103.原發(fā)性肝癌診療指南(2024年版)內(nèi)科及系統(tǒng)治療解讀

原發(fā)性肝癌診療指南(2024年版)內(nèi)科及系統(tǒng)治療解讀中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)目錄篩查與診斷01肝癌的分期與治療02一線系統(tǒng)抗腫瘤治療03二線系統(tǒng)抗腫瘤治療04系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇05中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療06抗病毒治療及對(duì)癥支持治療07我國肝癌防治形勢(shì)仍然嚴(yán)峻肝癌發(fā)病人數(shù)：36.77萬發(fā)病數(shù)位居常見惡性腫瘤第4位肝癌死亡人數(shù)：31.65萬死亡數(shù)位居常見惡性腫瘤第2位2022中國肝癌新發(fā)人數(shù)367657例約占全球新發(fā)人數(shù)42.4%2022年中國肝癌情況估計(jì)肝癌病因原發(fā)性肝癌的發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受飲食和環(huán)境雙重因素影響。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染黃曲霉素、飲水污染酒精肝硬化性激素、亞硝胺類物質(zhì)吸煙、微量元素等都與肝癌發(fā)病有關(guān)。肝硬化占比77%原發(fā)性肝癌占比84%乙肝病毒所致占比慢性乙型肝炎病毒感染是導(dǎo)致中國肝癌發(fā)生的最主要原因肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)肝癌早期篩查肝臟超聲顯像血清甲胎蛋白(AFP)建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次篩查肝癌高危人群過度飲酒肝脂肪變性或代謝功能障礙相關(guān)性肝病有肝癌家族史等尤其是其中年齡>40歲的男性其他各種原因引起的肝硬化乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染飲食中黃曲霉毒素B1的暴露特別關(guān)注肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型肝癌篩查應(yīng)重視將肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分作為有效工具，開展社區(qū)、醫(yī)院一體化的精準(zhǔn)篩查新模式高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次篩查aMAP評(píng)分適用于多種慢性肝病和各種族，可便捷地將肝病人群分為肝癌低風(fēng)險(xiǎn)（aMAP評(píng)分0～50分）、中風(fēng)險(xiǎn)（aMAP評(píng)分50～60分）和高風(fēng)險(xiǎn)（aMAP評(píng)分60～100分）人群，各組人群肝癌的年發(fā)生率分別為0～0.2%、0.4%～1.0%和1.6%～4.0%。基于多變量縱向數(shù)據(jù)(aMAP、AFP)和循環(huán)游離DNA(cfDNA)特征構(gòu)建的兩種新型肝癌預(yù)測(cè)模型aMAP-2和aMAP-2Plus，可進(jìn)一步識(shí)別出肝癌發(fā)生率高達(dá)12.5%的超高風(fēng)險(xiǎn)人群。肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)aMAP序貫肝癌篩查策略肝癌的臨床診斷及路線圖肝癌診斷路線圖肝癌高危人群，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次超聲顯像及血清AFP檢測(cè)結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血液學(xué)分子標(biāo)志物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌進(jìn)行臨床診斷注：典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期或移行期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。不典型表現(xiàn)為缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期或移行期無廓清，甚至持續(xù)強(qiáng)化等。MRI，磁共振成像；CT，計(jì)算機(jī)斷層掃描；CEUS，超聲造影；EOB-MRI，肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)磁共振掃描。血液學(xué)分子標(biāo)志物包括血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合。AFP（+）為超過血清AFP檢測(cè)正常值。肝癌的臨床診斷及路線圖肝內(nèi)直徑≤1cm結(jié)節(jié)顯示“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。肝內(nèi)直徑1～2cm結(jié)節(jié)有典型的肝癌特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若上述4種影像學(xué)檢查無或只有1項(xiàng)典型的肝癌特征，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT超聲造影至少1項(xiàng)檢查Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT超聲造影Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI至少2項(xiàng)檢查肝癌的臨床診斷及路線圖肝內(nèi)直徑>2cm結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)有典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌如上述4種影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及其他消化系統(tǒng)腫瘤的前提下，應(yīng)每隔2～3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查，同時(shí)密切隨訪血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合變化。有典型的肝癌特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若上述4種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT超聲造影Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI至少1項(xiàng)檢查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT超聲造影Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI至少1項(xiàng)檢查AFP升高目錄篩查與診斷01肝癌的分期與治療02一線系統(tǒng)抗腫瘤治療03二線系統(tǒng)抗腫瘤治療04系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇05中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療06抗病毒治療及對(duì)癥支持治療07肝癌分期肝癌分期肝癌的分期對(duì)于治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。國外有多種分期方案，如：巴塞羅那肝癌臨床分期（BCLC）、TNM分期、日本肝病學(xué)會(huì)（JSH）分期和亞太肝病研究學(xué)會(huì)（APASL）分期等。結(jié)合中國的具體國情及實(shí)踐積累，依據(jù)患者體能狀態(tài)（PS）、肝腫瘤及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期肝癌分期分期PSChild-Pugh腫瘤血管癌栓肝外轉(zhuǎn)移CNLCⅠ?a期0～2分A/B級(jí)單個(gè)腫瘤、直徑>5cm或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm無無CNLCⅠ?b期0～2分A/B級(jí)2～3個(gè)腫瘤、最大直徑>3cm無無CNLCⅡa期0～2分A/B級(jí)腫瘤數(shù)目≥4個(gè)，不論腫瘤直徑大小無無CNLCⅡb期0～2分A/B級(jí)不論腫瘤直徑大小和數(shù)目無無CNLCⅢa期0～2分A/B級(jí)不論腫瘤直徑大小和數(shù)目有有CNLCⅢb期0～2分A/B級(jí)不論腫瘤直徑大小和數(shù)目不論有無影像學(xué)可見血管癌栓有CNLCⅣ期3～4分C級(jí)不論腫瘤直徑大小和數(shù)目不論有無影像學(xué)可見血管癌栓不論有無肝外轉(zhuǎn)移

中國肝癌臨床分期或肝癌治療肝癌治療肝癌治療的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共存，其常見治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、血管內(nèi)介入治療、放射治療、系統(tǒng)性抗腫瘤治療、中醫(yī)藥治療等多種手段，各種治療手段均存在其特有的優(yōu)勢(shì)和局限性，且適應(yīng)證互有重疊。肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）的溝通與合作，以確保為患者選擇最適合的治療決策，并不斷推動(dòng)肝癌治療的進(jìn)步。中國肝癌臨床分期與治療路線圖中國肝癌臨床分期與治療路線圖PS，患者體能狀態(tài)；CNLC，中國肝癌分期；MDT，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)；TACE，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。系統(tǒng)抗腫瘤治療包括一線治療：阿替利珠單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體類似物、甲磺酸阿帕替尼+卡瑞利珠單克隆抗體、多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼、FOLFOX4。二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單克隆抗體（血清AFP水平≥400μg/L）、帕博利珠單克隆抗體、卡瑞利珠單克隆抗體、替雷利珠單克隆抗體。目錄篩查與診斷01肝癌的分期與治療02一線系統(tǒng)抗腫瘤治療03二線系統(tǒng)抗腫瘤治療04系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇05中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療06抗病毒治療及對(duì)癥支持治療07系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療或稱之為全身性治療，主要指抗腫瘤治療，包括分子靶向藥物治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療、化學(xué)治療和中醫(yī)中藥治療等另外還包括了針對(duì)肝癌基礎(chǔ)疾病的治療，如抗病毒治療、保肝利膽和支持對(duì)癥治療等由于肝癌起病隱匿，首次診斷時(shí)只有不到30%的肝癌患者適合接受根治性治療，系統(tǒng)抗腫瘤治療在中晚期肝癌的治療過程中發(fā)揮重要的作用系統(tǒng)抗腫瘤治療可以控制疾病的進(jìn)展，延長患者的生存時(shí)間，部分患者可獲得腫瘤部分或完全緩解CNLCIIIa、IIIb期肝癌患者不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLCIIb期肝癌患者TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者概念作用適應(yīng)癥系統(tǒng)治療的更新系統(tǒng)抗腫瘤治療：2022年版系統(tǒng)治療：2024年版一線系統(tǒng)抗腫瘤治療二線系統(tǒng)抗腫瘤治療其他治療系統(tǒng)抗腫瘤治療的療效評(píng)價(jià)一線系統(tǒng)抗腫瘤治療二線系統(tǒng)抗腫瘤治療系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇系統(tǒng)抗腫瘤治療的療效評(píng)價(jià)中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療抗病毒治療及其他保肝治療對(duì)癥支持治療一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案推薦療效不良反應(yīng)阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體被批準(zhǔn)用于既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）IMbrave150全球多中心Ⅲ期研究結(jié)果顯示阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體組的中位生存時(shí)間和PFS較索拉非尼組均有明顯延長，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低34%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低35%。對(duì)于中國亞群人群，聯(lián)合治療組患者也有明顯的臨床獲益，與索拉非尼相比死亡風(fēng)險(xiǎn)降低47%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低40%。并且聯(lián)合治療延遲了患者報(bào)告的中位生命質(zhì)量惡化時(shí)間。常見的不良反應(yīng)有高血壓、蛋白尿、肝功能異常、腹瀉以及食欲下降等。信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物已在我國被批準(zhǔn)用于既往未接受過系統(tǒng)抗腫瘤治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌的一線治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）ORIENT-32全國多中心Ⅲ期研究結(jié)果顯示，信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物療效顯著優(yōu)于索拉非尼組，與索拉非尼組相比，聯(lián)合治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)下降43%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降44%。聯(lián)合方案安全性較好，聯(lián)合治療組最常見的不良反應(yīng)為蛋白尿，血小板減少、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、高血壓和甲狀腺功能減退等。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案推薦療效不良反應(yīng)甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體在我國被批準(zhǔn)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌患者的一線治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）CARES-310國際多中心Ⅲ期研究結(jié)果顯示，甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體組與索拉非尼單藥組相比，聯(lián)合治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)降低38%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降48%。聯(lián)合治療組≥3級(jí)不良事件主要是高血壓、手足綜合征和氨基轉(zhuǎn)移酶升高。多納非尼在我國已被批準(zhǔn)用于既往未接受過全身系統(tǒng)性抗腫瘤治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）與索拉非尼相比，多納非尼能夠明顯延長晚期肝癌的中位生存時(shí)間，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降17%；多納非尼和索拉非尼兩組的中位PFS相似，但多納非尼組具有良好的安全性和耐受性最常發(fā)生的不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽紅素升高、血小板降低和腹瀉等。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案推薦療效不良反應(yīng)侖伐替尼適用于不可切除的肝功能Child-PughA級(jí)的晚期肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）臨床Ⅲ期對(duì)照研究顯示，其總體生存期非劣于索拉非尼，研究達(dá)到非劣效終點(diǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比為0.92，95%置信區(qū)間為0.79～1.06）。侖伐替尼組中位PFS顯著優(yōu)于索拉非尼組，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降34%，ORR也高于索拉非尼。常見不良反應(yīng)為高血壓、蛋白尿、腹瀉、食欲下降、疲勞、手足綜合征以及甲狀腺功能減退等。替雷利珠單克隆抗體在我國被批準(zhǔn)一線治療不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）RATIONALE-301全球多中心Ⅲ期研究結(jié)果顯示，與索拉非尼相比，達(dá)到了預(yù)設(shè)的主要研究終點(diǎn)，OS為非劣效性（風(fēng)險(xiǎn)比為0.85，95%置信區(qū)間為0.71～1.02），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了15%。常見不良反應(yīng)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和總膽紅素升高。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案推薦療效不良反應(yīng)索拉非尼第一個(gè)被批準(zhǔn)用于肝癌系統(tǒng)抗腫瘤治療的分子靶向藥物。多項(xiàng)臨床研究表明，索拉非尼對(duì)于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌患者都具有一定的生存獲益（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。索拉非尼可以用于肝功能Child-PughA/B級(jí)的患者，但是相對(duì)于肝功能Child-PughB級(jí)，Child-PughA級(jí)的患者生存獲益比較明顯。治療過程中應(yīng)定期評(píng)估療效和監(jiān)測(cè)毒性。常見的不良反應(yīng)為腹瀉、手足綜合征、皮疹、高血壓、納差以及乏力等，一般發(fā)生在治療開始后的2～6周內(nèi)。治療過程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓，定期檢查肝腎功能、HBVDNA、血常規(guī)、凝血功能以及尿蛋白等。在治療過程中，還需要注意心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，特別高齡患者應(yīng)給予必要的監(jiān)測(cè)和相關(guān)檢查。系統(tǒng)化療FOLFOX4方案在我國被批準(zhǔn)用于一線治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。三氧化二砷對(duì)中晚期肝癌具有一定的姑息治療作用（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和防止肝腎毒性。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案進(jìn)展其他一線系統(tǒng)抗腫瘤治療進(jìn)展雙免疫聯(lián)合治療在不可手術(shù)切除的中晚期肝癌一線治療領(lǐng)域也取得了成功全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)HIMALAYA研究結(jié)果顯示，與索拉非尼對(duì)比，STRIDE方案(單次給藥300mg替西木單克隆抗體+度伐利尤單克隆抗體1500mg，每4周1次常規(guī)間隔給藥）具有較好的臨床療效和可控的安全性，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)22%。STRIDE方案使得亞洲（除日本以外）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了29%，HBV陽性患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了34%。STRIDE方案被美國FDA、歐盟和日本批準(zhǔn)用于治療不可切除的肝癌患者。該方案用于不能切除肝癌的一線治療在我國尚未得到批準(zhǔn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥在肝癌一線治療中也獲得了一定的進(jìn)展HIMALAYA研究中，度伐利尤單克隆抗體與索拉非尼對(duì)比用于晚期肝癌一線治療，度伐利尤單克隆抗體達(dá)到了預(yù)設(shè)的非劣效終點(diǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了14%。目前，多項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑/雙免疫聯(lián)合抗血管生成藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療、多免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合等一線治療不可切除肝癌的臨床研究正在進(jìn)行中。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體被批準(zhǔn)用于既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物已在我國被批準(zhǔn)用于既往未接受過系統(tǒng)抗腫瘤治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌的一線治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體在我國被批準(zhǔn)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者的一線治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）多納非尼在我國已被批準(zhǔn)用于既往未接受過全身系統(tǒng)性抗腫瘤治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）侖伐替尼適用于不可切除的肝功能Child-PughA級(jí)的晚期肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）索拉非尼第一個(gè)被批準(zhǔn)用于肝癌系統(tǒng)抗腫瘤治療的分子靶向藥物（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）替雷利珠單克隆抗體在我國被批準(zhǔn)一線治療不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）系統(tǒng)化療在我國被批準(zhǔn)用于一線治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）目錄篩查與診斷01肝癌的分期與治療02一線系統(tǒng)抗腫瘤治療03二線系統(tǒng)抗腫瘤治療04系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇05中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療06抗病毒治療及對(duì)癥支持治療07二線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案推薦療效不良反應(yīng)瑞戈非尼批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療的肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）國際多中心Ⅲ期RESORCE研究：與安慰劑相比，瑞戈非尼組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低37%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降54%。常見不良反應(yīng)為高血壓、手足皮膚反應(yīng)、乏力及腹瀉等。其不良反應(yīng)與索拉非尼類似，不適合用于那些對(duì)索拉非尼不能耐受的患者。阿帕替尼我國自主研發(fā)的小分子靶向新藥已被批準(zhǔn)單藥用于既往接受過至少一線系統(tǒng)性抗腫瘤治療后失敗或不可耐受的晚期肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）阿帕替尼二線治療中國晚期肝癌的Ⅲ期臨床研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，阿帕替尼顯著延長二線或以上晚期肝癌患者的中位生存時(shí)間，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21.5%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降52.9%。常見不良反應(yīng)是高血壓、蛋白尿、白細(xì)胞減少癥以及血小板減少癥等。在使用過程中，應(yīng)密切隨訪患者的不良反應(yīng)，需要根據(jù)患者的耐受性給予必要的劑量調(diào)整。二線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案推薦療效不良反應(yīng)雷莫西尤單克隆抗體被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療且AFP≥400ng/mL的肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。REACH-2ChinaⅢ期擴(kuò)展研究結(jié)果提示，與安慰劑相比，雷莫西尤單克隆抗體在既往接受過索拉非尼治療且AFP≥400ng/mL的中國肝癌患者中，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低14.6%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低51.2%。常見不良反應(yīng)為疲勞、外周水腫、高血壓和食欲下降。帕博利珠單克隆抗體在我國批準(zhǔn)單藥用于治療既往接受過索拉非尼或含奧沙利鉑化療的肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。KEYNOTE-394研究評(píng)估帕博利珠單克隆抗體或者安慰劑聯(lián)合最佳支持治療對(duì)此前接受索拉非尼或奧沙利鉑化療的亞洲晚期肝癌患者的療效，其中80%的患者來自中國。帕博利珠單克隆抗體組與安慰劑組相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低26%。常見的不良反應(yīng)為谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、瘙癢和血膽紅素增高。二線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案推薦療效不良反應(yīng)卡瑞利珠單克隆抗體已被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）卡瑞利珠單克隆抗體在既往系統(tǒng)抗腫瘤治療過的中國肝癌的Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，ORR為14.7%，6個(gè)月生存率為74.4%，12個(gè)月生存率為55.9%。常見的不良反應(yīng)是反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能減退和乏力等。瑞利珠單克隆抗體和阿帕替尼聯(lián)合應(yīng)用后，反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的發(fā)生率明顯下降。替雷利珠單克隆抗體被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼或侖伐替尼或含奧沙利鉑全身化療的晚期肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）一項(xiàng)全球、多中心旨在評(píng)估替雷利珠單克隆抗體用于治療既往接受過至少一種全身治療的不可切除的肝癌的療效和安全性的Ⅱ期研究（RATIONALE-208）結(jié)果顯示，中位PFS2.7個(gè)月，中位生存時(shí)間13.2個(gè)月?？?cè)巳旱腛RR為13%安全性良好，主要不良反應(yīng)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、無力、瘙癢和甲狀腺功能減退等。二線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案進(jìn)展其他二線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案美國FDA批準(zhǔn)納武利尤單克隆抗體聯(lián)合伊匹木單克隆抗體用于既往索拉非尼治療后進(jìn)展或無法耐受索拉非尼的肝癌患者美國FDA批準(zhǔn)卡博替尼用于一線系統(tǒng)抗腫瘤治療后進(jìn)展的肝癌患者免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療與靶向藥物、化療藥物、局部治療等的聯(lián)合方案，以及雙靶點(diǎn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（程序性死亡受體1/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4雙抗、程序性死亡受體1/血管內(nèi)皮生長因子雙抗）用于肝癌的二線治療的研究也在不斷地探索之中二線系統(tǒng)抗腫瘤治療瑞戈非尼被批準(zhǔn)批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療的肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）阿帕替尼已被批準(zhǔn)單藥用于既往接受過至少一線系統(tǒng)性抗腫瘤治療后失敗或不可耐受的晚期肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）雷莫西尤單克隆抗體被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療且AFP≥400ng/mL的肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）帕博利珠單克隆抗體在我國批準(zhǔn)單藥用于治療既往接受過索拉非尼或含奧沙利鉑化療的肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）卡瑞利珠單克隆抗體已被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）替雷利珠單克隆抗體被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼或侖伐替尼或含奧沙利鉑全身化療的晚期肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）目錄篩查與診斷01肝癌的分期與治療02一線系統(tǒng)抗腫瘤治療03二線系統(tǒng)抗腫瘤治療04系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇05中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療06抗病毒治療及對(duì)癥支持治療07系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇最新版國際權(quán)威指南和共識(shí)對(duì)系統(tǒng)治療一線方案均優(yōu)先推薦阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體或STRIDE方案，但STRIDE方案用于不能切除肝癌的一線治療在我國尚未獲得批準(zhǔn)NCCN指南優(yōu)先推薦Atezo+Bev(僅Child-PughA級(jí))(1類)曲美木單抗+度伐利尤單抗(1類)患有Child-Turcotte-PughA級(jí)肝硬化的晚期HCC患者應(yīng)給予Atezo+Bev或曲美木單抗+度伐利尤單抗作為首選一線治療方案(2級(jí)，強(qiáng)烈推薦)AASLD指南對(duì)于無肝切除術(shù)、移植、消融或TACE適應(yīng)癥的系統(tǒng)治療-初治HCC患者，基于比較Atezo+Bev與索拉非尼的RCT結(jié)果，首選Atezo+Bev治療JSH共識(shí)鑒于IMbrave150、ORIENT-32和CARES-310研究結(jié)果顯示，肝癌一線治療中阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物和甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于索拉非尼單藥治療，可作為一線治療的優(yōu)先選擇系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇由于貝伐珠單克隆抗體有導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體或信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物治療前接受胃鏡檢查，評(píng)估高危靜脈曲張或其他胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行治療未經(jīng)治療或未完全治療的靜脈曲張出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)未經(jīng)治療或未完全治療的靜脈曲張出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)是IMbrave150試驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)開始治療前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管疾病有自身免疫性疾病或免疫缺陷病史IMbrave150排除標(biāo)準(zhǔn)*高危出血患者治療推薦對(duì)于最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生胃腸道出血和內(nèi)鏡檢查顯示高危出血的患者，貝伐珠單克隆抗體治療前充分治療食道胃底靜脈曲張，或選用其他治療方案系統(tǒng)抗腫瘤治療對(duì)于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh評(píng)分7以上）的研究數(shù)據(jù)有限，此類患者需在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體多納非尼侖伐替尼替雷利珠單克隆抗體索拉非尼系統(tǒng)化療二線治療目前二線治療藥物的適應(yīng)證獲批是基于針對(duì)一線索拉非尼或系統(tǒng)化療失敗后與安慰劑對(duì)照的III期臨床研究對(duì)于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案國內(nèi)外目前尚未提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可根據(jù)疾病進(jìn)展情況及一線治療的具體方案，選擇批準(zhǔn)的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過的一線治療的藥物一線治療目錄篩查與診斷01肝癌的分期與治療02一線系統(tǒng)抗腫瘤治療03二線系統(tǒng)抗腫瘤治療04系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇05中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療06抗病毒治療及對(duì)癥支持治療07中國醫(yī)藥學(xué)方藥分階段治療早期肝癌（CNLCⅠa～Ⅱa期）肝氣郁結(jié)證辨識(shí)要點(diǎn)：脅肋脹痛，痛無定處，脘腹脹滿，胸悶、善太息，急躁易怒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治療理法：舒肝解郁，理氣和胃。治療推薦：《景岳全書》柴胡舒肝散加減：柴胡、陳皮、白芍、枳殼、香附、川芎、郁金、八月札、石見穿、土茯苓、雞內(nèi)金、甘草等，常規(guī)劑量，每日2次水煎送服治法。氣滯血瘀證辨識(shí)要點(diǎn)：癥見上腹腫塊，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)感，疼痛固定拒按，或胸脅掣痛，入夜尤甚，或見肝掌、蜘蛛痣和腹壁青筋暴露，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌邊瘀暗或暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或細(xì)澀無力。兼有郁熱者多伴煩熱口苦，大便干結(jié)，小便黃或短赤。治療理法：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。推薦治療：《醫(yī)林改錯(cuò)》膈下逐瘀湯加減：生地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、五靈脂，枳殼、桔梗、甘草、柴胡、玄參等，常規(guī)劑量，每日2次水煎送服。治療原則：應(yīng)著眼于正氣受損、癌毒未凈，重點(diǎn)在于預(yù)防治療術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，包括維護(hù)肝功能儲(chǔ)備、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。中國醫(yī)藥學(xué)方藥分階段治療中晚期肝癌（CNLCⅡb～Ⅲb期）肝郁牌虛證辨識(shí)要點(diǎn)：胸腹脹滿，食后尤甚，腫塊觸痛，倦怠消瘦，短氣乏力，納少失眠，口干不欲飲，大便溏數(shù)，甚則腹水黃疸，下肢浮腫，舌質(zhì)胖大，苔白，脈濡。治療理法：疏肝健脾，理氣消癥。推薦治療：《太平惠民合劑局方》逍遙散加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、半枝蓮、七葉一枝花、干蟾皮、蜈蚣、厚樸、甘草等。濕熱毒蘊(yùn)證辨識(shí)要點(diǎn)：右脅脹滿，疼痛拒按，發(fā)熱，口苦或口臭，身黃目黃，小便黃，黃如橘色或煙灰，腹水或胸腔積液，惡心咽吐，大便秘結(jié)或黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療理法：清熱利濕，解毒消癥。推薦治療：《傷寒論》茵陳蒿湯合五苓散加減。茵陳蒿、大黃、梔子、豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、虎杖、白花蛇舌草、八月札、半枝蓮、赤芍、人工牛黃、貓人參、石見穿、山慈菇、雞內(nèi)金等。治療原則：應(yīng)著眼于癌毒內(nèi)壅、正氣未衰，綜合運(yùn)用中藥方劑，有利于減少或緩解并發(fā)癥、提高療效及生活質(zhì)量。中國醫(yī)藥學(xué)方藥分階段治療終末期肝癌（CNLCⅣ期）辨識(shí)要點(diǎn)：疲乏無力、納呆厭食，常伴腹脹肢腫，腹大，青筋暴露，四肢消瘦，短氣喘促，顴紅口干，潮熱或手足心熱，煩躁不眠，便秘，甚則神昏譫語，齒衄鼻衄，或二便下血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。治療理法：益氣養(yǎng)陰、扶正消癥。治療推薦：《柳州醫(yī)話》一貫煎加減；生地黃、麥冬、沙參、枸杞子、五味子、黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、山茱萸、西洋參、八月札、龜板、鱉甲、貓人參、石見穿、山慈菇、雞內(nèi)金等，常規(guī)劑量，每日2次水煎送服。治療原則：應(yīng)著眼于癌毒熾盛、正氣虧虛，治療以扶正為主，治療目標(biāo)在于發(fā)揮整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、適當(dāng)延長生存期。終末期肝癌常見肝腎不足、氣陰兩虧等證候表現(xiàn)?，F(xiàn)代中藥制劑治療

阿可拉定（淫羊藿素）軟膠囊阿可拉定（淫羊藿素）軟膠囊是一種從天然藥用植物暨傳統(tǒng)草本中藥淫羊藿中提取、分離和純化獲得的單分子創(chuàng)新藥物，具有抑制腫瘤生長、調(diào)節(jié)免疫等多重作用。在我國已經(jīng)附條件批準(zhǔn)用于不適合標(biāo)準(zhǔn)治療的晚期肝癌患者的治療，具體的適應(yīng)證：不適合或拒絕接受標(biāo)準(zhǔn)治療，且既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的、不可切除的肝癌患者，同時(shí)患者外周血復(fù)合標(biāo)志物滿足以下檢測(cè)指標(biāo)的至少2項(xiàng)：AFP≥400ng/mL；TNF-α<2.5pg/mL；IFN-γ≥7.0pg/mL。其他我國國家藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑用于治療晚期肝癌，如槐耳顆粒、欖香烯注射液、華蟾素、康萊特注射液、康艾注射液、艾迪注射液、肝復(fù)樂膠囊、金龍膠囊、鴉膽子油軟膠囊、復(fù)方斑蝥膠囊和慈丹膠囊等。另外，槐耳顆粒、華蟾素注射液聯(lián)合解毒顆粒、慈丹膠囊聯(lián)合TACE可以用于肝癌手術(shù)切除后的輔助治療。中醫(yī)藥現(xiàn)代特色診療技術(shù)

針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可以選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。其他治療根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥，進(jìn)行外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等。目錄篩查與診斷01肝癌的分期與治療02一線系統(tǒng)抗腫瘤治療03二線系統(tǒng)抗腫瘤治療04系統(tǒng)抗腫瘤治療的選擇05中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療06抗病毒治療及對(duì)癥支持治療07

抗病毒治療對(duì)于所有確診肝癌患者，應(yīng)常規(guī)篩查乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗體(HBsAb)和乙型肝炎核心抗體(HBcAb)對(duì)于HBsAg陽性或HBcAb陽性患者，應(yīng)進(jìn)一步行血清HBVDNA定量檢測(cè)乙肝病毒篩查新增內(nèi)容HBV相關(guān)肝癌患者只要HBsAg陽性，無