醫(yī)學(xué)教材 病原菌感染80%以上由肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌引起

兒科學(xué)安慶市醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系兒科教研組神經(jīng)系統(tǒng)疾病【掌握】常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)概述

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒，尤其是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的感染性疾病之一。有較高的病死率(5%-15%)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性。

病因(1)病原菌感染80％以上由肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌引起不到20%由其他化膿細(xì)菌引起

病因(2)病原菌與年齡有關(guān)

新生兒及＜2個(gè)月的嬰兒以

G-桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌及GBS致病為主2個(gè)月至3歲小兒以流感嗜血桿菌致病為主年長(zhǎng)兒多以腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病

病因(3)病原菌與季節(jié)等有關(guān)

肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春

流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬病因(4)機(jī)體免疫力低下：

屏障功能差：如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。入侵途徑經(jīng)呼吸道、皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜血行中耳和乳突炎、皮膚竇道、腦脊膜膨出或頭顱骨折時(shí)，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致直接蔓延流行病學(xué)發(fā)病年齡：1個(gè)月～5歲占90%以上傳播：主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫腦膜炎雙球菌：多在冬、春季發(fā)病流感嗜血桿菌：多在秋、冬季發(fā)病肺炎鏈球菌：多見(jiàn)于冬春季發(fā)病病理

腦膜炎性滲出腦室膜炎腦積水顱N、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)N可累及有廣泛的血管痙攣腦梗塞硬膜下積液腦膿腫

臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀典型表現(xiàn)：感染中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)新生兒及小嬰兒腦膜炎上呼吸道或胃腸道感染癥狀

臨床表現(xiàn)(1)前驅(qū)癥狀

高熱、頭痛、精神萎靡；小嬰兒表現(xiàn)易激惹、煩躁不安、雙目凝視等

臨床表現(xiàn)(2)感染中毒癥狀

臨床表現(xiàn)(3)典型表現(xiàn)腦膜刺激癥顱內(nèi)壓增高征驚厥顱神經(jīng)受壓肢體癱瘓神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)不典型

臨床表現(xiàn)(4)小嬰兒(<3月)腦膜炎

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯●硬膜下積液（積膿）●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖并發(fā)癥硬腦膜下積液

發(fā)生率約15～45%，其中85%～90%可無(wú)癥狀

1歲以內(nèi)較多見(jiàn)臨床表現(xiàn)

1.化腦在治療過(guò)程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升

2.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等并發(fā)癥腦室管膜炎腦積水腦性低鈉血癥

其他：各種神經(jīng)功能障礙,如顱神經(jīng)受累;腦實(shí)質(zhì)病變產(chǎn)生的癱瘓、智力低下和癲癇等實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增高、分類(lèi)中性增高。腦脊液（確診）：壓力↑、外觀混濁、WBC>1000X106/L以上，中性為主。糖和氯化物含量顯著下降；蛋白明顯升高。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因。常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)外觀WBC(×106/L)蛋白質(zhì)(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯離子(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正常或稍高正常正?！裨缙谠\斷，早期治療任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。●注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-治療抗生素治療：敏感、可通過(guò)BBB、毒性低的抗生素，聯(lián)合，早期、足量、足療程給藥。激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療:見(jiàn)后對(duì)癥和支持治療：發(fā)熱顱內(nèi)高壓驚厥體液紊亂熱能不足治療并發(fā)癥的治療硬腦膜下積液：顱內(nèi)高壓時(shí)，硬膜下反復(fù)穿刺放液腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流+抗生素腦室注入腦積水：正中孔粘連松解，導(dǎo)水管擴(kuò)張及腦脊液分流手術(shù)第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎病毒性腦炎和腦膜炎：均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥，由多種病毒引起。根據(jù)累及部位不同，臨床表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎。本病的病程多具有自限性。病因多種病毒：腸道病毒柯薩奇病毒埃可病毒皰疹病毒腮腺炎病毒蟲(chóng)媒病毒：如乙腦病毒。發(fā)病機(jī)制血行播散：呼吸道、腸道→淋巴細(xì)胞內(nèi)繁殖→進(jìn)入血流→侵犯臟器→進(jìn)一步繁殖→通過(guò)血－腦屏障→腦膜、腦實(shí)質(zhì)→相應(yīng)癥狀。病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，表現(xiàn)水腫、變性及壞死。病理生理腦組織、腦膜彌漫性充血、水腫、血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)。膠質(zhì)細(xì)胞增生局部出血性軟化壞死灶神經(jīng)脫髓鞘病變血管周?chē)膿p傷。臨床表現(xiàn)多呈急性起病，病情輕重與病變部位有關(guān)。1、病毒性腦膜炎：多有呼吸道或消化道感染史。發(fā)熱、惡心、嘔吐。嬰幼兒：煩躁不安、易被激惹。年長(zhǎng)兒：訴頭痛、頸背疼痛。PE：腦膜刺激征陽(yáng)性。較少出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、驚厥及局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。2、病毒性腦炎：發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高。前驅(qū)癥狀：全身感染癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、運(yùn)動(dòng)功能障礙、精神障礙。病程：一般2－3周，多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)可遺留后遺癥（癲癇、聽(tīng)力障礙、肢體癱瘓及不同程度的智力低下等）。臨床表現(xiàn)輔助檢查腦脊液檢查：壓力正?；蛟龈?，清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增多，蛋白輕度升高，糖及氯化物正