糖尿病的診治思路

糖尿病的診治思路糖尿病概況糖尿病分型糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病診斷糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病治療內(nèi)容近年來(lái)中國(guó)2型糖尿病患病率陡增中國(guó)2型糖尿病防治指南20102型糖尿病患病率(%)中國(guó)中國(guó)近30年來(lái)糖尿病患病率大幅增加隨經(jīng)濟(jì)和人口的快速增長(zhǎng),中國(guó)近30年來(lái)糖尿病患病率大幅增加MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014Sep10中國(guó)糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢(shì)患病率（%）IDF的最新統(tǒng)計(jì)2013年,全球20歲~79歲成年人的糖尿病患病率為8.3%,患者人數(shù)已達(dá)3.82億,其中80%在中等和低收入國(guó)家,并且在這些國(guó)家呈快速上升的趨勢(shì)。估計(jì)到2035年,全球?qū)⒂薪?.92億人患糖尿病。在當(dāng)前患糖尿病人群中,有1.75億人（占46%）沒有得到診斷。全球糖耐量異常（IGT）的患病率為6.9%,共有患者3.16億人；預(yù)計(jì)到2035年,這一數(shù)字將增加到4.71億。IDF的最新統(tǒng)計(jì)2013年,全球共有510萬(wàn)人死于與糖尿病相關(guān)的疾病,占所有死亡人數(shù)的8.39%,糖尿病全球醫(yī)療花費(fèi)達(dá)5480億美元,占全球醫(yī)療支出的11%。預(yù)計(jì)到2035年,與糖尿病相關(guān)的全球醫(yī)療花費(fèi)將達(dá)到6273億美元糖尿病在中國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家的快速增長(zhǎng),已給這些國(guó)家的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)非常沉重的負(fù)擔(dān)。IDF的最新統(tǒng)計(jì)在對(duì)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率和發(fā)病趨勢(shì)的估計(jì)中,中國(guó)患病人數(shù)居全球首位,其次是印度（6510萬(wàn)）、美國(guó)（2440萬(wàn)）、巴西（1190萬(wàn)）、俄羅斯（1090萬(wàn)）。糖尿病分型I、1型糖尿病II、2型糖尿?。ù笥?5%）III、其他特異型 A.細(xì)胞功能基因缺陷 B.胰島素作用的基因異常 C.胰腺外分泌疾病 D.內(nèi)分泌疾病 E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F.感染 G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病1型糖尿病的特征起病急,易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年,但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體（GAD65谷氨酸脫羧酶抗體、ICA胰島細(xì)胞抗體、IAA胰島素自身抗體）多為陽(yáng)性1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-14382型糖尿病——特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢,隱匿血漿胰島素相對(duì)性降低胰島素的效應(yīng)相對(duì)不好多數(shù)無(wú)需依賴胰島素,但在誘因下可發(fā)生酮癥?？砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史,但遺傳因素復(fù)雜。遺傳（?細(xì)胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對(duì)缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438傳因素

胰島素抵抗

胰島素缺陷

肥胖

宮內(nèi)發(fā)育遲緩正常IGT未診斷的糖尿病2型糖尿病30－50％的患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素

后天獲得性的肥胖

久坐的生活方式

吸煙

外源性的毒素2型糖尿病發(fā)病模式圖年齡診斷廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446糖尿病癥狀

------糖尿病典型表現(xiàn)

糖尿病癥狀

-----糖尿病的其他癥狀糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血漿葡萄糖濃度>126mg/dl（7.0mmol/l)

或者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)需在另外一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

---------糖尿病診斷的注意事項(xiàng)血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候,無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行指尖血糖和尿糖不能用于診斷糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）:介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucose，IFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間

2.糖耐量低減(ImpairedGlucoseTolerance，IGT)OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.1mmol/l之間

NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l糖尿病前期-----圖示6.1糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)血糖控制指標(biāo)靜脈血糖,指尖血糖,尿糖,HbA1c,FA,OGTT胰島B細(xì)胞功能胰島素,C肽,胰島素原其它生化指標(biāo)血酮體,PH值,血脂,血轉(zhuǎn)氨酶,血肌酐,尿白蛋白。。。其它儀器檢查眼底檢查,心臟彩超,心電圖,外周血管B超,神經(jīng)傳導(dǎo)速度。。。。。。糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

----------血糖方面的檢查靜脈葡萄糖測(cè)定:血漿和血清中葡萄糖比全血中葡萄糖高約15%。確定診斷采用葡萄糖氧化酶法，以靜脈血漿葡萄糖測(cè)定值為準(zhǔn)。正常參考值:兒童:3.3~5.6mmol/L（60~100mg/dl成人:4.1~5.9mmol/L（74~106mg/dl）糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

----------血糖方面的檢查指尖血糖:尿糖:敏感性和特異性較低，可能會(huì)因腎濾過(guò)率下降出現(xiàn)假陰性。糖化血紅蛋白（HbA1c):葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，比較穩(wěn)定，可反映之前2-3月血糖平均水平。糖化血清蛋白（FA）:反映2-3周的血糖的平均水平?？崭乖绮秃笪绮颓拔绮秃笸聿颓巴聿秃笏傲璩刻悄虿∠嚓P(guān)診斷技術(shù)

---------血糖方面的檢查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）:用于診斷和鑒別糖尿病及糖尿病前期正常上限值:OGTT2h:7.8mmol/L（140mg/dl）操作方法:注意事項(xiàng):試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床；試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑。。。口服OGTT試驗(yàn)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后）,取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖,則為82.5克）試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng),無(wú)需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí),于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）口服OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天,服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT糖尿病診斷注意點(diǎn)在無(wú)高血糖危象時(shí),一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高,不能依此診斷為糖尿病,須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查正常人及T2DM病人OGTT時(shí)胰島素分泌特點(diǎn)0120240360–60060120180240300血漿胰島素–60060120180240300糖攝入后時(shí)間（分鐘）5101520血漿血糖糖攝入后時(shí)間(分鐘）2型糖尿病正常人8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

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胰島B細(xì)胞功能檢測(cè)胰島素測(cè)定:一般取外周靜脈血漿（血清）。正常穩(wěn)態(tài)下，胰島素分泌率與血糖濃度之間呈平行關(guān)系。胰島素分泌呈脈沖式，正常空腹血漿胰島素值為6-26mu/L。餐后小于180mu/L。胰島素抵抗明顯時(shí)，血糖水平較高，胰島素水平也異常升高。8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

-------胰島B細(xì)胞功能檢測(cè)血清C肽測(cè)定胰島素和C肽等分子從胰島B細(xì)胞釋放,但半衰期不同。在未使用胰島素治療的病人,胰島素和C肽水平是成正比的。在使用胰島素治療或體內(nèi)有胰島素抗體的病人,只有C肽才能反映自身胰島細(xì)胞功能。8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

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胰島B細(xì)胞功能檢測(cè)胰島素原:胰島素原包括胰島素A，B，C鏈，生物活性只有胰島素的10%正常情況下血總胰島素中大約20%是胰島素原糖尿病狀態(tài)下，胰島素原的比例增高糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

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胰島自身免疫檢查胰島細(xì)胞抗體（isletcellantibody,ICA)胰島素自身抗體（insulinautoantibody,IAA)谷氨酸脫羧酶抗體（glutamicaciddecarboxylaseantibody,GAD)以上抗體出現(xiàn)的滴度越高,或出現(xiàn)多種抗體,提示疾病的免疫作用越強(qiáng),是診斷T1DM和其它免疫相關(guān)糖尿病的指標(biāo)。1.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3.AmHeartJ1990;120:672–676.4.InTextbookofDiabetes1997.5.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4腦卒中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因１微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病患者確診時(shí)50%的患者已存在并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身37治療目標(biāo)近期目標(biāo):控制糖尿病癥狀，糾正代謝紊亂，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。遠(yuǎn)期目標(biāo):通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量，保障兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命。治療原則:早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，劑量個(gè)體化。糖尿病治療2型糖尿病防治的三級(jí)預(yù)防概念一級(jí)預(yù)防:預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病。二級(jí)預(yù)防:在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。三級(jí)預(yù)防:延緩2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖尿病治療飲食運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)教育糖尿病治療的五駕馬車糖尿病治療42檢測(cè)指標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南1ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（2012）2HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6＜2.6合并冠心病＜2.07《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2010）.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2012.DiabetesCare.2012;35(S1):S11-S632型糖尿病患者血糖、血壓及血脂的控制目標(biāo)中國(guó)成人2型糖尿病治療路徑20172018ADA糖尿病治療路徑常見降糖藥物特點(diǎn)糖尿病活動(dòng)管理計(jì)劃表糖尿病他汀治療方案20世紀(jì)50年代磺脲類50年代雙胍類70年代糖苷酶抑制劑80年代噻唑烷二酮衍生物21世紀(jì)胰高糖素樣肽-1（GLP-1）

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑治療藥物-口服抗糖尿病藥物糖尿病治療口服降糖藥治療應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題口服藥治療原則:①?gòu)纳倭块_始，逐步增加藥量；②可聯(lián)合用藥，增加效果。不宜將一種藥物用到最大劑量，常規(guī)劑量聯(lián)合用藥才是更好的選擇；應(yīng)采用不同作用機(jī)理的藥物聯(lián)合。老年人的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，嚴(yán)格避免低血糖?？刂撇贿_(dá)標(biāo)和不控制同樣導(dǎo)致慢性并發(fā)癥。糖尿病治療二甲雙胍協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.1999.50二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強(qiáng)，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強(qiáng)化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有342例，說(shuō)服力不夠強(qiáng)（另一種意見:342例就看出差異，表明效果很好）眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥二甲雙胍通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問(wèn)題二甲雙胍250、500、850500～20002～3無(wú)中性胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒二甲雙胍緩釋片500500～20001～2無(wú)中性胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒51作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥52二甲雙胍二甲雙胍禁忌證腎功能不全（禁用:腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min；減量:腎小球?yàn)V過(guò)率30-45ml/min）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍53胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的地位,為多數(shù)權(quán)威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國(guó)成人2型糖尿病患者特點(diǎn)磺脲類藥物,歷經(jīng)50年考驗(yàn),循證證據(jù)充分,降糖療效肯定、安全性高,可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖,在中國(guó)也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)條件差別較大,因此,在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn),選用合適的胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑:磺脲類治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一有一定β細(xì)胞功能、無(wú)使用禁忌的2型糖尿病患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)2012童南偉等通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問(wèn)題格列本脲2.52.5～151～3有增加格列吡嗪2.5、52.5～301～3有增加格列吡嗪控釋片55～201有增加格列齊特8080～3201～2有增加格列齊特緩釋片3030～1201有增加格列喹酮3030～1801～3有增加格列美脲1、21～81有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)5～30粒（含1.25～7.5mg格列本脲）1～3有增加56磺脲類磺脲類格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時(shí)對(duì)心肌缺血有潛在的不良影響對(duì)年老、體弱慎用格列本脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲類藥物:格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較格列本脲低腎功能較差者使用格列喹酮較安全最新磺脲類藥物:格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用每天一次服藥，可增強(qiáng)患者的依從性57作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風(fēng)險(xiǎn),尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時(shí)58磺脲類現(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個(gè)品種,降糖作用弱于SU類,但起效快,低血糖發(fā)生率低,也有增加體重的作用至今無(wú)大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對(duì)糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈,目的是評(píng)估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。（陰性結(jié)果）非磺脲類胰島素促泌劑:格列奈類59通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問(wèn)題瑞格列奈0.5、1、21～162～3有增加那格列奈120120～3602～3少增加米格列奈鈣片1030～602～3有增加格列奈類60每餐餐前服用格列奈類藥物應(yīng)根據(jù)餐后血糖調(diào)整劑量從小劑量開始,逐漸增加劑量警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加61格列奈類糖苷酶抑制劑62有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖,降糖作用較