醫(yī)學(xué)教程 創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷

創(chuàng)

傷

和

戰(zhàn)

傷福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科創(chuàng)傷概述病理生理修復(fù)分類診斷治療創(chuàng)傷概述創(chuàng)傷(Trauma)是指機(jī)體受到外界各種致傷因素的作用，引起組織器官形態(tài)破壞或功能障礙，并伴有不同程度的局部或全身反應(yīng)。創(chuàng)傷概述致傷因素物理性化學(xué)性生物性創(chuàng)傷概述致傷因素物理性化學(xué)性生物性創(chuàng)傷概述致傷因素物理性化學(xué)性生物性創(chuàng)傷概述致傷原因戰(zhàn)時：武器直接損傷環(huán)境損傷創(chuàng)傷概述致傷原因戰(zhàn)時：武器直接損傷環(huán)境損傷平時：主要為機(jī)械力損傷交通事故工傷自然災(zāi)害暴力創(chuàng)傷病理生理受傷后不久即可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生紅、腫、熱、痛等臨床癥狀，局部的炎癥反應(yīng)對組織的修復(fù)有積極作用。中性粒細(xì)胞吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除異物和死菌纖維蛋白原纖維蛋白支架作用組胺微血管擴(kuò)張，通透性增高局部充血、滲出增加抗感染能力和修復(fù)能力。炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷病理生理但過度的炎癥反應(yīng)則是有害的大量滲出血容量減少休克組織內(nèi)壓過高局部血循環(huán)受阻局部組織壞死壞死組織損害其他臟器炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷病理生理過去認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫功能受抑制，目前認(rèn)為重傷后免疫功能發(fā)生紊亂，免疫反應(yīng)可高可低?？哼M(jìn)自身細(xì)胞出現(xiàn)損害低下感染免疫反應(yīng)創(chuàng)傷病理生理交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺維持心腦等生命器官的血液供應(yīng)，動員體內(nèi)能源。下丘腦-垂體系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)激素提高機(jī)體的應(yīng)激能力。腎素-醛固酮系統(tǒng)對恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用。嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期由于兒茶酚胺、高血糖素、皮質(zhì)醇、生長激素分泌血糖和尿糖創(chuàng)傷性糖尿癥神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷病理生理心血管：血容量心率和心搏出量糾正缺血原有心血管疾病易引起心律失常甚至心衰。肺臟：過度換氣呼吸性堿中毒換氣障礙呼吸性酸中毒腎臟：腎血流、損傷后的壞死物質(zhì)損傷腎小管腎衰。肝臟：血流蛋白代謝膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶胃腸：應(yīng)激、胃粘膜缺血、胃酸上消化道出血。大腦：血流腦水腫。主要臟器功能變化創(chuàng)傷創(chuàng)傷的修復(fù)一、炎癥反應(yīng)傷后即刻出現(xiàn)，持續(xù)3-5天，目的：清除致傷因子和壞死組織，防止感染，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)?；具^程創(chuàng)傷創(chuàng)傷的修復(fù)二、組織增生和肉芽形成傷后24-48小時開始肉芽組織：由增生的成纖維細(xì)胞與新生的毛細(xì)血管（通過發(fā)芽的形式生長）構(gòu)成，可填補(bǔ)和修復(fù)缺損的組織，有較強(qiáng)的抗感染能力和吸收、清除壞死組織的作用。新鮮肉芽：呈顆粒狀，色鮮紅，較濕潤，觸之易出血，無痛覺?；具^程創(chuàng)傷創(chuàng)傷的修復(fù)三、傷口收縮與瘢痕形成傷后3-5天開始，傷口收縮常發(fā)生在創(chuàng)面尚未完全上皮化時。隨著愈合的進(jìn)展，肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管均少而纖維較多的瘢痕組織。基本過程創(chuàng)傷創(chuàng)傷的修復(fù)一期愈合：指創(chuàng)口小、清潔、無感染、不產(chǎn)生或產(chǎn)生很少肉芽組織的愈合。如外科切口的愈合。傷口愈合類型創(chuàng)傷創(chuàng)傷的修復(fù)二期愈合：因傷口不能直接對合，需經(jīng)肉芽組織填補(bǔ)缺損的組織后方能愈合。其過程即炎癥反應(yīng)肉芽組織增生瘢痕形成。多見于創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染或未經(jīng)及時而正確的外科處理的傷口。傷口愈合類型創(chuàng)傷創(chuàng)傷的修復(fù)全身因素營養(yǎng)狀態(tài)年齡、體質(zhì)內(nèi)分泌及水電解質(zhì)紊亂慢性消耗性疾病影響愈合的因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷的修復(fù)局部因素局部的血液循環(huán)傷處固定感染異物傷口處理軟組織缺損影響愈合的因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類按有無傷口分類按創(chuàng)傷部位分類按創(chuàng)傷原因分類按傷道形態(tài)分類

創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類開放性損傷

多為銳性暴力，易發(fā)生感染穿入傷(穿入體表)穿透傷(穿透體腔傷及內(nèi)臟)閉合性損傷

多為鈍性暴力，診斷較困難按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類擦傷：致傷物與皮膚表面發(fā)生切線方向的運動。程度最輕，僅有表皮剝脫，少許滲血，1-2天可自愈。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的開放性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類撕裂傷：鈍性暴力作用于體表導(dǎo)致皮膚和皮下組織撕開和斷裂。傷口形態(tài)各異，有特征性細(xì)絲狀物，傷口污染多較嚴(yán)重。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的開放性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類切傷和砍傷：銳器所致，其創(chuàng)緣較整齊，傷口大小及深淺不一，出血多，其深部血管、神經(jīng)等重要組織可能受損。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的開放性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類刺傷：致傷物為尖細(xì)物體，傷口較小且深，易并發(fā)厭氧菌感染，易出現(xiàn)異物殘留。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的開放性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類挫傷：鈍性暴力所致的皮下軟組織損傷，最常見，傷處腫脹、瘀血、疼痛，嚴(yán)重者可造成實質(zhì)細(xì)胞的壞死和功能障礙。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的閉合性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類擠壓傷：肌肉組織豐富的肢體或軀干+重物長時間擠壓或固定體位的自壓，導(dǎo)致肌肉組織損傷。受壓部位出現(xiàn)嚴(yán)重缺血，造成組織細(xì)胞變性壞死，大量的細(xì)胞崩解產(chǎn)物如血紅蛋白、肌紅蛋白等被吸收后引起急性腎衰，稱為擠壓綜合征。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的閉合性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類扭傷：關(guān)節(jié)部位受到過大的牽張力，其韌帶超過正?；顒臃秶斐傻膿p傷。可出現(xiàn)一過性半脫位和韌帶撕裂，局部腫脹、青紫、活動受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)撕脫性骨折和復(fù)發(fā)。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的閉合性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類震蕩傷：頭部受鈍物擊傷導(dǎo)致暫時性意識喪失，無明顯或僅有很輕微的腦組織形態(tài)變化。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的閉合性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類關(guān)節(jié)脫位和半脫位：關(guān)節(jié)處受到不勻稱暴力作用后所引起的損傷。最常見的是肩關(guān)節(jié)脫位。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的閉合性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類閉合性骨折：較強(qiáng)的暴力作用于骨骼所產(chǎn)生的骨皮質(zhì)或骨小梁斷裂，骨斷端可移位，可傷及周圍的神經(jīng)、血管。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的閉合性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類閉合性內(nèi)臟傷：強(qiáng)暴力傳入體內(nèi)后所造成的內(nèi)臟損傷。一般病情較重。按有無傷口分類(體表結(jié)構(gòu)的完整性)常見的閉合性損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類顱腦傷：未損傷腦組織的稱頭部軟組織傷，常見的損傷為：顱骨骨折、硬膜外和硬膜下出血、腦震蕩、腦挫傷等，嚴(yán)重顱腦傷是死亡率最高的一種創(chuàng)傷。按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類頜面頸部傷：可不同程度地影響呼吸、語言、進(jìn)食和內(nèi)分泌功能，大血管破裂可迅速致死。按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類胸部傷：易造成氣胸、血胸、血氣胸、心包積血、心肺挫傷、心肺破裂等。按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類腹部傷：易發(fā)生。實質(zhì)臟器

內(nèi)出血空腔臟器

腹腔感染按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類骨盆部（陰臀部）傷：易致開放性損傷，傷部極易受到污染。按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類脊柱脊髓傷脊柱骨折脊柱穩(wěn)定性受到影響脊髓損傷截癱、殘疾按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類上肢傷：常見為骨折、斷肢（指）、神經(jīng)血管傷。按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類下肢傷：常見為骨折、擠壓傷、神經(jīng)血管傷。按創(chuàng)傷部位分類（致傷部位）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類冷武器傷火器傷燒傷凍傷沖擊傷化學(xué)傷放射性損傷按創(chuàng)傷原因分類創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類切線傷貫通傷盲管傷反跳傷按傷道形態(tài)分類（指火器傷）創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類多發(fā)傷多處傷多系統(tǒng)傷復(fù)合傷聯(lián)合傷單一致傷因素造成兩個或兩個以上的解剖部位的創(chuàng)傷（不論其損傷程度如何）應(yīng)當(dāng)分清的幾個術(shù)語創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類多發(fā)傷多處傷多系統(tǒng)傷復(fù)合傷聯(lián)合傷同一個部位或臟器多處受到損傷應(yīng)當(dāng)分清的幾個術(shù)語創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類多發(fā)傷多處傷多系統(tǒng)傷復(fù)合傷聯(lián)合傷多個重要生命系統(tǒng)同時遭受損傷（如呼吸、神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等）應(yīng)當(dāng)分清的幾個術(shù)語創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類多發(fā)傷多處傷多系統(tǒng)傷復(fù)合傷聯(lián)合傷兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體造成的創(chuàng)傷應(yīng)當(dāng)分清的幾個術(shù)語創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類多發(fā)傷多處傷多系統(tǒng)傷復(fù)合傷聯(lián)合傷通常僅指胸腹腔同時發(fā)生損傷并伴有膈肌破裂的損傷。應(yīng)當(dāng)分清的幾個術(shù)語創(chuàng)傷創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)

疼痛腫脹功能障礙皮下瘀斑傷口出血和滲液感染、流膿、潰爛、臭味局部表現(xiàn)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)

T、P、R、BP的改變休克的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)

MODS(包括急性腎衰、 應(yīng)激性潰瘍、ARDS等)全身表現(xiàn)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷了解受傷的過程、身體姿勢、外力作用部位等傷后出現(xiàn)的局部及全身癥狀和演變過程

經(jīng)過何種處理和處理時間既往疾病史病史創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷原則危重情況立即搶救檢查步驟盡量簡捷重視明顯部位，查找隱蔽損傷處理成批傷員，分清輕重緩急難以確診時，嚴(yán)密觀察體格檢查創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷全身檢查首先檢查生命征和意識狀態(tài)（呼吸困難、脈細(xì)速、血壓下降、反應(yīng)遲鈍）。接著迅速進(jìn)行全身體檢，著重是頭部和胸腹部，盡量不漏診，可邊治療邊檢查。體格檢查創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷詳細(xì)檢查傷部尤其是閉合性損傷，不同的閉合性創(chuàng)傷癥狀及體征各不相同，由于沒有傷口，沒有直觀的體征，故容易漏診或誤診，如股骨頸骨折、氣胸等。此時需要的是細(xì)致的體檢和必要的輔助檢查。體格檢查創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷認(rèn)真察看傷口（如有活動性出血、開放性氣胸、腸管脫出等情況應(yīng)先緊急處理后再檢查）傷口大小、深度、形狀

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注意厭氧菌感染的可能傷口的性狀

顱底骨折、細(xì)菌感染的種類有無異物存留

尤其是不透X線的異物如玻璃等體格檢查創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷實驗室檢查：血尿常規(guī)、血氣分析、淀粉酶。穿刺和導(dǎo)管檢查：腹腔穿刺、胸腔穿刺、心包穿刺、留置導(dǎo)尿、中心靜脈壓測定。影像學(xué)檢查：X線、CT、B超等。輔助檢查創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡。其它：磁共振、數(shù)字減影血管造影。

必要時手術(shù)探查輔助檢查創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救要求

快搶（迅速脫離現(xiàn)場）快救（迅速挽救生命）快送（迅速送往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救急救技術(shù)

通氣、止血、包扎、固定、搬運創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救原則

按先重后輕搶救傷情分類優(yōu)先處理傷：頸椎損傷、呼吸功能減弱、心血管功能不全、嚴(yán)重外出血創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救原則

按先重后輕搶救傷情分類優(yōu)先處理傷：頸椎損傷、呼吸功能減弱、心血管功能不全、嚴(yán)重外出血較優(yōu)先處理傷：胸腔腹腔、顱腦傷、脊髓傷、四肢血管傷、嚴(yán)重?zé)齻?、面部軟組織傷等創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救原則

按先重后輕搶救傷情分類優(yōu)先處理傷：頸椎損傷、呼吸功能減弱、心血管功能不全、嚴(yán)重外出血較優(yōu)先處理傷：胸腔腹腔、顱腦傷、脊髓傷、四肢血管傷、嚴(yán)重?zé)齻?、面部軟組織傷等較后處理傷：低位泌尿生殖系傷、神經(jīng)肌腱傷、骨折、脫位、軟組織傷等創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）A

氣道通暢

B

人工呼吸

C

循環(huán)支持創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血止血方法：指壓法加壓包扎紗布填塞止血帶止血鉗法創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血止血方法：指壓法加壓包扎紗布填塞止血帶止血鉗法創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血止血方法：指壓法加壓包扎紗布填塞止血帶止血鉗法創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血止血方法：指壓法加壓包扎紗布填塞止血帶止血鉗法頭部傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血止血方法：指壓法加壓包扎紗布填塞止血帶止血鉗法胸背部傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血止血方法：指壓法加壓包扎紗布填塞止血帶止血鉗法手、腳傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血止血方法：指壓法加壓包扎紗布填塞止血帶止血鉗法創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血開放性／張力性氣胸、鏈枷胸、血氣胸的急救用寬膠布固定制動時應(yīng)長于胸廓半圓10cm由下自上各跨2個肋間創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血開放性／張力性氣胸、鏈枷胸、血氣胸的急救骨折固定創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血開放性／張力性氣胸、鏈枷胸、血氣胸的急救骨折固定開放性損傷的處理創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象外出血開放性／張力性氣胸、鏈枷胸、血氣胸的急救骨折固定抗休克開放性損傷的處理創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象3.搬運和后送

如保持呼吸道通暢、脊柱損傷、止血帶使用等創(chuàng)傷創(chuàng)傷的急救具體方法1.基礎(chǔ)生命支持(ABC）2.控制危急的征象3.搬運和后送

4.急診室救治全面檢查、準(zhǔn)確診斷、判斷傷情保持呼吸道通暢、人工氣道建立心臟除顫、抗心律失常生命體征和重要器官功能的監(jiān)測

生命支持治療：氧療、糾正酸中毒、抗休克、保護(hù)器官功能

手術(shù)治療：包括局部清創(chuàng)術(shù)、損傷器官手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療體位和局部制動維持水電解質(zhì)酸堿平衡應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓、尿量、血壓及檢查報告進(jìn)行治療。故嚴(yán)重創(chuàng)傷時應(yīng)急查血生化，此后應(yīng)根據(jù)病情復(fù)查。一般處理(全身治療)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療防治感染（預(yù)防性使用抗生素）污染較重、失活組織和凝血塊較多的開放性創(chuàng)傷；頜面、胃腸道和會陰部損傷；組織缺氧時間較長；機(jī)體抵抗力低下，有免疫抑制或缺陷者。一般處理(全身治療)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療營養(yǎng)支持嚴(yán)重創(chuàng)傷后分解代謝增加，胃腸功能減退，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。爭取盡早口服，否則靜脈補(bǔ)充?？杀秋暋⒖漳c或胃造口。一般處理(全身治療)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和心理治療一般處理(全身治療)創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療軟組織挫傷24-72h內(nèi)冷敷、72h后熱敷、理療、消腫骨折和脫位手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定閉合傷的處理創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療胸腔和腹腔內(nèi)臟損傷緊急手術(shù)、引流頭部傷頭皮開放傷清創(chuàng)包扎腦震蕩和腦挫裂傷脫水和使用激素顱內(nèi)血腫手術(shù)清除閉合傷的處理創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療清潔傷口（無菌手術(shù)切口）要求一期愈合污染傷口（如無明顯感染）清創(chuàng)后爭取一期愈合感染傷口（致病微生物繁殖、炎癥反應(yīng)）清創(chuàng)后充分引流，經(jīng)過換藥二期愈合異物存留：應(yīng)爭取取出異物，若無法取出，可留待二期處理（包裹、注射破傷風(fēng)抗毒素）。開放傷的處理創(chuàng)傷創(chuàng)傷的治療在傷后早期充分清除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、