再生障礙性貧血血液病診療指南

再生障礙性貧血血液病診療指南再生障礙性貧血(AA)是一種由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血衰竭，以造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床常表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的貧血、出血和感染?！九R床表現(xiàn)】主要的臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴(yán)重程度可分為急性和慢性再障。1．急性再障起病急，貧血進(jìn)行性加重；出血部位廣泛，可有深部出血；感染嚴(yán)重，一般抗感染治療無效。2．慢性再障起病及進(jìn)展慢。貧血是主要和首發(fā)表現(xiàn)。出血以皮膚和黏膜為主，少有嚴(yán)重感染。【實驗室檢查】1．血象全血細(xì)胞減少。三系減少的程度不一定一致，急性再障降低的程度更嚴(yán)重。網(wǎng)織紅細(xì)胞降低。2．骨髓象骨髓小粒少，脂肪多。多數(shù)穿刺部位顯示增生不良，如增生活躍則巨核細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多?！驹\斷要點】1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；(2)一般無肝脾腫大；(3)骨髓至少一個部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多(骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加)；(4)能除外引起全血細(xì)胞減少的疾病，如PNH，MDS—RA，急性造血功能停滯，骨髓纖維化、急性白血病，惡性組織細(xì)胞病等；(5)一般抗貧血藥物治療無效。2．急性再障(重型再障I型)：(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、病程短，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染及內(nèi)臟出血。(2)血象：除Hb下降較快外，須具備下列諸項中之兩項①網(wǎng)織紅細(xì)胞(RC)<1％，絕對值<15×109／L；②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109／L；③血小板<20×109／L；(3)骨髓象：①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。3．慢性再障(輕型再障)(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染及出血均較輕。(2)血象：Hb下降速度較慢，RC、WBC及Plt常較急性再障為高。(3)骨髓象：①三系或二系細(xì)胞減少，至少1個部位增生不良，如增生活躍，紅系中常有晚幼紅(炭核)比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少。②骨髓小粒中非造血細(xì)胞增加。(4)如病程中病情惡化，與急性再障相似稱重型再障Ⅱ型。【鑒別診斷】1．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)有溶血表現(xiàn)即RC增多，間接膽紅素增高，骨髓中紅系增生明顯。酸溶血試驗(Ham試驗)陽性；糖水溶血試驗敏感性高，特異性差；需注意PNH—AA綜合征、先有PNH，后轉(zhuǎn)為AA，或兼有PNH及AA特征。2．骨髓增生異常綜合征的難治性貧血型(MDS—RA)骨髓增生呈活躍或明顯活躍，以紅系增生為著，三系造血細(xì)胞有病態(tài)造血特征，巨核細(xì)胞不少。3．低增生性白血病多見于老年，雖表現(xiàn)全血細(xì)胞減少，外周血可能找不到原始細(xì)胞，且無肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但骨髓涂片檢查已達(dá)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。4．急性造血功能停滯起病急、有明確誘因，骨髓中可見巨大原紅細(xì)胞，病因去除后可自行緩解?！局委煛?．急性再生障礙性貧血的治療(1)對癥支持：包括成分輸血、止血及控制感染。(2)抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)／抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)的治療。(3)環(huán)孢菌素A(CsA)3～5mg／kg，血藥濃度在200～400ng／ml時為合適治療量。主要副作用為腎損害、牙齦增生及毛發(fā)增多。(4)肝炎后再障可用大劑量靜脈丙球治療，0.4g／kg／d，連用5天，3月后可重復(fù)。(5)免疫抑制劑CTX的治療。CTX40mg／kg／d，連用5天，主要副作用為出血性膀胱炎和第二腫瘤。(6)異體造血干細(xì)胞移植2．慢性再生障礙性貧血的治療(1)雄性激素為首選治療，療程不少于6個月，可選用以下任何一種制劑。主要毒副作用為肝臟毒性(以康力龍多見)，男性化作用(以丙睪多見)。丙酸睪丸酮100mg，肌注，每日1次?？盗?mg口服，每日3次。安雄40mg口服，每日3次。(2)環(huán)孢菌素A