鼻出血護(hù)理常規(guī)

鼻出血護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理1、評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)（1）病情評(píng)估：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史和既往史，了解患者鼻部開(kāi)始出血的時(shí)間、頻率、出血量，有無(wú)鼻部外傷、手術(shù)等局部因素；有無(wú)高血壓、凝功能障礙等全身性疾病因素；有無(wú)出血傾向的家族史；了解患者既往是否有鼻出血，此次出血是否有自覺(jué)病因、有無(wú)便秘等其他伴隨癥狀等。（2）出血狀況的評(píng)估：評(píng)估患者出血量,密切觀(guān)察患者的面色、神志、生命體征變化等，以輔助評(píng)估患者的已出血量：少量出血，患者表現(xiàn)為鼻腔滴血、流血，可無(wú)其他體征變化。出血量較多，患者表現(xiàn)為鼻腔不停流出鮮血或反復(fù)出血，可有新鮮滲血從口中吐出。出血達(dá)500毫升時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀。大量出血，患者可表現(xiàn)為從口鼻涌出大量鮮血，當(dāng)出血達(dá)500-1000毫升時(shí)，可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速無(wú)力等，若收縮壓低于80mmHg，提示血容量已損失約1/4。（3）安全評(píng)估：評(píng)估患者有無(wú)頭暈、四肢活動(dòng)無(wú)力等安全隱患。（4）心理評(píng)估：患者因鼻腔出血多有恐懼、緊張等情緒，護(hù)士要做好患者的心理評(píng)估，了解患者及其家屬的心理狀態(tài)。2、護(hù)理要點(diǎn)（1）常規(guī)檢查：入院常規(guī)同鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查，注意血常規(guī)及凝血功能有無(wú)異常。（2）交叉配血試驗(yàn)：對(duì)出血過(guò)多的患者，遵醫(yī)囑完善交叉配血試驗(yàn)及相關(guān)血液檢查，完成輸血申請(qǐng)，必要時(shí)輸血。（3）注意事項(xiàng)：如出血量大的患者，應(yīng)考慮緊急手術(shù)，術(shù)前檢查應(yīng)盡快完善，對(duì)活動(dòng)不便的患者行床旁胸片、心電圖檢查?！舯Ｊ刂委煹淖o(hù)理：＊局部止血的護(hù)理：常見(jiàn)的方法有鼻腔前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。＊生命體征的觀(guān)察與護(hù)理：嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體征變化，觀(guān)察患者有無(wú)脈搏細(xì)弱、心率過(guò)快、血壓下降等表現(xiàn)，每日測(cè)血壓4次?；颊哂蓄^痛、頭暈等不適主訴時(shí)需及時(shí)測(cè)量血壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。＊臥位護(hù)理：填塞止血后囑患者適當(dāng)臥床休息，協(xié)助患者取半坐位，如患者虛弱，為防止休克發(fā)生可給予平臥位；有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。＊局部冷敷：冷療可使患者局部血管收縮，給予患者冰袋頭部冷敷以減少出血。＊鼻腔填塞的觀(guān)察：加強(qiáng)鼻腔填塞物的觀(guān)察，注意有無(wú)松動(dòng)、脫落，避免意外脫落導(dǎo)致出血或患者窒息。觀(guān)察患者鼻腔是否仍有活動(dòng)性出血，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。＊保持呼吸道通暢：注意患者呼吸道是否通暢，及時(shí)解除呼吸道梗阻，必要時(shí)給予吸氧。＊準(zhǔn)備搶救物品及藥品：準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器、鼻內(nèi)窺鏡及光源、止血藥及填塞敷料。＊安全護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理：大量出血的患者常有頭暈、四肢乏力等癥狀，生活自理能力受限，容易發(fā)生跌倒、碰撞。護(hù)士要勤巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的生活需求，協(xié)助患者如廁、活動(dòng)等，確保安全。對(duì)大量出血需要臥床的患者，注意保持床單位清潔，觀(guān)察患者皮膚情況，做好皮膚清潔、口腔護(hù)理等。衣服、被褥等被血漬污染時(shí)要及時(shí)更換，保證患者的舒適。＊心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)將強(qiáng)與患者的溝通，耐心安慰患者，消除其恐懼、焦慮等情緒，防止因情緒波動(dòng)加重出血。使患者保持良好心態(tài)，積極配合治療。同時(shí)做好家屬的解釋工作?！羧碇委煹淖o(hù)理：開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用止血藥物止血治療。對(duì)失血量過(guò)多的患者，遵醫(yī)囑給予患者輸血。高血壓的患者應(yīng)用降壓藥物。告知患者各種藥物的作用，觀(guān)察用藥后反應(yīng)。◆手術(shù)治療：保守治療效果不佳的患者，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔探查止血術(shù)。術(shù)前護(hù)理：參見(jiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前護(hù)理常規(guī)，但一般不需行皮膚準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理：參見(jiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)。術(shù)后評(píng)估注意了解術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)、出血量和止血情況。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)觀(guān)察患者有無(wú)鼻腔活動(dòng)性出血。3、宣教和指導(dǎo)要點(diǎn)（1）觀(guān)察出血的指導(dǎo)：囑患者口腔如有滲血時(shí)，要吐出勿咽下，以利于出血量的觀(guān)察，同時(shí)也避免刺激胃粘膜引起惡心嘔吐。有血液從前鼻孔流出時(shí)要及時(shí)用柔軟的紙巾擦拭，囑患者將擦拭后的紙巾放入指定的醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，以便正確評(píng)估出血量。（2）鼻腔填塞指導(dǎo)：告知患者鼻腔填塞期間可能會(huì)有溢淚、畏光、頭疼等癥狀，在撤出紗條后可逐漸緩解。指導(dǎo)患者鼻腔填塞期間盡量避免打噴嚏，以免鼻腔填塞物的松動(dòng)脫落，告知患者不要隨意抽出鼻腔填塞物。填塞期間指導(dǎo)患者張口呼吸，協(xié)助和指導(dǎo)患者用濕紗布覆蓋口鼻、多飲水，以緩解不適。（3）飲食和排便指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食冷流食或溫涼半流食，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)多吃富含鐵、葉酸等造血食物，如豬肝、蛋黃等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者補(bǔ)充鐵劑。指導(dǎo)患者適當(dāng)攝入高纖維飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，預(yù)防便秘。3天無(wú)大便的患者可給予緩瀉劑或開(kāi)塞露，以避免用力排便加重鼻出血。（4）活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)的方法：首先從床上坐起1分鐘，無(wú)頭暈、乏力等不適，可在床邊站立1分鐘，若無(wú)不適，可以在病房?jī)?nèi)適當(dāng)活動(dòng)，囑患者勿劇烈運(yùn)動(dòng)。4、注意事項(xiàng)手術(shù)原則：對(duì)出血量較少、出血部位明確的患者無(wú)須進(jìn)行手術(shù)，可用1%麻黃堿棉片收縮鼻腔暫時(shí)止血，或行局部填塞止血配合全身用藥治療。當(dāng)保守治療無(wú)效或病情緊急的患者可行鼻內(nèi)鏡下鼻腔探查止血術(shù)。效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)患者對(duì)鼻出血相關(guān)知識(shí)的了解程度，醫(yī)療護(hù)理的配合效果；評(píng)估責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情和心理狀態(tài)的掌握程度。二、出院指導(dǎo)參見(jiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)出院指導(dǎo)。1、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意合理的飲食搭配，選擇富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，適當(dāng)進(jìn)食高纖維食物，多吃水果蔬菜，防止便秘。服用鐵劑的患者避免飯后飲茶水，以免影響鐵吸收。2、活動(dòng)指導(dǎo)：患者出院后注意適當(dāng)活動(dòng)，4-6周內(nèi)應(yīng)盡量避免重體力勞動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)等。3、出血的指導(dǎo)：教會(huì)患者鼻腔有少量出血時(shí)簡(jiǎn)易止血的方法：冷敷前額部、頸部及枕