NTproBNP在臨床應(yīng)用的價(jià)值課件

主要內(nèi)容POCT簡介中國最新指南推薦NT-proBNPNT-proBNP臨床應(yīng)用臨床診斷預(yù)后評(píng)估監(jiān)測治療危險(xiǎn)分層篩選POCT的概念

POCT是Point-Of-careTesting的簡寫，目前尚無規(guī)范的中文對(duì)應(yīng)詞。POCT名詞的組成包括point（地點(diǎn)、時(shí)間）care（保健）和testing（檢驗(yàn)）。國外對(duì)POCT的定義是“由臨床實(shí)驗(yàn)室制訂的，但不在檢驗(yàn)科設(shè)施中對(duì)病人進(jìn)行的測定，不需要固定、專用的場所。將試劑盒和儀器一起手?jǐn)y運(yùn)送到病人身邊就地進(jìn)行即刻檢驗(yàn)的一個(gè)微型的移動(dòng)檢驗(yàn)系統(tǒng)?！蔽覀兒唵蔚恼f為“床邊即時(shí)檢測”。POCT的產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)：快速：POCT的主要目的就是縮短樣本的周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)，更快的得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果，使一些疾病和一些相關(guān)疾病得到盡早診斷和早期治療；美國臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）建議：對(duì)心肌類標(biāo)志物的檢測，從標(biāo)本采集到報(bào)告結(jié)束的周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）應(yīng)控制在30min或更少的時(shí)間之內(nèi)。使用簡單，操作簡便：易用性也是POCT的另一大特點(diǎn)，它承擔(dān)了實(shí)驗(yàn)室的職能但是又無需傳統(tǒng)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，在主實(shí)驗(yàn)室之外、靠近檢測對(duì)象，不受限制并能24小時(shí)為病人服務(wù),并能及時(shí)報(bào)告結(jié)果的。心臟標(biāo)志物POCT的意義

有助于心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)及診斷，幫助臨床制定和及時(shí)調(diào)整治療方案。心力衰竭的典型癥狀

心力衰竭的典型癥狀目前心衰診斷的難點(diǎn):臨床癥狀缺乏特異性心力衰竭肺臟疾病失調(diào)正常的衰老其他什么是NT-proBNPBNP（Brain-typeNatriureticPeptide）：腦型利鈉肽（腦鈉肽）NT-proBNP：N-端腦鈉肽前體Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min

室壁應(yīng)力t1/2=60-120min冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大NT-proBNP的臨床意義

-心功能變化疾病的最佳指標(biāo)NT-BNPNT-proBNP的臨床意義

心力衰竭的唯一客觀指標(biāo)病史危險(xiǎn)因素、心臟疾病、誘因 臨床癥狀和體征非特異ECG只能用于病變定位胸片主觀解釋，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化超聲心動(dòng)心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+客觀NT-proBNP（BNP）客觀、定量心衰的診斷：心血管疾病(CVD):連續(xù)漸進(jìn)過程中的檢測指標(biāo)Homocysteine*終末心力衰竭左心室肥大心力衰竭Hypertensiohs-CRPObesity TotalcholesterolDiabetes HDLcholesterolSmoking LDLcholesterolDyslipidaemiaTriglycerides ApoA-1ApoB Lp(a) Fibrinogen Homocysteine

NT-proBNP

PlateletHemostaticCapacity(PFA-100?)

CardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPAPTTThrombinTimeAnti-XaassayforHeparinPTNT-proBNPCardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPD.DimerHomocysteineNT-proBNP2013年中國成人心衰指南積極推薦應(yīng)用BNP\NT—proBNP新指南積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物血漿利鈉肽(BNP\NT—proBNP)用于心衰患者心臟病性質(zhì)及程度判斷，同時(shí)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和病理學(xué)檢查綜合判斷。1、對(duì)于心衰診斷尚未確定的患者，BNP\NT—proBNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正?；究沙庑脑葱院粑щy。2、慢性心衰患者，BNP\NT—proBNP診斷心衰的敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷，大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP＞400

pg\ml

，BNP＜100

pg\ml時(shí)不支持心衰的診斷。積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物

BNP\NT—proBNP在急性心衰評(píng)估上，積極推薦應(yīng)用BNP\NT—proBNP。

1、新指南在急性心衰評(píng)估上，以NT—proBNP＜300

pg\ml

和BNP＜100

pg\ml為排除急性心衰的切點(diǎn)，BNP\NT—proBNP評(píng)估急性失代償性心衰患者的存活率有一定的預(yù)測價(jià)值。2、血漿BNP\NT—proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高，因此不應(yīng)單純依靠BNP\NT—proBNP，臨床評(píng)估還是主要的，根據(jù)病情作出綜合性評(píng)價(jià)最重要。影響NT-proBNP水平檢測的因素年齡：NT-proBNP的基礎(chǔ)水平隨著年齡的增加而提高，對(duì)于高齡人群，即使是處于健康的狀態(tài)，NT-proBNP的水平也有可能很高；對(duì)于有心衰史或心臟疾病病史的人群：其體內(nèi)的NT-proBNP的水平會(huì)很高.需將本次NT-proBNP水平與既往相比，是否≥25%；對(duì)于身體狀況較差的人群（如腎功能障礙的群體）由于NT-proBNP只能由腎臟清除，故這類人群的NT-proBNP的水平也很高。腎功能不全，腎小球?yàn)V過率<60ml/min時(shí)NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％；性別：研究表明心衰患者中女性高于男性；肥胖人：其NT-proBNP是正常人的6倍；氣候：NT-proBNP的數(shù)值會(huì)受到氣溫影響，就發(fā)病比率說，北方高于南方，秋冬季節(jié)也是心衰的高發(fā)季。NT-proBNP<300pg/ml和BNP<100pg/ml為排除急性心衰的切點(diǎn)<50歲成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml，診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93%和95%；≥50歲血漿濃度900pg/ml，診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%和80%。≥75歲NT-proBNP濃度大于1800pg/ml。血漿BNP和NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高。在急性心衰評(píng)估上，積極推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNPNT-proBNP作為排除/診斷心衰的標(biāo)準(zhǔn)新指南還推薦利鈉肽指導(dǎo)治療1、中等質(zhì)量證據(jù)顯示BNP指導(dǎo)治療可降低＜75歲患者的死亡率，降低中期(9—15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)；2、對(duì)急性心衰患者，與基線相比，治療后BNP\NT—proBNP下降達(dá)到或超過30%，表明奏效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度；3、對(duì)于病情已穩(wěn)定患者，如BNP\NT—proBNP仍然明顯增高，應(yīng)繼續(xù)隨訪和加強(qiáng)治療。生產(chǎn)廠商名稱（英文）RocheDiagnosticsGmbH---羅氏產(chǎn)品名稱（中文）腦利鈉肽前體快速定量檢測卡(膠體金法)產(chǎn)品適用范圍用于體外定量測量抗凝靜脈全血的NT－proBNP。注冊(cè)號(hào)國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第2400644號(hào)Januzzietal,EurHJour2006;27:330DiagnosisBNP/NT-proBNP用于臨床診斷BNP作為心室肥厚舒張性功能障礙評(píng)估的獨(dú)特標(biāo)志，目前唯一可以用于評(píng)價(jià)心臟舒張功能的生化指標(biāo)。YamaguchiHetal.,JAmCollCardiol.2004;43(1):55-60PRIDE研究Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948前瞻性，盲性納入599主訴為呼吸困難的患者納入后，收集患者的基線臨床特征，病史和體格檢查以及標(biāo)準(zhǔn)診斷研究的結(jié)果急診室處理的醫(yī)生被要求作出臨床診斷和急性HF可能性的估計(jì)(從0-100%)研究主要終點(diǎn)：NT-proBNP與臨床判斷對(duì)于心衰診斷準(zhǔn)確率的比較。NYHAClassII(n=17)ClassIII

(n=80)ClassIV

(n=112)159134385564NT-proBNP水平和HF癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)0100020003000400050006000NT-proBNP(pg/ml)P=.001Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948159134385564

Areaunderthecurve=0.94P<.001NT-proBNP,450pg/mLNT-proBNP,900pg/mLNT-proBNP,1000pg/mLNT-proBNP,600pg/mLNT-proBNP,300pg/mL00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特異性(假陽性)敏感度(真陽性)NT-proBNP診斷急性HF的截點(diǎn)在300pg/ml時(shí),有最好的陰性預(yù)測值和較好的陽性預(yù)測值

Januzzietal,AmJCardiol2005;95:94800.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特異性(假陽性)敏感度(真陽性)NT-proBNP配合臨床判斷能進(jìn)一步提高臨床診斷的準(zhǔn)確性

聯(lián)合評(píng)估,AUC=0.96NT-proBNPVS

臨床判斷,P=.006聯(lián)合評(píng)估vs

NT-proBNP,P=.04聯(lián)合評(píng)估vs

臨床判斷,P<.001NT-proBNP,AUC=0.94臨床判斷,AUC=0.90

截定點(diǎn) 敏感性 特異性 PPV NPV 準(zhǔn)確性 300pg/mL 99% 68% 62% 99% 79% 450pg/mL 98% 76% 68% 99% 83% 600pg/mL 96% 81% 73% 97% 86%

900pg/mL 90% 85% 76% 94% 87% 1000pg/mL 87% 86% 78% 91% 87%Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948截定點(diǎn)900pg/mL時(shí)對(duì)于急性呼吸困難患者的心力衰竭診斷準(zhǔn)確性最高獨(dú)立于年齡和腎功能Januzzietal,EurHJour2006;27:3301256名患者參加的NT-proBNP國際合作研究

（ICONSTUDY）生產(chǎn)商建議125/450pg/mL截定點(diǎn)以排除在非急性條件下的HF125pg/mL用于患者<75歲99.7%敏感性51.7%特異性99.6%NPV450pg/mL用于患者≥75歲99.0%敏感性33.0%特異性89.7%NPV研究背景ICONSTUDY表明對(duì)于急性呼吸困難患者：300pg/mL,獨(dú)立于年齡99%敏感性60%特異性98%NPV最佳的心衰排除截定點(diǎn)131159134385564無論年齡,NT-proBNP300pg/mL是最佳的心衰排除截定點(diǎn)Januzzietal,EurHJour2006;27:330NYHAclass無急性

CHFIIIIIIV0100020003000中位NT-proBNP[pg/mL]500050006000300pg/mL急性HF的嚴(yán)重程度2經(jīng)臨床驗(yàn)證的NT-proBNP檢測應(yīng)用于急性呼吸困難患者評(píng)價(jià)和治療決策選擇的判斷法則Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948NT-proBNP在急性呼吸困難患者心衰診斷的評(píng)價(jià)在呼吸困難患者中診斷和排除急性心力衰竭NT-proBNP具有良好的敏感性和特異性。研究顯示BNP和NT-proBNP都能很好診斷急性心力衰竭。NT-proBNP檢測在評(píng)估急性呼吸困難時(shí)優(yōu)于臨床判斷。NT-proBNP的最佳應(yīng)用是基于好的臨床評(píng)估，包括了解NT-proBNP升高的鑒別診斷對(duì)于排除急性心力衰竭，NT-proBNP300ng/L的陰性預(yù)測值為98%,優(yōu)于BNP的100ng/L應(yīng)用于此?；覅^(qū)值鑒別診斷需要綜合臨床判斷，且NT-proBNP位于灰區(qū)提示患者預(yù)后較差。Januzzietal,EurHJour2006;27:330PrognosisBNP/NT-proBNP用于預(yù)后評(píng)估心力衰竭是一種流行病每5個(gè)人中有1個(gè)乳腺癌:每9個(gè)女性中有1個(gè)髖關(guān)節(jié)骨折:每6個(gè)女性中有1個(gè),每20個(gè)男性中有1個(gè)心力衰竭是致命性疾病Framingham:1年死亡率17%比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴(yán)重心力衰竭是花費(fèi)巨大的疾病預(yù)計(jì)在2050花費(fèi)會(huì)增加75%Lloyd-Jonesetal.Circulation2002Hoetal.Circulation1993Stewartetal.EurJHeartFail2001Garettetal.DisManag2007心力衰竭的預(yù)后充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭:短期對(duì)于高于5180界值的患者，76天死亡率是低于該水平患者的5.2倍急性心力衰竭:短期Januzzietal.ArchInternMed2006急性心力衰竭:長期在急性不穩(wěn)定性HF中發(fā)作時(shí)NT-proBNP值和短期死亡率的關(guān)系NT-proBNPtestingfordiagnosisandshort-termprognosisinacutedestabilizedheartfailure:aninternationalpooledanalysisof1256patients.TheInternationalCollaborativeofNT-proBNPStudy.EurHeartJ2006;27:330–337.

當(dāng)患者的BNP>350pg/ml時(shí)，強(qiáng)化治療和/或家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)可能會(huì)存在更高的風(fēng)險(xiǎn)。93%risk(31%1month)60%risk16%riskDeathorreadmissionat6monthsBNP和死亡及再住院率的關(guān)系JAmCollCardiol.2004;43(4):635–641

在急性冠脈綜合征中判斷預(yù)后的NT-proBNP值在非穩(wěn)定性缺血性心臟病患者中，死亡率與NT-proBNP值成正比NT-proBNP獨(dú)立于其他風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素N-terminalpro-brainnatriureticpeptideandotherriskmarkersfortheseparatepredictionofmortalityandsubsequentmyocardialinfarctioninpatientswithunstablecoronaryarterydisease:aGlobalUtilizationofStrategiesToOpenoccludedarteries(GUSTO)-IVsubstudy.Circulation2003;108:275–281

TreatmentmonitoringBNP/NT-proBNP用于監(jiān)測治療應(yīng)用NT-proBNP監(jiān)測住院患者急性和非急性心力衰竭的治療在接受成功治療急性HF的患者中，NT-proBNP濃度能顯著降低（常常>50％）N-terminalprobrainnatriureticpeptide(NT-proBNP)intheemergencydiagnosisandinhospitalmonitoringofpatientswithdyspnoeaandventriculardysfunction.EurJHeartFail2004;6:301–308.

NT-proBNP濃度在住院時(shí)的變化和經(jīng)急性心力衰竭治療后患者預(yù)后的關(guān)系N-terminal-pro-brainnatriureticpeptidepredictsoutcomeafterhospitaldischargeinheartfailurepatients.Circulation2004;110:2168–2174

連續(xù)測定:Val-HeFT充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理建議在臨床評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)連續(xù)測定NT-proBNP水平來調(diào)整治療可能會(huì)改善預(yù)后當(dāng)有臨床體征和/或NT-proBNP水平(>30%增加)提示早期失代償，以及需要調(diào)整治療和連續(xù)臨床隨訪時(shí)，應(yīng)每1-2周重復(fù)測定NT-proBNP水平目前的知識(shí)(等待進(jìn)一步的對(duì)照試驗(yàn)）提示臨床上穩(wěn)定的病人可幾個(gè)月測定一次RiskstratificationNT-proBNP用于危險(xiǎn)分層GustoIV亞組研究支持ACS患者中NT-proBNP的預(yù)后價(jià)值

458個(gè)中心共7800例患者

在1999-2000年間收集病例

所有患者均來自急診，有胸痛但無ST段抬高JamesSK.

Circulation2003JamesSK(GUSTO)-IVsubstudy.Circulation.2003NT-proBNP是ACS患者死亡率長期觀察的指標(biāo)

:四分位分析（GUSTOIV）

JamesStefanKetal.Circulation2003;108:275-81360240120020181614121086420死亡累積可能性(%)>1869pg/ml237-669pg/ml<237pg/mlP<0.001,logrank天669-1869pg/mln=6806無-ST升高的ACS

患者

NT-proBNP對(duì)TIMI危險(xiǎn)計(jì)分與ACC/AHA分級(jí)增加了實(shí)質(zhì)性信息Bazzinoetal.EurHeartJ2004;25:1-80-23-45-7NT-proBNP是ACS患者短期后果的預(yù)示指標(biāo)

:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation2004;110在30天隨訪中，基礎(chǔ)NT-proBNP水平與心臟病發(fā)生率的關(guān)系

(n=1392)<250ng/L>250ng/L對(duì)ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110盡管入院時(shí)患者NT-proBNP為低水平

(基礎(chǔ)值

<250ng/L)

，但是，若在以后的72小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)NT-proBNP升高的，說明臨床預(yù)后不佳。若入院時(shí)患者NT-proBNP在高水平

(基礎(chǔ)值

>250ng/L),但是在以