具備有上述嘔吐動(dòng)作的三個(gè)步驟，臨床最多見(jiàn)。(3)噴射性嘔吐為劇烈的典型嘔吐，大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌(1)嘔吐物不含胃酸和乳凝塊應(yīng)考慮食管梗阻性疾病。(2)嘔吐物含有膽汁一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含(3)糞性嘔吐物見(jiàn)于低位器質(zhì)性腸梗阻。(4)血性嘔吐物或嘔血見(jiàn)于新生兒自然出血癥、全身出血性疾(1)鼻胃管檢查是一種簡(jiǎn)單有效的檢查上消化道畸形的方法。①腹部透視和攝片腹部透視和攝片是新生兒嘔吐時(shí)最常用的診正常新生兒出生后15～60分鐘，腸道內(nèi)氣體可到達(dá)空腸，2～3小時(shí)到達(dá)回腸，3小時(shí)后到結(jié)腸，5～6小時(shí)后橫結(jié)腸、降結(jié)腸均有氣體分布。出生24小時(shí)后胃、小腸、結(jié)腸均有氣體分布。正常新生兒還應(yīng)該重視腸道氣體出現(xiàn)的時(shí)間，如生后24小時(shí)直腸內(nèi)仍無(wú)氣體，②鋇餐或鋇灌腸檢查可以觀察食管、胃和腸道的形態(tài)和功能，③超聲檢查超聲檢查對(duì)腹水的探查、腹部腫物部位和性質(zhì)的診【概要】【診斷要點(diǎn)】(1)出生后1min內(nèi)Apgar評(píng)分為國(guó)際上對(duì)新生兒窒息的一種通用的評(píng)判方法(表—3)。8—10分者基本正常，4—7分為輕度室息，0—3分為重度窒息。若出生后1min評(píng)分≥8分，而數(shù)分鐘降至7分體征1分皮膚顏色青紫或蒼身體紅、四肢青紫全身紅心率(次/min)白彈足底或插管反應(yīng)無(wú)有些動(dòng)作如皺哭、噴嚏肌張力無(wú)反應(yīng)眉四肢活動(dòng)呼吸松弛無(wú)四肢略屈曲慢、不規(guī)則正常、哭聲響(2)臍動(dòng)脈血或胎兒頭皮血PH值<7.00也可作為新生兒窒息的2.缺氧缺血性器官損害(1)缺氧缺血性腦病(HIE)患兒有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)根據(jù)病情可分為輕、中、重三度(表一4)。輕度中度重度意識(shí)過(guò)度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟或肌張力增高原始反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預(yù)后無(wú)無(wú)無(wú)正常興奮癥狀在24h內(nèi)最明顯3d逐漸消失，預(yù)后好減弱通常伴有無(wú)或輕度無(wú)或縮小正常或稍飽滿大多在一周末癥狀消消失多見(jiàn)或持續(xù)常有不對(duì)稱、擴(kuò)大或光反應(yīng)消失失，10d后仍不消失者亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)可能有后遺癥多有后遺癥詳見(jiàn)新生兒窒息與缺氧缺血性損傷急性腎功能衰竭。肺腎位2)缺氧缺血后顱內(nèi)出血(詳見(jiàn)新生兒窒息與缺氧缺血性性損傷)3)缺氧缺血后心肌損害4)缺氧缺血性腎臟損害第九章新生兒復(fù)蘇(一)快速評(píng)估或呼吸嗎?④肌張力好嗎?(二)初步復(fù)蘇注意頭部擦干和保暖。復(fù)蘇胎齡<32周的2.體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)。3.吸引：必要時(shí)(分泌物量多或有氣道梗阻)用吸引球或吸引管 羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞(無(wú)論有無(wú)活力)。根據(jù)我國(guó)國(guó)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞(圖3)。如果不具備(三)正壓通氣1.指征：①呼吸暫?；虼雍粑?。②心率<100次/min。如果新生兒有呼吸，心率>100次/min,但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，約40%濃度的氧；連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100%(袋狀)、90%(管狀)(8)其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(>2min)可產(chǎn)生胃充盈，(五)喉罩氣道(六)胸外按壓(七)藥物第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題蘇時(shí)可采用塑料袋保溫(見(jiàn)初步復(fù)蘇部分)。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)給氧濃度應(yīng)低于65%,并進(jìn)行脈搏血氧飽附表1:氣管插管選擇：Wt:<1000g2.5mm;Wt:1000~2000g3Wt:2000~3000g3.5mm;Wt:>3000g3附圖1:窒息復(fù)蘇流程圖否肌張力好嗎?肌張力好嗎?否保持體溫，清理氣道(必要時(shí))否保持體溫，清理氣道(必要時(shí))否否心率<100次/min否是否心率<100次/min?否是是心率<60次/min?是胸外按壓心率<60次/min?是Wt2000~3000g3.5mm;Wt>3000g3.5~4mm1.腎上腺素1:10,000靜脈用量0.1～0.3ml/kg;氣管內(nèi)用量0.5～1ml/kg。必要時(shí)3～5min重復(fù)1次。3.鈉絡(luò)酮：0.01~0.013mg/Kg最大量0.1mg/Kg(僅用于母有3.泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭(腎性、腎前性)。度來(lái)調(diào)整，恒定的100%氧對(duì)需要正壓通氣復(fù)蘇的早產(chǎn)兒不是最好的選擇，可能介于30%-40%之間的氧濃度才是最適當(dāng)?shù)?。使用空氧混合儀控制復(fù)蘇時(shí)的Fi02,起始Fi02為0.21～0.30,然后根據(jù)右手腕脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀顯示的心率及飽和度來(lái)調(diào)高或降低Fi02,使早產(chǎn)兒目標(biāo)氧飽和度維持在90%～95%。如果產(chǎn)房沒(méi)有空氧混合儀，可用不接儲(chǔ)氧袋的接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊來(lái)提供40%的氧。T-Piece可提供恒定一致的PIP及PEEP,早產(chǎn)兒生后及時(shí)使用進(jìn)行物質(zhì)后應(yīng)快速降低Fi02,避免形成血氧高峰。生后應(yīng)避免血氧飽和度的波動(dòng)。有自主呼吸的患兒使用面罩或鼻塞CPAP,壓力至少5～6cm3.體溫管理：胎齡<28周的早產(chǎn)兒出生后應(yīng)放在預(yù)熱的輻射保暖早期酸中毒的一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的干預(yù)措施。產(chǎn)房溫度維持在25-26℃【概述】顱B超檢查每30-60分鐘增加一次劑量，每次增加2.5ug/kg■多巴酚丁胺：5-15ug/kg/min,可以從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓變化每30-60分鐘增加一次劑量，每次增加2.5ug/kg/min,最大劑量20ug/kg/min5%NaC03(ml)=BEX體重X0.3,加入等量5%GS靜滴1-2小時(shí)，【概要】又名新生兒暫時(shí)性呼吸增快(TransienttachypneaofnewbornTTN),在新生兒剛出生的階段呼吸窘迫的一個(gè)常見(jiàn)原因，示一種以肺水腫(因胎兒肺泡液吸收或清除延遲)為特征的肺實(shí)質(zhì)疾病。發(fā)病率約5.7%,雖被認(rèn)為是一種良性、自限性疾病，但是越來(lái)越多的資料表明TTN增加了新生兒在年輕時(shí)發(fā)生喘息綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)?！静±砩怼康赖鞍?(aquaporin5,AQP5)水通道完成的。胎兒肺內(nèi)液體重吸收延遲被認(rèn)為是TTN是基礎(chǔ)病因。液體從肺泡流入肺間質(zhì)(聚集在肺血管周?chē)M織及葉間裂),直到最終被淋巴管有研究提出肺表面活性物質(zhì)的功能降低也是TTN的病理生理原因?！靖呶Ｒ蛩亍坎轶w呼吸音清晰(無(wú)啰音或干啰音)2)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)(completebloodcountCBC)正5.鑒別診斷(2)需要持續(xù)高濃度給氧(60%以上)或需要機(jī)械通氣【治療】(1)可通過(guò)頭罩或鼻套管補(bǔ)充氧以維持Sp0290%。(3)重癥病例：固爾蘇100-200mg/kg/次氣管內(nèi)滴入(使用前完善胸片排除氣胸)如氣促持續(xù)超過(guò)4-6小時(shí)或者最初的CBD分類計(jì)數(shù)異常，需進(jìn)行(4)嚴(yán)重TTN病例，限液治療可能有益，減少嚴(yán)重TTN呼吸支Eg早產(chǎn)兒d1標(biāo)準(zhǔn)液量80ml/kg→限制液量60ml/kg;足月兒d1標(biāo)準(zhǔn)液量60ml/kg→限制液量40ml/kg;第十二章新生兒呼吸窘迫綜合征【概要】1.病史本病主要見(jiàn)于胎齡<35周的早產(chǎn)兒。糖尿病母親嬰兒不【處理】3.機(jī)械通氣對(duì)嚴(yán)重NRDS,如胸片為III或IV級(jí)、反復(fù)呼吸暫 后第1.2天控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/kg;代謝性酸中毒可給5%NaHC03,所需量(ml)=BExkg體重x0.5,先給半量，第2.3劑：日齡<2d每劑0.1mg/kg,2-7天每劑0.2mg/kg,每劑【預(yù)防】1.出生前預(yù)防對(duì)有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦應(yīng)在分娩前24h-7d給素的副作用，劑量0.5-1.0g,qdx3天。都給PS預(yù)防并不可取，應(yīng)有選擇性，如對(duì)胎齡<30w或出生體重<附1:肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用脂類(主要為磷脂，約占-90%)蛋白(肺泡表面活性物質(zhì)蛋白A、B、C和D,約占-10%)固爾蘇(豬肺提取液)珂粒蘇(牛肺提取液)選擇性的氣管插管應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)。胎齡小于30周的早產(chǎn)兒RDS表現(xiàn)。4)具有自主呼吸伴有明顯的RDS癥狀給予氣管插管和肺泡表面2)固爾蘇需要避光保存在2-80C冰箱內(nèi)5)給藥用的導(dǎo)管比氣管導(dǎo)管短1cm11)手工通氣1分鐘13)6小時(shí)內(nèi)避免氣管內(nèi)吸引14)重復(fù)給藥間隔12小時(shí)，最大量300-4000mg/kg入氧濃度在60%以下，不能維持氧飽和度85%3.胸部X線提示肺膨脹不全4.2肺水腫4.3肺不張4.4早產(chǎn)兒呼吸暫停4.5氣管插管拔管后4.6濕肺5對(duì)NRDS高危兒早期應(yīng)用CPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)2.1上呼吸道畸形，CPAP無(wú)效或存在潛在損傷可能(后鼻孔閉鎖。腭裂等)2.2嚴(yán)重循環(huán)功能不穩(wěn)定2.3呼吸動(dòng)力差2.4不能維持PC02<60mmHg,pH>7.25的機(jī)械通氣3.肺氣腫、氣漏綜合征、胎糞吸入性肺炎壓力一般要求在5cmH20以上3.肺過(guò)度膨脹導(dǎo)致5.鼻粘膜損傷2.胸片(必需時(shí))3.Fi02<25%,氧飽和度90%第十三章新生兒胎糞吸入綜合癥6.鑒別診斷發(fā)病，而MAS在過(guò)期產(chǎn)兒(>41W)發(fā)病。好轉(zhuǎn)比MAS快。(2)胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)換延遲(11%)——好轉(zhuǎn)比MAS快兒(4)肺炎或膿毒癥(3%)——肺炎與MAS較難鑒別，通常使用抗(5)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓或先天性紫紺性先天性心臟病(3%)——預(yù)防胎兒缺氧胎心率監(jiān)測(cè)中性環(huán)境溫度(除非考慮缺血缺氧腦病需要亞低溫治療)輕度或中度MAS,輔助供氧即可。重癥患兒治療包括機(jī)械通氣、脈P02維持在55-90mmHg(Sa02>90%)。物輔助通氣——Fi02>0.4-0.5,需使用CPAP;但過(guò)度通氣的嬰兒應(yīng)謹(jǐn)慎使用CPAP可能會(huì)加重C02潴留及氣胸，故使用CPAP前必須如以上均無(wú)好轉(zhuǎn)，需ECMO治療硫酸嗎啡復(fù)合劑量100-150ug/kg持續(xù)1小時(shí)；10-20ug/(kg.hr)芬太尼1-5ug/(kg.hr)神經(jīng)肌肉阻斷藥泮庫(kù)溴銨0.1mg/kg靜推，可30-60分鐘后重復(fù)患兒對(duì)ECMO的需要。但仍不常規(guī)使用。1)對(duì)10-12cmH20Fi02>0.5患兒使用肺表面活性物質(zhì)150mg/kg(6ml/kg);2)胸片有類似RDS表現(xiàn)如肺容量減少，均勻肺實(shí)質(zhì)病變的病例也可體外膜肺氧合(ECMO)——對(duì)于機(jī)械通氣、表面活性物質(zhì)治療和/或iNO治療無(wú)效的嬰兒ECMO或許可挽救生命，不伴隨發(fā)生機(jī)械通氣限液65ml/kg。根據(jù)嬰兒需要調(diào)整補(bǔ)液量，限制鈉攝入，減少外周水輸注紅細(xì)胞懸液，血紅蛋白濃度維持高于15g/dl水平(HCT>血管加壓藥物多巴胺2.5-10ug/(kg.min)靜脈維持維持正常譜抗生素(氨芐西林和慶大霉素or頭孢菌素)治療。嚴(yán)重，和生活28日需輔助供氧肺部后遺癥——發(fā)生喘鳴及咳嗽持續(xù)≥3天發(fā)生率增加；肺功能第十四章新生兒肺炎1.病因：(1)宮內(nèi)感染通過(guò)羊水或血行傳播。羊膜早破12小2.供氧一般用頭罩吸氧，氧流5升/min,Pa02維持在8~3.抗生素應(yīng)及時(shí)做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用抗生素。宮內(nèi)或分娩【幾種特殊病原體所致的新生兒肺炎】1.克雷白菌肺炎近年發(fā)病率明顯增加，常為院內(nèi)感染，表現(xiàn)為2.B族鏈球菌肺炎感染多發(fā)生在宮內(nèi)，生后3d內(nèi)發(fā)病，臨床和3.解脲支原體肺炎正常孕婦生殖道脲脲支原體攜帶率20-30%,青紫。胸片示間質(zhì)性肺炎，診斷依靠血清特異性IgM抗體，治療用4.衣原體肺炎主要為分娩過(guò)程中感染，患兒生后5-10d可發(fā)生【診斷要點(diǎn)】1.病史(1)吞咽障礙：早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，吞咽反射未成熟，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易發(fā)生乳汁吸入。(2)食管畸形：食管乳汁進(jìn)入胃后可反流至咽部，然后吸入。(4)其它：嚴(yán)重腭裂，各種2.臨床表現(xiàn)大量乳汁吸入時(shí)，常發(fā)生嗆咳、窒息、青紫、氣促、【處理】【概要】早產(chǎn)兒呼吸暫停最被廣泛接受的定義是：胎齡小于37周的嬰兒呼吸停止超過(guò)20秒，或停止時(shí)間較短但伴有氧飽和度下降和/或過(guò)緩。嬰兒呼吸暫停是指胎齡大于等于37周的嬰兒出現(xiàn)呼吸暫停。2.中度早產(chǎn)兒-在一項(xiàng)多中心研究中，根據(jù)病歷文檔中的記錄，胎齡33周至34+6周時(shí)出生的早產(chǎn)兒中有50%被診斷出呼吸暫停。3.極早早產(chǎn)兒-通過(guò)回顧呼吸描記及心臟和脈搏血氧監(jiān)護(hù)的心肺記錄，可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有出生時(shí)胎齡小于28周的嬰兒都會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停。出生時(shí)胎齡為24-28周的嬰兒的呼吸暫?？赡艹掷m(xù)至胎齡38周以后，呼吸暫停通常在矯正胎齡43-44周左右已完全消失?！驹\斷】若發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停大于20秒，或呼吸暫停的時(shí)間較短但伴有氧飽和度降低和/或心動(dòng)過(guò)緩，則要考斷。因?yàn)榇蠖鄶?shù)出生胎齡小于28周的嬰兒和超過(guò)一半的更成熟的早吸暫停前，需要考慮并排除其他引起呼吸暫停的原因(貧血、感染、低氧血癥)。對(duì)于一段時(shí)間沒(méi)有發(fā)生呼吸暫1.中樞性呼吸暫停-沒(méi)有吸氣用力2.阻塞性呼吸暫停-持續(xù)存在吸氣用力，但因存在上氣道阻塞，3.混合性呼吸暫停-中樞性呼吸暫停之前或之后出現(xiàn)上氣道阻【臨床表現(xiàn)】對(duì)于沒(méi)有接受呼吸支持的或接受了CPAP的自主呼吸早產(chǎn)兒，出生后最初2-3日呼吸暫停可能很明顯。呼吸暫停通常伴隨心動(dòng)過(guò)緩和低氧血癥。對(duì)于胎齡28周后出生的早產(chǎn)兒，呼吸暫停通常會(huì)在矯正胎齡37周前消失。相比之下，對(duì)于胎齡28周前出生的早產(chǎn)兒，呼吸續(xù)至矯正胎齡43周后。對(duì)于出生后最初幾周未曾發(fā)生過(guò)呼吸暫停的嬰兒，或在1-2周沒(méi)有出現(xiàn)呼吸暫停后復(fù)發(fā)呼吸暫停的嬰兒，呼吸暫【治療】1.監(jiān)測(cè)：胎齡小于35周的早產(chǎn)兒應(yīng)接受呼吸暫停監(jiān)測(cè)，在實(shí)踐●呼吸暫停大于等于15或20秒●心率小于等于70或80次/分●血氧飽和度(Sp02)低于80%或85%血紅蛋白氧飽和度(Sp02)閾值。在實(shí)踐中，我們使用的Sp02閾值為35周并有呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒：1.環(huán)境溫度控制：使用伺服控制輻如新生兒膿毒癥。體溫不穩(wěn)定可能是膿毒癥的一個(gè)表現(xiàn)。3.應(yīng)將嬰放度。4.通過(guò)避免劇烈的鼻部抽吸以及避免長(zhǎng)期使用鼻胃管，來(lái)維持鼻腔通暢。5.輔助供氧以維持Sp02在90%-95%。二、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(continuouspo況下，壓力大于8cmH20可能使肺過(guò)度擴(kuò)張或損害循環(huán)功能。除非增四、甲基黃嘌呤治療:甲基黃嘌呤可刺激呼吸系統(tǒng)神經(jīng)信號(hào)的日1次給藥，而不需像茶堿那樣更頻繁地給藥。此外，咖啡因的腸道咖啡因給藥:對(duì)于胎齡小于或等于34周的存在呼吸暫停的早產(chǎn)兒，枸櫞酸咖啡因的負(fù)荷劑量為20mg/kg(相當(dāng)于10mg/kg咖啡因堿),通過(guò)靜脈或腸道給藥。在負(fù)荷劑量24小時(shí)后開(kāi)始給予每日維持劑量，即每劑5mg/kg(相當(dāng)于2.5mg/kg咖啡因堿),用藥后12小時(shí)呼吸暫停發(fā)作頻率較前無(wú)變化或增加，可加量至10mg/kg(相當(dāng)于5mg/kg咖啡因堿),也可靜脈或口服給藥。開(kāi)始咖啡因治療5-7日后停用咖啡因:5-7天未出現(xiàn)需要干預(yù)的呼吸暫停發(fā)作；糾正胎齡34周；若需要呼吸支持，可使用到糾正胎齡37周及以上?？Х纫蛐枰L(zhǎng)達(dá)7日才能從新生兒體內(nèi)完全清除。五、治療失敗：如上所述，對(duì)于盡管進(jìn)行了咖啡因治療和六：其他治療：輸血：在1-2月齡時(shí)發(fā)生嚴(yán)重貧血的早產(chǎn)兒中，【概要】【診斷要點(diǎn)】多發(fā)生在生后第1-2d。(2)感染：嚴(yán)重感染如敗血癥和感染性肺炎等可并發(fā)肺出血，多發(fā)生在生后1周左右。(3)低體溫：主要發(fā)生在寒冷損傷綜合癥、硬腫癥及各種嚴(yán)重(4)早產(chǎn)：早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，發(fā)生缺氧、感染、低體溫時(shí)2.臨床表現(xiàn)發(fā)生肺出血時(shí)，呼吸困難突然加重，出現(xiàn)三凹征、3.X線檢查常見(jiàn)X線表現(xiàn)為：斑片狀陰影，分布廣泛，大小不4.鑒別診斷肺出血易漏診和誤診，臨床上僅半數(shù)病例發(fā)生口鼻腔或氣管插管內(nèi)流出血性液體，而另外半數(shù)病例被漏診。有5%臨床診斷肺出血者，實(shí)為消化道出血，而有7%肺出血病例被誤診為消化吸呼比1:1,呼吸頻率30～40次/min,然后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。(5)防治DIC,用小劑量肝素，20-40單位/kg,q8～12h,1.臨床表現(xiàn)(1)呼吸困難：在安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù)>60次/min時(shí)間延長(zhǎng)(足根部>4秒)。(3)腎臟：缺氧引起腎血管收縮腎血流(1)吸氧病情較輕者，可予頭罩吸氧。(3)常規(guī)機(jī)械通氣如發(fā)生經(jīng)皮氧飽和度<85%、(PRVC),預(yù)調(diào)參數(shù)先低一些，頻率30-40次/min,PIP1.98kPa(20潮氣量6～8ml/kg,吸氣時(shí)間0.5s,試運(yùn)行1～2h,根據(jù)臨床附I:機(jī)械常頻通氣的臨床應(yīng)用吸入氧分?jǐn)?shù)(fractionalinspiredconcintensivecareunit,NICU),開(kāi)始進(jìn)行機(jī)械通氣的缺氧標(biāo)準(zhǔn)不同。RDS),如母親孕期病情重，未能及時(shí)完成激素療●早產(chǎn)或圍生期缺氧所致呼吸暫停(特別是在CPAP或雙水平●感染：膿毒癥和/或肺炎(尤其是懷疑壞死性小腸結(jié)腸炎有消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn))pressure-limited,TCPL)型呼吸機(jī)是新生兒中最常使用的呼吸機(jī)?！窈粑膯?dòng)(通氣方式)-呼吸可以通過(guò)指令開(kāi)始或通過(guò)患者啟動(dòng)呼吸一新生兒通氣方式(啟動(dòng)呼吸)的選擇已從最初的間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)的唯一選擇1、同步化(患者觸發(fā)的)通氣模式—同步化被認(rèn)為可降低吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP),潛在減少氣體滲漏和肺●SIMV提供與自主呼吸同步的機(jī)械呼吸(由臨床醫(yī)生設(shè)置),在用力超過(guò)預(yù)設(shè)的閾標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，呼吸機(jī)則輸送1次呼吸。臨床醫(yī)生設(shè)定吸優(yōu)缺點(diǎn)一壓力限定型TCPL呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)為：低于32孕周出生、非常小的早產(chǎn)兒應(yīng)用肺表面活性劑后尤為突出。PaC02,并降低潮氣量和分鐘通氣量。新型TCPL呼吸機(jī)已解決了這一定容型通氣一自20世紀(jì)90年代晚期以來(lái)，定容型呼吸機(jī)不道峰壓)誘導(dǎo)肺損傷的證據(jù)促進(jìn)了定容型新2011年的國(guó)際調(diào)查，在所調(diào)查的50個(gè)新生兒三級(jí)醫(yī)療單位中有25對(duì)于新生兒，通常使用的定容型通氣有3種模式?！袢萘靠刂?volume-controlled,VC)通氣-開(kāi)發(fā)的首個(gè)定常4-6mL/kg),并出于安全考慮加設(shè)指令呼吸頻率和吸氣時(shí)間限制。特定情況下氣管導(dǎo)管漏氣較多可能妨礙VG通氣的使用，并需要轉(zhuǎn)用PRVC)-PRVC也是一種改良的定壓型通氣模式，在這種模式降低死亡和慢性肺疾病(chroniclungdisease,CLD)的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，定壓型通氣和定容型通氣的比較一若干研究顯示，相比于定嚴(yán)重先天畸形(膈疝、胎兒水腫):病情通常極其危重，建議初Wt2000~3000g3.5mm;Wt>2.氣管插管滑脫或過(guò)深。5.支氣管肺發(fā)育不良2.胸片(必需時(shí))1.平均氣道壓力(MAP):如插管后直接HFOV,先選擇較低MAP 肺氧合的最簡(jiǎn)單而直接的方法。目標(biāo)Pa0250-80mmHg(早產(chǎn)兒50-70【一般表現(xiàn)】新生兒，血紅蛋白濃度為17g/dL,當(dāng)血紅蛋白氧飽和度(Sa02周?chē)郧嘧希浩つw青紫但粘膜和舌頭無(wú)青紫，氧分壓正常。由于【病史要點(diǎn)】妊娠史青紫相關(guān)原因妊娠期糖尿病(GDM)位羊水過(guò)少肺發(fā)育不良妊高癥宮內(nèi)發(fā)育遲緩，紅細(xì)胞增多癥，低血糖鋰攝入量(孕期前3月)高齡產(chǎn)婦21三體伴發(fā)多種先天性心臟畸形(青紫和非青紫胎膜早破發(fā)熱，GBS+膿毒癥鎮(zhèn)靜劑/麻醉劑呼吸窘迫，呼吸暫停剖宮產(chǎn)新生兒暫時(shí)性呼吸急促、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征胎糞吸入綜合征(肺炎)合征(RDS)、肺炎、吸入(胎糞，血液，羊水),肺不張、膈疝、肺畸形(三尖瓣下移畸形)、左心發(fā)育不良。肺水腫：左心梗阻性病變(主動(dòng)脈瓣縮窄),心肌病。高鐵血紅蛋白血癥(先天性，藥物性)。低心輸出量(低鈣血癥，擴(kuò)張型心肌病，等等)。(例如右向左分流)。尿液分析檢查、血液和尿液培養(yǎng)(如有必要)后即用廣譜抗生素(如4.高氧試驗(yàn)無(wú)效，且持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓或胸部X線顯示的肺部第十九章新生兒心力衰竭6.其他代謝紊亂、輸液過(guò)快過(guò)多等。【診斷】(一)癥狀(二)體征3.心臟擴(kuò)大(體檢、X線或超聲證實(shí))。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查2.腹部B超示肝臟大.(四)鑒別診斷地高辛(靜脈):先用1/3～1/2量，余量分2～3次，間隔4～8小時(shí)給藥。西地蘭(靜脈):0.01~0.015mg/Kg,必要時(shí)2～3小時(shí)可重復(fù)1~第二十章新生兒休克表1-8新生兒休克評(píng)分方法皮膚顏色皮膚循環(huán)四肢溫度股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓(Kpa)0正常蒼白正常較慢正常發(fā)涼正常減弱2花紋甚慢發(fā)冷觸不到新生兒休克評(píng)分：輕度：5分，中度：6-8分，重度：9-10分20-25U/kg維持，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，應(yīng)維持APTT延長(zhǎng)不超過(guò)1.51U/kg.h持續(xù)滴注，或每次20-40U/kg,每12小時(shí)一次，皮下注射。輸注新鮮冰凍血漿10ml/kg,可提高凝血因子水平10-15%,輸注血小0.05-0.1mg/kg,每隔10-30分鐘推注，可連用2-3次。第二十一章完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(二)體征(三)輔助檢查3.X線檢查出生時(shí)無(wú)特殊，日后表現(xiàn)為新生兒早期心臟進(jìn)行性4.超聲心動(dòng)圖應(yīng)用二維超聲及多普勒超聲心動(dòng)圖能對(duì)本病做5.心導(dǎo)管及心血管造影雖心導(dǎo)管檢查可用來(lái)診斷大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位【治療】1.藥物治療較有限，包括供氧、洋地黃、利尿劑的應(yīng)用及糾正酸中毒，新生兒早期可用前列腺素E擴(kuò)張動(dòng)脈導(dǎo)管。2.手術(shù)治療近年來(lái)主張?jiān)缙谶M(jìn)行解剖根治術(shù)，若擴(kuò)大房間隔缺損后病情改善，根治術(shù)年齡可推遲到6-12個(gè)月。第二十二章動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(一)癥狀(二)體征012心率(次/分)心臟雜音無(wú)收縮期連續(xù)性脈搏正常肱和足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)心前區(qū)搏動(dòng)無(wú)可觸及看到心胸比例(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸片心影增大，肺紋理增重，從肺門(mén)呈放射狀(肺充血),(四)鑒別診斷靜脈給藥，間隔12～24小時(shí)，用藥1～2次。48小時(shí)導(dǎo)管可閉合。生后10天內(nèi)用藥效果好，胎齡<30周，體重<≤48小時(shí)2~7天>7天血肌酐≥1.2mg/dl(lumol/L=88.402mg/dl),用藥前8小時(shí)尿量≤0.6ml/(kg.h),血小板<80×109/L,便潛血(++),伴有休克、新第三個(gè)24小時(shí)5mg/kg,連用三天，生后1周內(nèi)使用。使用布洛芬3始第二個(gè)3天療程。(1)用法及用量：15mg/kg,每6小時(shí)一次，3天療程?；驕p量【預(yù)防】第二十三章新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓2.篩查試驗(yàn)(1)高氧試驗(yàn)吸入80～100%氧10min后測(cè)定動(dòng)脈導(dǎo)管后PaC02(左撓、股或臍動(dòng)脈血),若Pa02仍低于6.67Kpa(50mmHg)提3.確診試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖有助于確診PPHN,既可排除結(jié)構(gòu)型先1.藥物治療可選用妥拉蘇林，首劑1～2mg/kg,10～30min內(nèi)0.2～0.6μg/kg.min,持續(xù)靜滴；或硫酸鎂負(fù)荷量200mg/kg,稀8%濃度于30min內(nèi)靜滴，然后以20～50mg/kg.h維持。上述藥物對(duì)第二十四章消化道出血5倍水?dāng)噭?，?000轉(zhuǎn)/分速率離心2分鐘，取粉紅色上清夜(5份)于試管內(nèi)，加1%氫氧化鈉(1份),2分鐘后觀察結(jié)果，變成棕褐色兒更易出現(xiàn)因維生素K缺乏導(dǎo)致的消化道出血。早產(chǎn)及酸中毒早產(chǎn)兒胃腸道、肝臟功能不成熟，導(dǎo)致維生素K腸炎如感染性腸炎、巨結(jié)腸相關(guān)性結(jié)腸炎及牛奶蛋白過(guò)敏性表現(xiàn)為粘液血型腹瀉，大便鏡檢提示以白細(xì)腸套疊、腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室及腸道多發(fā)性血管瘤等在新洗胃用生理鹽水或1%碳酸氫鈉溶液洗胃，如果洗胃后仍有鮮診斷性治療肌注或靜脈注射維生素K1對(duì)懷疑新生兒出血癥可部止血?jiǎng)?，如凝血?00-2000IU/次，每1-6小時(shí)重復(fù)1次；或立止血0.2-0.25IU/次，每6-12小時(shí)重復(fù)1次；或云南白藥0.25g/次，5～10ml,必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)；胃管內(nèi)注入思密達(dá)1.5g或者抑酸劑(甲氰咪呱)分3次口服。現(xiàn)；10-20%面色蒼白、精神萎靡、脈搏增,快、肢端涼、氣急、血細(xì)數(shù)、脈搏>160次/分、呼吸困難、血壓下降、尿量減少；>30%意計(jì)劃輸血量：計(jì)劃輸血量(ml/kg)=血容量(ml/kg)x失血新生兒輸血量一般約為10～30ml/kg,所需液量應(yīng)為輸血量的出血量超過(guò)循壞血容量的20%-30%為輸血指征，有休克癥狀即表示出血量已達(dá)血容量的20%以上，重癥休克狀態(tài)提示出血量在30%以四肢暖，脈搏血壓正常，尿量>2ml/kg/h,一般情況穩(wěn)定，提示出血已停止。輸液速度放慢3ml/kg/h,輸液改為生理維持液，糞便潛血第二十五章新生兒喂養(yǎng)不耐受【定義】一。2.腹脹(24小時(shí)撫慰增加大于1.5cm,伴有腸型)五.治療腹脹(abdminaldistention)為和包塊。腹部X線立位平片可見(jiàn)2個(gè)以上腸腔內(nèi)液平面，以及各種疾②麻痹性腸梗阻腹部彌漫性膨隆，腸型輪廓不清或有粗大而松第二十七章新生兒嘔吐1.內(nèi)科性嘔吐占80%～90%。2.外科性嘔吐2.體格檢查(3)抗堿血紅蛋白定性試驗(yàn)用1%NaOH1份加嘔吐物稀釋后離(3)洗胃咽下綜合征可用溫生理鹽水或1%碳酸氫鈉洗胃。(4)解痙止吐幽門(mén)痙攣可在每次奶前15～20分鐘滴入1:10000(6)糾正脫水、酸中毒-般給3:1液(10%葡萄糖：生理鹽水)生后頭2周靜脈血血紅蛋白(Hb)低于130g/L(13g/d1),或毛細(xì)RBC比值(酸洗脫法)以除外胎一母輸血。(2)其他選擇性檢查①特異性IgM抗體測(cè)定(風(fēng)疹、CMV、弓生理性貧血發(fā)生早(4～6周)且重(Hb70～100g/L)。胎齡越小，貧 1.急性失血時(shí)的急診處理若患兒已休克，立即輸注15~20ml/kg5%白蛋白、生理鹽水或全血，以恢復(fù)血容量①在72h之內(nèi)累計(jì)抽血量>血容量10%;②急性貧血患兒0.30)和臨床有提示貧血的體征(氣促、心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)呼吸暫停、3.重組人類促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)可提高早產(chǎn)兒Hb水平和減少輸血次數(shù)，但不能根除早產(chǎn)兒對(duì)輸血的需要。劑量每次200~250u/kg,每周3次皮下注射。應(yīng)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑4～8mg/kg.d(至(1)鐵劑早產(chǎn)兒生理性貧血的原因與鐵無(wú)關(guān)，但在出生2～3月后早產(chǎn)兒鐵儲(chǔ)備降低，應(yīng)在生后4～6周開(kāi)始補(bǔ)鐵，劑量每天1~(2)VitE母乳和現(xiàn)代的配方乳中都含有足夠的VitE和低含量(3葉酸：母乳和配方乳中都含有足夠的葉酸，因此一般不須補(bǔ)充，除非特殊飲食(如苯丙酮尿癥和楓糖尿病)的嬰兒才處于葉酸缺第二十九章新生兒紅細(xì)胞增多癥【概要】?jī)荷?4h內(nèi)HCT可高達(dá)70%,以后下降。因此生后第1天靜脈血【治療】白(用生理鹽水稀釋至5%濃度)或生理鹽水。換血量可按下列公式計(jì)算(足月兒血容量按90ml/kg計(jì)算):第三十章新生兒出血性疾病【概要】2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查(表一6)血小板可能的診斷減少延減少長(zhǎng)血小板消耗(感染、NEC、腎靜脈栓塞)正常正肝臟疾病正常危重兒正常血管病變(缺氧、早產(chǎn)、酸中毒、高滲狀態(tài))減少正免疫性血小板減少、隱性感染或栓塞、骨髓再生不良正常常新生兒出血癥正常正常延遺傳性凝血因子缺陷長(zhǎng)延長(zhǎng)正常局部因素所致出血(創(chuàng)傷、解剖異常)、血小板質(zhì)異常、VⅢ因子缺陷(2)新生兒DIC的早期診斷新生兒DIC的確診主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)(IVIg)1g/kg,qd×2d,或潑尼松龍1—2mg/kg.d,po,至血小第三十一章新生兒輸血規(guī)范及流程時(shí)，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)78%,對(duì)照組僅為48%,另與血小板功能有公認(rèn)的血小板輸注指征：血小板(20-50)×109/L有不同程度的出血或需要做侵襲性檢查；血小板(50-100)×109/L,有明顯出血早產(chǎn)兒和極低體重兒血小板<100×109/L,是顱內(nèi)出血的高?！?09/L為宜。輸注0.2單位/Kg,可提高外周血小板10×109臨床用新鮮冰凍血漿(FFP)freshfrozenplasma,貯存液體血漿和凍干血漿漸淘汰，新鮮液體血漿分離后立即-30℃,有效期1年.FFP輸注指征：大出血多種凝血因子減少時(shí)采粒細(xì)胞一次可獲得粒細(xì)胞數(shù)大于1×1010/L,可滿足以為成年患3.對(duì)于中性粒細(xì)胞持續(xù)低于0.5×109/L,且合并嚴(yán)重感染，108/Kg(即0.14單位/Kg)可提高外周血粒細(xì)胞1×109/L,每次需(1-3)1010個(gè)粒細(xì)胞，一般連輸3-5天，至感染基本控制。集落因子(GM2CSF),可調(diào)節(jié)骨髓粒細(xì)胞系及單核細(xì)胞系造血干細(xì)胞內(nèi)每次10μg/kg,每12h1次；48～72h之后，每次5μg/kg,24h2.對(duì)失血特別敏感當(dāng)新生兒失血量占其血容量的10%(失血30～50ml)即可出現(xiàn)明溫至32℃。擇保存期≤7天的相對(duì)新鮮紅細(xì)胞。5.Hb需要維持在相對(duì)較高水平高效價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血清。3個(gè)月內(nèi)嬰兒不需做反定型。病毒感染初期，存在窗口期感染。輸血可能發(fā)生遺傳性疾病基輸血發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率為0.5%～3.0%,多見(jiàn)于反復(fù)輸血的患者，輸血的輕微過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為1%～3%,嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生率為1例亡3.1%。輸血適應(yīng)證評(píng)估(請(qǐng)參考《臨床輸血適應(yīng)性綜合評(píng)估指標(biāo)》)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》(送輸血科)小于800ml,主治及主治及以上申達(dá)到或大于1600ml,主治及以上申請(qǐng)，科主臨床輸血及觀察填寫(xiě)《輸血記錄單》和《輸血病程記錄單》(輸血時(shí)間、輸血種類和數(shù)量、輸血適應(yīng)證評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血有效性評(píng)價(jià))【概要】度(I～I(xiàn)I級(jí))可無(wú)癥狀；重度(Ⅲ~IV級(jí))臨床可急劇惡化，表現(xiàn)【治療】(2)對(duì)癥治療0.25g/kg,q6～8h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid,一般用2~③止血藥可選用VitK?5mg/d,止血敏125mg/d,iv,共用3日。(1)減少腦脊液生成可用速尿1mg/kg.d,及乙酰唑胺第三十三章新生兒驚厥的處理20～30mg/kg,首次10～15mg/kg靜注，如未止驚，每隔10～15分鐘加注5mg/kg,驚厥控制后改維持劑量為每日3～5mg/(kg.d),分兩次苯妥英鈉負(fù)荷量20mg/kg,分次給予，首次10mg/kg靜注，如未止驚，每隔10～15分鐘加注5mg/kg,直至驚厥停止，維持量5mg/kg。如苯妥英鈉累積負(fù)荷量達(dá)20mg/kg仍未止驚，改用地西泮。地西泮波形。丙泊酚1～2mg/kg靜脈注射，之后2～10mg/(kg.h)靜脈持生時(shí)應(yīng)立即行血鈣及血糖的測(cè)定。確定為低血鈣時(shí)，給10%葡萄糖酸鈣每次2ml/kg,以5%葡萄糖液稀釋1倍緩慢靜注，應(yīng)同時(shí)給予鎮(zhèn)靜元素鈣20～40mg/(kg.d);同時(shí)也需要警惕低鎂血癥，必要時(shí)可肌注25%硫酸鎂每次0.2～0.4ml/kg,或靜注2.5%硫酸鎂2～4ml/kg,射過(guò)淺可致局部壞死。如發(fā)生低血糖時(shí)，則給予10%葡萄糖溶液2ml/kg靜脈推注，速度為1ml/min,隨后繼續(xù)滴入10%葡萄糖液6~葡萄糖量為10～12mg/(kg.min)。外周靜脈輸注葡萄糖的最大濃度為12.5%。治療期間每小時(shí)1次監(jiān)測(cè)微量血糖，每2～4小時(shí)檢測(cè)靜新生兒驚厥處理流程抓握抖動(dòng)肢體是否抖動(dòng)停止?是否合并面部、眼、口等小抽動(dòng)?驚厥與抖動(dòng)區(qū)別：驚厥與抖動(dòng)區(qū)別：否血糖?低，10%GS2ml/kgIV血鈉?低：補(bǔ)充或限液?高：擴(kuò)容增加液量最大量：30mg/kg妊娠史：是否存在低鈣血癥、胎動(dòng)情況、羊水量、吸煙、吸毒史、酗酒、特殊藥物史分娩史：Apgar、產(chǎn)程、是否難產(chǎn)?生后復(fù)蘇史頭顱B超MRI否第三十四章新生兒營(yíng)養(yǎng)常規(guī)D0腸外出生到生后7天50-60ml/kg/day=ml/hr*24hrs/weightin平均每天體重增長(zhǎng)早產(chǎn)兒足月兒每周頭圍增長(zhǎng)(早產(chǎn)兒和足月兒)每周身長(zhǎng)增長(zhǎng)早產(chǎn)兒0.8-1.1cm/week5喂養(yǎng)起始量及增加速度出生體重喂養(yǎng)間隔添加速度)2.氨基酸：6%氨基酸，第1天可開(kāi)始使用，1.5-2g/kg·d,每天增加1g/kg·d,達(dá)3.0~3.5g/kg·d,輸入濃度<3%。1.0g/kg·d,增加速度0.5-1.0g/kg·d,達(dá)2.5-3.0g/kg·d;足月兒0.5-1g/kg·d,每天增加0.5-1g/kg·d,達(dá)3.0g/kg·d。高血甘油三酯處理<1.70mmol/L,維持原來(lái)速度或增加；1/4;>2.25mmol/L停用一天，再次用時(shí)從0.5～1g/kg·d或更低劑量開(kāi)始鈉1.2~1.8ml/kg·d);早產(chǎn)兒3-5mmol/kg·d(10%氯化鈉1.8~2.4ml/kg·d);生后滿3天補(bǔ)鉀：1~2mmol/kg·d(10%氯化鉀6.鐵劑：生后2-4周，全腸道喂養(yǎng)10量2-3mg/kg/day,治療量4-6mg/kg/day。7.VitD3:早產(chǎn)兒生后1-2周開(kāi)始可口服VitD3800-1000U(包維生素D3400U。病程中可查25-OH維生素1天即可開(kāi)始靜滴補(bǔ)充(中心靜脈中),2ml/kg/day,當(dāng)氨基酸達(dá)到3g/kg.d,可補(bǔ)充至4ml/kg/day。求量10%葡萄糖酸鈣每支10ml,含有90毫克活性鈣，可tid口服9.磷(甘油磷酸鈉):60-90mg/kg/d,0.5ml/kg(鈣磷比為4:1)12.微量元素(安達(dá)美):持續(xù)NPO>1周以上TPN中需加入<800mOsmol/L,葡萄糖濃度<12.5%,氨基酸濃度<3.5%;中心靜脈中不同日齡水維持量(ml/Kg·d)出生時(shí)體重第5天第6天等5.呼吸頻率超過(guò)80次/分鐘3.微量喂養(yǎng)(MEN):適用于極(超)低出生體重兒和病情較危重第三十五章極低出生和超低出生體重兒管理護(hù)，及時(shí)處理(見(jiàn)新生兒呼吸暫停)5.神經(jīng)系統(tǒng)主要是腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血(PVH-IVH)和腦室2.保暖保持中性溫度。出生后迅速擦干身體，進(jìn)暖箱，體重在1501~2000g暖箱溫度32～33℃,體重1001～1500g暖箱溫度8.維生素及鐵劑的供給生后注射維生素K11mg,生后2周維生11.治療呼吸暫停(見(jiàn)新生兒呼吸暫停)。附1:胎齡小于28周早產(chǎn)兒處理要點(diǎn)周或呼吸暫停停止發(fā)作5-7天后停用。存在低血壓可以給予NS擴(kuò)容，10ml/kg,緩慢，避免血壓搏動(dòng)。也可生后1周內(nèi)完善心超，如存在動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放，根據(jù)患兒病情可考早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)的評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)校正年齡：即以胎齡40周(預(yù)產(chǎn)期)一般情況下，評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)時(shí)應(yīng)校正年齡至2歲，小于28周早產(chǎn)兒可校正至3歲。(年)齡的第25百分位(P25)～P50、小于胎齡早產(chǎn)兒>P10應(yīng)視為追趕生長(zhǎng)比較滿意。注意避免體重/身長(zhǎng)>P90。達(dá)到追趕目標(biāo)，則可逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的最佳時(shí)期是生后第1年，尤其是前6個(gè)月。第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期，追趕生長(zhǎng)直接關(guān)系到早產(chǎn)重疾病因素影響，大多數(shù)適于胎齡的早產(chǎn)兒能在1—2年內(nèi)追趕上同5、早產(chǎn)兒出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的分類：早產(chǎn)分級(jí)胎齡(周)出生體重(g)高危<32有無(wú)6、乳類選擇：母乳、母乳強(qiáng)化劑、早產(chǎn)兒配方奶、早產(chǎn)兒過(guò)度I母乳喂養(yǎng)：足量強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)至糾正胎齡38-40周后，母乳強(qiáng)糾正胎齡38-40周，之后轉(zhuǎn)換為半量強(qiáng)化母乳+早產(chǎn)兒過(guò)度配方。母乳量<=50%,或缺乏母乳強(qiáng)化劑時(shí)，鼓勵(lì)直接哺乳+早產(chǎn)兒配方(補(bǔ)授法)至校正胎齡38-40周，之后轉(zhuǎn)換為直接哺乳+早產(chǎn)兒過(guò)度配方(補(bǔ)如生長(zhǎng)緩慢(<25g/d)或奶量攝入<150ml/kg/d,可適當(dāng)采用部如生長(zhǎng)緩慢(<25g/d)或奶量攝入<150ml/體重兒生后即應(yīng)補(bǔ)充(一般奶量達(dá)到80-100ml/Kg/d)維生素D800-1000U/d,3月齡后改為400U/d,直至2歲。該補(bǔ)充量包括食A攝人量1332-3330U/(kg·d),出院后可按下限補(bǔ)充|。Ⅱ礦物質(zhì)：我國(guó)“早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議”,早產(chǎn)兒生后2—4周需開(kāi)始補(bǔ)充元素鐵2mg/(kg·d),直至校正年齡1歲。鈣推薦攝入量70～120mg/(kg·d),磷35—75mg/(kg·d)。所有礦物直至胎齡40周。胎齡<34周SGA早產(chǎn)兒屬于高?；蛑形Ｔ绠a(chǎn)達(dá)>P10,尤其頭圍和身長(zhǎng)的增長(zhǎng)，以利于遠(yuǎn)期健康。和科學(xué)的喂養(yǎng)指導(dǎo)，盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上。同時(shí)注意補(bǔ)充鐵劑程度的追趕生長(zhǎng)，在2—3年內(nèi)達(dá)到正常水平。雖出院后按個(gè)體化強(qiáng)代謝的評(píng)估，監(jiān)測(cè)頻率為出院后6月齡以內(nèi)每月1次，6—12月齡每2個(gè)月1次。高危早產(chǎn)兒第一年應(yīng)每月1次，尤其出院后1～2周內(nèi)Ⅱ生長(zhǎng)評(píng)估：目前國(guó)際上對(duì)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)的評(píng)價(jià)按照胎齡40周前和40周后采用不同的方法。胎齡40周前：按照2013年修訂后的Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖(分性別),早產(chǎn)兒早期的生長(zhǎng)也可參照正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率，即15～20g/(kg·d)。胎齡40周后：用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。酸酶(ALP)、鈣(Ca)、磷(P)、前白蛋白(PA)和25羥維生素D(25一OH.D)水平等。血清磷<1.8mmol/L,同時(shí)ALP>500U/L提示早產(chǎn)兒則出院后1個(gè)月需復(fù)查。當(dāng)出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩或準(zhǔn)備乳類轉(zhuǎn)換時(shí)也要重新【概要】bilirubin,TB)水平超過(guò)5mg/dL,可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸，未結(jié)合【診斷要點(diǎn)】1.對(duì)新生兒黃疸可先區(qū)別生理性或病理性黃疸(1)生理性黃疸足月兒多在生后第2-3d出現(xiàn)，第4-6d達(dá)高峰，5-7天消退，最遲不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達(dá)高峰，7-9下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，或尚未超過(guò)小時(shí)膽紅素曲線列線的第95百分位。(2)病理性黃疸特點(diǎn)為：①黃疸在生后24h內(nèi)出現(xiàn)，②每日血清膽紅素升高>85μmol/L或每小時(shí)>0.5mg/dl,血清總膽紅素已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危的第95百分位。③黃疸消退時(shí)間延遲，黃疸退而復(fù)現(xiàn)④結(jié)合膽紅素2.如考慮病理性黃疸，則根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行病因診(2)以結(jié)合膽紅素增高為主等黃疸”科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)(圖2),或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線(圖1)95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)附圖。(表-7簡(jiǎn)圖)出生體重表-7生后時(shí)間血清忠膽紅素水平μmol/L(mg/dl)光療光療失敗后換血**換血+光療大于等于35周新生兒光療標(biāo)準(zhǔn)大于等于35周新生兒換血標(biāo)準(zhǔn)4.出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考下表57869785.鑒于目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮產(chǎn)在96至120h出院，出院后隨訪計(jì)劃可參考表2。出院年齡出院時(shí)膽紅素水平(百分位)隨訪計(jì)劃出院后2～3出院后1~2出院后3～5出院后2~3出院后3~5出院后2~3第三十七章新生兒溶血病(附換血療法)血型不合占85%,Rh血型不合占15%,其它血型不合不到1%。母親為Rh陰性(D抗原陰性),新生兒為Rh陽(yáng)性。如母親雖為Rh在生后3-4周發(fā)生的貧血稱為晚期貧血，主要發(fā)生在Rh溶血病。(3)血型ABO血型不合：母親0型，嬰兒A【處理】(見(jiàn)表-8簡(jiǎn)圖)新生兒高膽紅素血癥換血指標(biāo)*出生體重(g)(2)換血量：為新生兒血容量的2倍(15會(huì)出現(xiàn)新生兒黃疸，其中約12%(1.2類)可發(fā)展為核黃疸，導(dǎo)致腦3類變異型有中度酶缺乏(正常的10-60%),且通常伴有與感染或藥檢查葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性測(cè)定。(1)血象：⑤白細(xì)胞升高，可達(dá)(10～20)×109/升，甚至呈類白血病反(2)骨髓象：(3)尿檢查：(1)重型。具有以下任1項(xiàng)者：(2)中間型。具有以下任1項(xiàng)者：②血紅蛋白為41克～50克/升。第三十九章新生兒敗血癥【概要】2.實(shí)驗(yàn)室檢查(4)降鈣素原(PCT)或白細(xì)胞介素6(IL-6)測(cè)定。第四十章新生兒化膿性腦膜炎新生兒化膿性腦膜炎(化腦)系指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦類：多核白細(xì)胞可>57-60%;潘氏實(shí)驗(yàn)：(2)血培養(yǎng)：陽(yáng)性率可達(dá)45-85%。1.抗菌治療盡早選用大劑量及易進(jìn)入腦脊液的殺菌藥，首次(3)驚厥可用苯巴比妥鈉10-30mg/kg靜注或肌注，及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(神經(jīng)梅毒)(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀很少出現(xiàn)在新生兒期，多在3個(gè)月(6)其他存活患兒中約1/6有非免疫性水腫。骨骼病變?nèi)缜邦~園凸、馬鞍鼻、軍刀腿。(1)非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)包括①VDRL(性病研究室試驗(yàn));(2)梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)包括①FTA—ABS(梅毒螺旋體熒光【治療】1.治療對(duì)象包括①有癥狀的先天性梅毒；②母親患有梅毒而(1)水劑青霉素每次5萬(wàn)u/kgq12h×7d然后q8h,im或ivgtt,或用芐星青霉素5萬(wàn)U/kg,im,1次【預(yù)防】潛伏梅毒，妊娠初3個(gè)月內(nèi)用普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U,每日或隔日肌注1次，共10日，在妊娠末3個(gè)月重復(fù)一療程。兩個(gè)療程總劑每日肌注1次共15日，或芐星青霉素G240萬(wàn)U,每周1次，連續(xù)3第四十二章尿路感染【概述】(1)尿液分析一在新生兒或小嬰兒中單獨(dú)使用尿液分析診斷(2)尿培養(yǎng)—UTI的診斷是基于經(jīng)膀胱穿刺或膀胱導(dǎo)尿采集(3)血培養(yǎng)一由于尿膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，所有疑似UTI嬰兒應(yīng)行血(4)腦脊液培養(yǎng)一腰椎穿刺應(yīng)有較低閾值，大約1%-3%UTI嬰(5)腎臟超聲一開(kāi)始抗生素治療和嬰兒臨床狀況穩(wěn)定后應(yīng)該(6)排泄性膀胱尿道造影—VCUG是探查膀胱輸尿管反流【治療】1.一般治療同敗血癥。次)和慶大霉素(靜脈給藥，一次2mg/kg,每12小時(shí)1次)。其他給藥方案使用慶大霉素一日1次(靜脈給藥，一次4mg/kg,每24小時(shí)1●對(duì)小于等于7日齡的早產(chǎn)兒，氨芐西林的劑量是一次150mg/kg,每12小時(shí)1次?！駥?duì)于大于7日齡的社區(qū)獲得性UTI嬰兒，在足月兒和早產(chǎn)兒中，氨芐西林的劑量調(diào)整到75mg/kg,每6小時(shí)1次?！袢绻€懷疑腦膜炎，抗生素必須用更大劑量。對(duì)大于7日齡微生物特異性治療一根據(jù)分離得到的病原體、抗生素敏感型3.治療的效果一若使用了適當(dāng)抗生素治療，治療48小時(shí)內(nèi)就4.治療持續(xù)時(shí)間一治療的持續(xù)時(shí)間取決于臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)。建議新生兒?jiǎn)渭冃约?xì)菌性UTI的抗生素治療的持續(xù)時(shí)間為10-14日?！靖乓慷嘁蛩赜嘘P(guān)。病死率高達(dá)10～30%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥腸為狹窄和大段腸【診斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)從出生后第1周至生后3月的VLBW兒均可發(fā)病，NEC疾病譜較廣，輕度可僅表現(xiàn)為大便隱血陽(yáng)性，重者可表現(xiàn)為穿孔提示腸穿孔。由于門(mén)靜脈積氣持續(xù)時(shí)間短暫(僅4h),因此最好每8~3.根據(jù)臨床病情輕重和腹部X線表現(xiàn)，可將新生兒NEC分為三期，并對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義(表—10)。表—10NEC的分期分期全身癥狀胃腸道癥狀治療第I期(疑似病例)A停、心動(dòng)過(guò)緩?fù)?、大便隱血(+)正?；騽?dòng)力性腸梗阻禁食、抗生素3d、胃腸減壓B同IA同IA同IA第II期(確診病同IA+肉眼便血同IB動(dòng)力性腸梗A(輕度)同IIA+輕度同IB+腸鳴音減少或阻B(中度)酸中毒、輕度消失，腹部觸痛(±)十腸壁積氣禁食、抗生素血小板↓同IIA+腸鳴音消失、同IIA+門(mén)靜14d、糾酸、擴(kuò)A(重度，腸道完壓、心動(dòng)過(guò)物、呼吸管理、暫停、混合性炎、明顯腹部觸痛、酸中毒、DIC、腹脹和腹壁紅腫同IIIA,突然同IIIA,突然惡化化同IIB十腹水同IIB+氣腹若24～48h無(wú)好轉(zhuǎn)，外科干預(yù)同IIIA+外科手術(shù)(2)腹部X線有門(mén)靜脈積氣；2.不論有無(wú)癥狀凡在血糖低于40mg/dl均應(yīng)治療。無(wú)癥狀者滴注10%葡萄糖6～8mg/kg.min,無(wú)效可增至8～10mg/kg.min。有癥狀者可靜脈推注10%葡萄糖液2ml/kg,繼之以6～8mg/kg.min(3~糖輸注濃度不宜低于5%。皮下注射胰島素0.1～0.2u/kg,q6h,注射后GDM、LGA等可開(kāi)奶者出生1小時(shí)10%糖水喂養(yǎng)后1小時(shí)測(cè)血糖，早產(chǎn)等不能喂養(yǎng)者收入新生兒室即予補(bǔ)液，生后1小時(shí)內(nèi)測(cè)血糖等開(kāi)奶前復(fù)測(cè)血糖補(bǔ)液10%GS60～80ml/Kg.d或提糖速*,60分鐘內(nèi)復(fù)血糖，收入新生兒室10%GS2ml/Kgiv同時(shí)補(bǔ)液10%GS80ml/Kg.d或提糖速*,30分鐘復(fù)理餐前血糖正?！?根據(jù)血糖改喂養(yǎng)量或補(bǔ)液或補(bǔ)液十喂餐前血糖正?！?養(yǎng)，60分鐘復(fù)查血糖，收入新生兒室按低血糖常規(guī)處理3.輔助檢查心電圖示Q-T間期延長(zhǎng)，足月兒大于0.19秒，持3d。鈣劑靜脈滴注過(guò)快可使心臟停搏致死，如心率<100次/min正常血清鎂0.6-1.1mmolmg/dl),當(dāng)血清鎂<3.輔助檢查血清鎂<0.6mmol/L即可診斷，但24小時(shí)尿鎂【處理】射，或2.5%硫酸鎂2-4ml/kg緩慢ivgtt(每分鐘不超過(guò)1ml),如癥狀未控制可重復(fù)給藥，2～3次/d,驚厥控制后改為口服，10%第四十六章酸堿失衡常為20/1,此時(shí)p0值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的Hb-/HHb,還有成H2P04-分類代謝性酸中毒(代酸)是指細(xì)胞外液H+增加和(或)HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-AG正常型代酸：指HCO3-濃度降低，而同時(shí)伴有C1-濃度代償HCO3-/H2C03趨于20:1,結(jié)果PH趨于正常。HCO3-/H2C03趨于20: