護理管理規(guī)章制度匯編

護理管理規(guī)章制度匯編

查對制度

護士行為規(guī)范

護理會議制度

護理人員造假制度

在職護士繼續(xù)教育制度

護理人員崗前教育培訓制度

護理“三基”考核制度

護理業(yè)務學習制度

護理查房制度

患者入院、出院、轉科制度

健康教育制度

飲食管理制度

病區(qū)探視制度

住院患者外出管理制度

住院病歷管理制度

護理文書書寫質量監(jiān)控制度

執(zhí)行醫(yī)囑制度

分級護理制度

交接班制度

搶救工作制度

物品、藥品、器械管理制度

輸液反應處理制度

醫(yī)囑查對制度

輸血查對制度

手術查對制度

操作查對制度

手術通知制度

手術室參觀制度

術前宣教制度

手術室接送病人制度

手術室留送標本規(guī)則

手術室清潔制度

手術室消毒隔離制度

手術室聽班制度

手術室交接班制度

手術室統(tǒng)計制度

手術室物品保管制度

手術室安全制度

手術室訪視制度

手術室差錯事故防范制度

手術室業(yè)務學習制度

手術室院感監(jiān)測制度

手術室上報制度

護理質量管理制度

重要護理操作告知制度

毒麻藥品管理制度

護理差錯、事故定性標準

護理差錯事故登記報告制度

護理差錯處理意見

護理差錯事故防范預案

手術室安全管理制度

門急診安全管理制度

急診安全管理制度

注射室安全管理制度

護理部工作制度

病房護理管理制度

門診拉理工作制度

注射室工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

手術室工作制度

供應室質量檢測制度

供應室下收下送制度

查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

（1）處理醫(yī)囑后，應做到班班查，處理醫(yī)囑及查對者須簽全名。

（2）臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。

（3）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，并請醫(yī)師核對藥物，

無誤后方可進行，保留用過的空安甑，經兩人核對后再丟棄。

（4）整理醫(yī)囑單后，必須經第二人核對。護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

2、服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（2）備藥前檢杳藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，安甑針劑有無裂痕，有

效期與批號。如不符合要求與標簽不清，不得使用。

（3）擺藥后必須第二人查對后方可執(zhí)行。

（4）易致過敏藥物，用藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、劇毒藥時要經過

反復查對，用后保留安甑。用多種藥物時注意配伍禁忌。

（5）發(fā)藥與注射時，如病人發(fā)出疑問，應及時查清方可執(zhí)行。

3、輸血查對制度

（1）查采血日期、血液是否有血塊或溶血，并查血袋有無裂隙。

（2）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交

叉配血報告有無凝集。

（3）查病人的床號、姓名、住院號、血型。

（4）輸血前交叉配血報告二人核對無誤后方可執(zhí)行，輸血時注意觀察，保證安

全。

（5）輸血完畢，應保留血袋24小時，以備必要時送驗。

附件:

檢驗科醫(yī)療質量考核評分表

標準：扣分

質量項目指標

得分理由

1.標本采集、保管規(guī)范。6

2.試劑、量具、儀器準確"8

3.室內質控形成制度并有記錄，質控符合標準。9

4.參加市內室間質量評定。6

5.各項檢驗分類登記齊全。8

6.檢驗報告單書寫認真、規(guī)范、清楚。10

7.各項檢驗結果回報及時（急診：三大常規(guī)報告《30分鐘，10

其余急診項目W60分鐘。）

8.三基及技術操作考核合格率100%。（80分以上為合格）8

9.醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100%。5

10.無醫(yī)療事故。5

11.消毒隔離制度健全。5

12.做好血庫管理、保證血液質量。10

13.儀器完好率100%。5

14.無拖延檢查或推諉患者。6

檢查人：

護士行為規(guī)范

護士，是人們心目中的健康使者生命的守護神。當一個人因病住院，面對恐

懼、憂慮、悲觀甚至充滿絕望的時候，護士的一言一行、一舉一動都應給患者帶

來信任、溫暖、安慰和希望。因此護士必須不斷提高自身修養(yǎng)，在工作中摒棄一

切煩惱，以整潔端莊的儀表、優(yōu)雅大方的舉止、親切和藹的態(tài)度、積極向上的語

言和患者溝通，增強其與疾病作斗爭的信心。

一.護士儀表

護士的儀表應整潔簡約、端莊文雅，淡妝上崗，不戴首飾：手鐲（鏈）、腳

鏈、戒指、耳墜、耳環(huán)、明顯耳釘，小濃妝艷抹，給人以親切、端莊、大方、純

潔、文明的印象。

燕帽應整潔無皺褶，用發(fā)卡固定于頭頂，位置適當；頭發(fā)要保持自然色，整

齊、清爽。短發(fā)前不遮眉、不宜過多，后不過衣領，側不掩耳；長發(fā)要梳理整齊

并盤于腦后，發(fā)髻高低適中，發(fā)式素雅、端莊，不戴花哨、怪異的頭飾，以體現

對職業(yè)的熱情和對患者的尊重。

整潔合體的護士服是護士職業(yè)的象征，服裝的統(tǒng)一是醫(yī)院窗口的形象表現,

要保持潔凈、平整，內衣顏色盡量與護士服協調，衣服領口、袖口及裙邊不能外

露，白色褲腳不宜過長、不卷褲腳，胸牌佩帶整齊，位置合適，口袋內不亂放雜

物，護士服外不戴任何飾物；保持手部整潔清爽，不留長指甲，不涂指甲油，不

戴甲套，不戴戒指；鞋襪干凈，顏色與護士服協調，穿護士鞋，不穿高跟鞋、響

底鞋、尖頭鞋、拖鞋，夏季穿肉色絲襪，不涂趾甲油。

二.護士舉止

作為護士，對自己的日常舉止和行為要加強規(guī)范和要求。它不僅反映一個人

的素質教育，也展示一個人才華和修養(yǎng)的外在形象。

站姿：應頭正頸直，雙目向前平視，嘴唇微閉，面帶微笑，下頜微收。挺胸、

收腹、展肩、提臀、立腰，雙肩放松，稍向下壓，軀干挺直，身體重心在兩腿中

間，防止重心偏移；雙肩自然下垂于身體兩側或重疊置于腹前，雙腿直立，保持

身體正直；膝和腳后跟要靠緊，腳尖分開呈45-6。度，或左腳在前，右腳在后呈丁

字型。切忌抬頭傲視，身體顛晃，手卡腰，輕佻或佝僂。

坐姿：護士的坐姿應優(yōu)雅端莊，上半身挺直、兩肩放松，下頜內收，頸直,

腰立，使背部和臀部成一直角，雙膝并攏，兩手自然放于雙膝或椅子扶手上，亦

可雙手疊握置于一側大腿上，或兩手相握置于兩腿上方中部。談話時可以側坐,

上身與腿同時轉向一側，雙膝靠攏，腳跟緊靠，也可右腳后退半步；穿裙子入坐

時，雙手雙腿同時向右平行45度。椅子不能坐的太滿，一般坐椅子前1/3部，

也不能在椅子上前仰后合。切忌趴在桌上，翹二郎腿，脫鞋，將腳放在桌上或凳

上。

行姿：護士行走時應精神飽滿，收腹立腰，步態(tài)輕快、穩(wěn)健，兩臂自然均勻

擺動，幅度為30度左右；昂首挺胸，雙目平視，下頜微收，面容平和自然，身

體重心居中.切忌走路時東搖西晃、勾肩搭背、嬉笑打鬧等不文明表現，注意走

姿的端莊、自然。

三.護士談吐

護士與患者交談時應注意談話態(tài)度，要保持穩(wěn)定的情緒和平靜的心態(tài)，做到

自然大方，發(fā)音吐字要稍緩，聲音委婉柔和，速度適中，適當配合手勢與表情;

提倡禮貌用語：您好、請、對不起、謝謝、再見；要把握深淺和分寸，注意謙虛，

掌握主動，語言簡明扼要，根據患者的病情、職業(yè)、年齡、文化水平、地位和性

格不同，選擇合適的談話方式和措辭進行交談，取得患者配合。

護理會議制度

一、周會：由科室主任或護士長主持，每周一次，傳達上級指示，研究和安排本

周工作。

二、護上長例會：有護理部主持，各科室護士長參加。每月或季度進行，總結上

月或季度護理工作，布置本月或季度工作。

三、醫(yī)護會：有護士長主持，科室負責人和護理骨干參加。每月一次，研究解決

病區(qū)醫(yī)療護理質量、工作人員的服務態(tài)度、危重搶救、病區(qū)管理等有關問題，協

調各科工作。

四、晨會：有病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班15分鐘

內召開（8：00開始）進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管

理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

五、工休座談會：有病房（門診）護士長指定專人召開，工休代表參加。每月一

次，聽取并征求病人及家屬的意見，改進工作。

護理人員請假制度

一、病假需憑醫(yī)院“診斷證明二

二、護士請事假應由本人提出書面申請，半天內由科護士長批準：超過1天

由護理部主任批準；科護士長休假或外出須事先向護理部主任請假。

三、護士有病或有事，須本人親自來醫(yī)院請假，不準電話請假。

四、因疾病等原因不能.上夜班者，須于接班之前2小時交假條，以免影響工

作和人員安排。

五、上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計算。

在職護士繼續(xù)教育制度

一、教育內容

1.復習鞏固護理基本理論、基本知識、基本技能。

2.專科醫(yī)學利護理學知識、技能。

3.護理專業(yè)理論及臨床教學、護理管理、護理科研等綜合內容。

4.專業(yè)英語培訓。

二、繼續(xù)教育途徑

1.有計劃的組織講課、查房和考核。

2.各科內組織講座。

3.院內外各種專業(yè)或相關專業(yè)的講座、互動學習班、研討班等。

三、續(xù)教育安排

試用期護士（3個月）

L目標：具有良好的護士形象和行為，能獨立完成臨床護理工作。

2.重點：

1）鞏固專業(yè)思想，嚴格素質教育，加強護士素質培養(yǎng)。

2）與臨床實踐相結合抓好三基訓練。

3）明確臨床護理工作程序及責任護士工作職責。

4）學習專科護理理論和技能。

5）學習為患者做健康教育。

3.具體要求

1）接受護理部組織的入院教育和護士行為規(guī)范訓練。

2）護士長結合每一位護士的情況，制定具體培訓計劃。

3）適當安排治療性工作，熟練掌握基礎護理的知識和技能。

4）參加病房內、科內、院內的業(yè)務學習。

5）護士長每月考核和抽查護士素質、護理知識和技能。

6）試用期結束時，護士長考核基礎護理操作（19項），考核成績均在85分

以上，由個人寫好總結，經護理部批準后方能正式留用。

第一年護士的繼續(xù)教育

目標：能按要求獨立完成可使各項護理工作，特別是?？谱o理知識。

重點：

1）在熟練掌握基礎知識和技能的基礎上，進一步學習和熟練?？浦R和技

能（包括專科疾病知識、疾病護理要點、儀器的使用等）。

2）學習專業(yè)外語（醫(yī)學術語、日常會話等）。

3）學習并充實健康教育內容，提高教育能刀。

4）學習和熟練急救技術和相關知識.

具體安排：

1）適當安排治療工作，熟練掌握各崗位工作程序和工作職責。

2）積極參加科內、院內的業(yè)務學習，完成每年的繼續(xù)教育學分，參加科內

小講座和患者教育工作。

3）護士長考核，側重?？谱o理知識和技能。

兩年以上護士的繼續(xù)教育

重點：

1）?？萍膊∽o理知識和技能。

2）熟練掌握急救技術和相關知識。

3）學習專業(yè)外語（醫(yī)學術語、日常會話等）。

4）學習臨床教學工作。

具體安排：

1）參與臨床各項批理工作，特別是危重患者護理。

2）參加科內、院內的業(yè)務學習，完成每年的繼續(xù)教育學分，參加科內授課

和患者健康教育的組織和管理工作。

3）參與帶教工作.以自身良好的專業(yè)形象和正確的護理行為影響其他護士。

4）參與院內組織專業(yè)英語輔導、考試。

5）參與護理科研工作。

6）鼓勵參加護理專業(yè)高等教育自學考試。

7）每年至少有1篇文章發(fā)表。

護理人員崗前教育培訓制度

一.院針對每年新分配及聘用各級護理人員均需參加上崗前培訓，集中培訓

時間不少于一周。

二.醫(yī)院的護士，分管科室護士長培訓。

三.培訓結束后進行考核，成績合格者方可上崗，考核成績記入個人技術檔

案。

四.培訓內容

L行醫(yī)德醫(yī)風、護士行為規(guī)范、職業(yè)道德教育。（看錄像）

2.介紹醫(yī)院各種規(guī)章制度和各級各類護理人員職責，做到有章可循，有

責可依。

3.院感染知識。

4.理常見差錯事故的分類標準，常發(fā)生的原因及防范措施。

5.介紹醫(yī)院的現狀及發(fā)展規(guī)劃。

6.新上崗的護士長也要進行崗前教育培訓，并進行綜合做出評價。

護理“三基”考核制度

一、強對護理人員知識更新、提高技術水平意識的思想教育，變被動學習

為主動學習。

二、制定對護理人員的培訓計劃及目標，定期考核，使之達標。

三、考核成績記入個人技術檔案。要求每人每年有考試、考核成績。理論

280分，操作285分。未達標準分者，一次補考，補考不及格者取消科室評選

優(yōu)秀資格，仍不及格要降級降職使用。

四、平時工作考核：利用晨會、護理查房或者利用對每一班次、每位護士

的工作質量進行檢查，了解實際工作情況，進行考核評估。

五、各科室護理質量控制小組根據各班考核標準每周定期考核1次，每月

總結分析一次并及時督促、改進。

六、每季度組織全院護理人員進行“三基”考核，評分。

七、醫(yī)院護理質量控制小組根據各科室考核標準每月考核、評分、公布、

存檔。

八、年底根據工作表現及考核成績評選優(yōu)秀并給予獎勵。

護理業(yè)務學習制度

一、護理部組織全院護理人員學習法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風教育全年不少于兩

次。

二、根據醫(yī)院實際情況組織科護士長，參加省市組織的培訓班，不斷接受

新理論、新觀念，以提高護理管理人員素質水平。

三、成立科室學習小組每周一次，有記錄，內容要豐富。（規(guī)章制度，安全

教育，疾病護理常規(guī)，人文服務等）

四、鼓勵護理人員利用業(yè)余時間參加各種成人教育（夜大、成人自學考試

等），以提高護理人員整體素質水平。

護理查房制度

一、護理查房分為行政查房與業(yè)務查房，其中包括教學查房。

1.護理行政查房：重點查病房管理，崗位責任制，護理規(guī)章制度及上次查

房時所提的問題改進情況。

2.業(yè)務查房（教學查房）：檢查基礎護理與專科護理常規(guī)執(zhí)行情況，責任制

護理，計劃護理實施情況，結合護理工作中某一技術操作進行討論與示范，也可

選擇重癥或護理內容多的病例進行討論。

二、查房要有目的，有計劃的進行，每次查房要重點突出，解決護理上的實

際問題。

1.病區(qū)護士長每2周進行1次護理查房，亙點是一級護理以上危重

病人病情分析及修改護理計劃，護理措施及必要的操作示范。

2.科護士長每2周進行1次護理查房，由病區(qū)護士長提出查房的病

人，幫助解決實際護理問題，修訂護理計劃等。

3.對疑難護理病例由科護士長向護理部提出申請護理會診，由護理部決定

是否組織院護理查房或請護理院長參加查房。

4.各級護理查房所制定的護理計劃，護士長必須組織具體落實，并建立必

要的護理記錄，以備各級護士長檢查落實情況。

患者入院、出院、轉科制度

一、入院

1.住院患者持住院證，按制度辦理住院手續(xù)，并進行衛(wèi)生處置后方可進入

病區(qū)，急診患者由護士送入病房。

2.病房辦公室護士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)生，責任護士向

患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度、配餐及探視陪護有關內容。

3.院患者遵守醫(yī)院病房作息時間，未經醫(yī)生允許不得私自外出，否則按自

動處院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負責。

4.入院患者24小時內完成衛(wèi)生處置和護理記錄單的書寫。

二、出院

1.護士提前告知患者出院時間，做好出院準備。

2.醫(yī)生開出院醫(yī)囑后，值班護士根據醫(yī)囑注銷一切治療卡，結清帳目，整

理病歷送病案室。

工患者及家屬辦理結賬手續(xù).

4.責任護士為患者做好出院健康指導。

5.出院前征求患者意見，填寫“滿意度調查表”。

6.患者離開病房時，護上要熱情送出病房。

7.做好終末消毒。

三、轉科

1.護士根據醫(yī)囑填寫轉科時間，終止本科一切治療并潔清帳目。

2.轉出科室由當班護士將轉出時間記錄在護理記錄中，并按時寫病歷、醫(yī)

療護理文件、輔助檢查等，安全護送患者至所轉入科室（家屬最好同行），與該

科室護士嚴格交接，并在護理記錄單上簽名。

3.轉出患者書面接班。

健康教育制度

一、包括門診及住院病人的健康教育。

1.指導內容：包括一般的衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、

常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識及簡單的急救知識、婦幼知識、嬰兒

保健、計劃生育等。注解要通俗易懂，應在護理病人時，結合病情、文化水平、

家庭情況和生活條件予以具體的指導。

2.集體講解，在門診利用病人候診時間，病區(qū)則應根據工作情況與病人的

作息制度，安排時間進行集體講解。除講解外，還可結合示范、幻燈等病人容易

接受的形式進行。文字宣傳，利用板報、宣傳欄編寫成短文、圖畫或詩詞等，標

題要醒目，內容要通俗。

3.衛(wèi)生展覽，如圖片或實物展覽，內容要定時更換。

4.衛(wèi)生廣播，利月候診及住院病人飯前時間進行宣傳。

二、住院病人的健教要求：

1.住院病人入院后24小時內要完成病人的入院宣教，如責任護士、住院

醫(yī)師的介紹，作息時間，打水、開飯的時間及位置以及醫(yī)院的規(guī)章制度等。

2.對住院三天內的病人要告知病情、治療、飲食、活動及應該如何配合治

療等情況.

3.病人在住院期間如需作手術或作特殊檢查、治療前后，均要對其告知相

關知識及注意事項。

4.病人出院時要做好病人的用藥指導及生活指導，同時建立反饋及跟蹤機

制。

飲食管理制度

一、有醫(yī)生視病情為患者開出所需飲食醫(yī)囑，床頭牌內放飲食標記，告知

患者執(zhí)行。

二、開飯前停止一切治療，協助臥床患者入廁、洗手，安排舒適臥位。

三、開飯時工作人員執(zhí)行飲食醫(yī)囑。

四、要求患者訂營養(yǎng)飲食，如特殊情況家屬送飯時，須經護士檢查同意后

方可食用。

五、對禁食或限制的食品要勸阻患者不食用。

六、醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，在床頭牌內放醒目標記。

七、護士要告訴患者禁食的目的及開始時間。

八、禁食期間，手理人員按常規(guī)進行基礎護理，觀察患者情況，防止意外

情況發(fā)生。

九、禁食結束，責任護士通知患者進流質飲食。

病區(qū)探視制度

一、查房、治療、護理期間探視人員不允許探視。

二、陪伴需要嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。

陪伴停止，將證收回。

三、探視人員在探視時不應大聲談笑嬉戲，不得在病房內發(fā)生爭吵等防礙

治安管理秩序的行為。

四、醫(yī)院設有氧氣設施、儀器設備，為了保證病區(qū)安全，不允許探視者將

易燃、易爆、腐蝕物品，如酒精、電爐、鞭炮等帶入病區(qū)，禁止病區(qū)使用手機,

以免影響儀器的正常使用。

五、探視人員不要將大量現金帶入病區(qū)，貴重物品請隨身攜帶，以防丟失。

六、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員指導，不在病員床上睡覺，要

保持病房整潔，不準吸煙、喝酒、玩撲克牌等，要愛護公物，節(jié)約水電。

七、各探視人員應自覺遵守本制度，對違反本制度的人員，經勸阻不聽著，

保安人員有權采取有效措施,制止其違規(guī)行為,維護好醫(yī)院正常的治安管理秩序。

住院患者外出管理制度

一、患者住院期間未經醫(yī)生許可不得私自外出。

二、住院患者外出須經醫(yī)生批準，護士在體溫單上相應時間內寫“請假”

二字，并記錄在護理記錄欄內。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由該患

者本人負責。

三、住院患者外出之前護士交待注意事項，將服用藥物交給患者。

四、住院患者外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金放在病房。否則

后果一'律由患者本人負責。

五、住院患者外出期間，如有身體不適必需及時返回醫(yī)院住院治療。

六、外出患者應按時返院。

住院病歷管理制度

一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護

人員均按管理要求執(zhí)行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，

用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科

室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室

保管。

護理文書書寫質量監(jiān)控制度

一、護理人員要嚴格執(zhí)行山東省《護理文書書寫規(guī)范》標準。

二、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

三、記錄內容真實、準確、及時、客觀，項目齊全、字跡工整、清晰，無

錯別字；格式正確，無漏項。

四、書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。

五、檢查方法

1.護理部組織科護士長，分組對護理單位進行質控檢查。

2.每月抽項查，每季度全面查，并記錄、評價、分析和反饋措施。

3.每季度全面檢查，每病區(qū)抽取5份病歷查體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單,

體溫在班護士有關基本知識。

4.檢查中發(fā)現的問題當場反饋給科室，科室做好記錄并提出改進措施上報護

理部。

5.護理文書書寫合格率295%(100%)

執(zhí)行醫(yī)囑制度

一、護士應遵照醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理

二、值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑

量、次數、用法和時間，填寫各種執(zhí)行卡。

三、執(zhí)行者應根據執(zhí)行卡內容嚴格執(zhí)行“三查七對”。

四、出搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

五、搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復述一遍確認無誤后再執(zhí)

行，并監(jiān)督醫(yī)生補開醫(yī)囑。

六、對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。

七、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織查對一次，做好查對記錄。

分級護理制度

一、特級護理

1.病情依據

1）病情危重，隨時需要搶救的患者。

2）各種復雜或新開展的大手術后的患者。

3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

2.護理要求

1）設專人管理，密切觀察病情變化，備齊急救藥品、器械，隨時準備

搶救。

2）制定護理計劃，隨時觀察病人生命體征變化，及時書寫危重病人護

理記錄。

3）認真、細致做好各項基礎護理，防止并發(fā)癥。

二、一級護理

1.病情依據

1）重癥病、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。

2）生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.護理要求

1）隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2）重癥患者的生活護理應由護士完成，做到“六潔”、“四無二

3）定期巡視病房，隨時做好各種應急準備。

三、二級護理

1.病情依據

1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。

2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者八

2.護理要求

1）定期巡視患者，觀察和掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測體?溫、

脈搏、呼吸、血壓。

2）協助患者進行生活護理，監(jiān)督、檢查、指導患者做到“六潔”。

四、三級護理

1.病情依據

1）情穩(wěn)定恢復期的患者。

2）生活完全可以自理的患者。

2.護理要求

1）按常規(guī)為息者測量體溫、脈搏、呼吸及血壓。

2）定期巡視患者，觀察和掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。督促、檢

查患者做到“六潔”。

3）遵守作息時間，做好衛(wèi)生宣教。

交接班制度

交接班制度是保證臨床醫(yī)療護理工作晝夜連續(xù)進行的一項重要措施，必須嚴

肅地貫徹執(zhí)行。

一、護理人員必須堅守崗位，履行職責，接班者以各種原因未準時到崗，

擬交班者不得下班，以保證各項護理工作正確、及時進行。

二、交班前交班者應完成本班工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理

好醫(yī)療護理物品，并為下一班做好必要的準備工作。因特殊原因造成本班工作無

法完成需移交下一班時，除口頭交班外，應當有書面記錄。

三、班者需提前10—15分鐘到崗，清點物品。

四、交接班應按照先書面交班后床邊交班的程序嚴格進行書面、口頭及床

邊交班。交接班應準時、正確，再為交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

五、接班時，除查看病人外，交接班雙方還應當面點清有關藥物、醫(yī)療護

理器械等，發(fā)現疑問當場提出。接班時發(fā)現問題，應有交班者負責，接班后再發(fā)

現問題，則由接班者負責.

六、交班內容

1）交清住院病人總人數，出入院、轉科、轉床、轉院、分娩、手術、危重、

死亡及請假人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查

處置、病情變化及思想情緒波動的病人。

2）交清各項醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理記錄、各種檢查、標本采集及各種處置完

成情況。

3）查看昏迷、癱瘓等危重病人的生命體征、皮膚完整性、補液及基礎護理

完成情況，各種導管固定、通暢程度和引流液情況等。

4）接班者共同巡視檢查病房，查看病人是否都在病床或病室內（所缺病人

應交明原因），病情有無變化，環(huán)境是否達到清潔、整齊、安靜、安全、舒適的

要求及各項制度落實情況。

I、交、接班者1個不交不接。

1）衣帽不整齊不交不接。

2）本班工作天完成不交不接。

3）各種導管天暢通不交不接。

4）病人病情與交班描述不符不交不接。

5）病人目前治療與交班內容不符不交接。

6）危重病人護理不到位不交不接。

7）為下一班準備工作未做好不交不接。

8）醫(yī)療器械木齊不交不接。

9）搶救物品木齊不交不接。

10）治療室辦公室不整齊不交不接。

搶救工作制度

一、提高醫(yī)護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、

行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經常檢查維修，使其處于備用

狀態(tài)。

三、護士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護士應根據病情采取應急

措施。

四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時的填寫《危

重患者記錄》，記錄時間準確。

五、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復述一

遍，兩人核對后方可執(zhí)行；保留安泡，核對無誤后棄去。撿救結束六小時內據實

補寫醫(yī)囑并簽名。

六、特別護理患者需做輔助檢查時，必須有醫(yī)護人員陪同。

七、認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，

加床檔和采取保護性約束，確?；颊甙踩?。

八、搶救后的清理、補充、檢查及家屬的安撫工作。

物品、藥品、器械管理制度

一、一般管理制度

（1）護士長總負責對病房的物品、藥品、器械全面負責領取、保管、報損。

病區(qū)應建立帳目，并做到分類保管每月檢查做到帳物相符。

（2）在護士長的領導下，各類物資指定專人分工管理，每月清點，每半年

與保管部門核對一次，如有不符應查明原因。

（3）凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械，應根據醫(yī)院賠償制度

進行處理。

（4）掌握各類物品的性能，及時消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生

銹、霉爛、蟲蛀等現象，提高使用率。

（5）借出物品必須有登記的手續(xù)，經手人要簽名。重要的物品需經護士長

的同意方可借出，搶救器材一般不外借。

（6）護士長調動時，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。

二、被服管理制度

（1）病區(qū)內根據床位確定被服基數與機動數，每班要認真交接清楚，如果

基數不符或遺失，須立即追查原因.

（2）病人入院時，護理人員應介紹被服管理制度，以取得病人的合作。

（3）病人出院時，值班人員應將被服點清、收回。

（4）病區(qū)的臟衣服、被單、被套等應放指定的地點，與洗衣房當面點清。

三、器材管理制度

（1）治療室器材由治療護士負責保管，定期檢查，保持性能良好，每班要

認真交接班。

（2）使用醫(yī)療器械、必須掌握其性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用

好必須清潔處理，消毒后物歸原處。

（3）精密電子儀器必須指定專人負責保管，應經常保持儀器的清潔、干燥。

用后需保管者檢查性能并簽字，各種現代化的儀器應按其不同的性能妥善保管。

四、藥品管理制度

（1）各病房藥柜的藥品，根據病種存定數量的基數，便丁臨床應急使用，

工作人員不得擅自取用。

（2）病房藥品應按內服、外用、注射、毒麻劇藥定量分別管理，毒麻藥品

應設專用藥柜或抽屜加鎖保管，保存基數嚴格交接班，取藥時，要攜帶領藥單及

住院病歷，并在領藥單上蓋章。使用后，保留空安甑，在下一次取藥時，交給調

劑室。

（3）病房藥柜應指定專人負責、請領和保管，定期檢查藥品質量，防止積

壓、變質，發(fā)現有沉淀、變色、過期、標簽模糊的藥品應停止使用。

（4）急救藥品應集中保管，急救車或急救箱內藥品用后及時補充。

（5）各種藥品用后應及時開處方取回補充，以免漏收費。

（6）病人個人的貴重藥品，應注明床號、姓名，單獨存放，不用時及時退

回藥房或病人，以減輕病人的經濟負擔。

輸液反應處理制度

一、反應后，應立即停止輸液和輸血，并保留輸液原瓶、輸液器等，經請

示護士長和負責醫(yī)生決定是否送檢后方可處理液體等。

二、出現輸液反應時，應對癥處理，注意觀察病情（排除其他感染之可能），

及時匯報醫(yī)生。

三、輸液反應，要逐級匯報，輸液執(zhí)行者要報告護士長和值班醫(yī)生，折士

長報告科護士長，科護士長報告護理部，嚴重輸液反應和出現成批輸液反應時,

護理部報告主管院長。

四、出現輸液反應一律按要求填寫輸液反應報告單，送交護理部。

五、為了減少輸液反應，治療室護士接收大液體時，應進行仔細檢查，清

潔處理后將液體放置治療柜內；執(zhí)行輸液者應嚴密檢查液體，瓶蓋有無松動、裂

口、渾濁、異物、標簽不清等現象，把好液體關。

六、靜脈輸液，不得提前配制，原則上現輸現配。

七、執(zhí)行輸液者必須自覺嚴格執(zhí)行無菌操作，每天護士長監(jiān)督檢查，違反

無菌技術按差錯處理。

八、輸血反應處理原則網上，輸血袋必須保存24小時。

醫(yī)囑查對制度

一、醫(yī)生開寫醫(yī)囑后，護士正確轉抄在執(zhí)行單上。

二、醫(yī)囑開寫做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全

不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用要時間劑量不準不執(zhí)行、自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。

三、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，與醫(yī)生核對無誤后，方

可執(zhí)行，安泡保留至搶救結束，以備記錄。搶救結束六小時內督促醫(yī)生據實補齊

醫(yī)囑并簽字。

四、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時填寫執(zhí)行時間并簽名，做到醫(yī)囑班班核

對，每周總查對，并簽名。發(fā)現問題及時補救。

輸血查對制度

一、查采血日期、血液是否有血塊或溶血，并查血袋有無裂隙。

二、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、丸型、血袋號及血量是否相符，

交叉配血報告有無凝集。

三、查病人的床號、姓名、住院號、血型。

四、輸血前交叉配血報告二人核對無誤后方可執(zhí)行，輸血時注意觀察，保

證安全。

五、輸血完畢，折士將血袋送回檢驗科保留至少一天，以備必要時送驗。

手術查對制度

一、術前嚴格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術

部位、麻醉方法及術前用藥、病歷、患者禁食等情況，并簽名。

二、手術前護士、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生再次核對以上有關內容，無誤后開

始手術。

三、進行體腔或深部組織手術M,要在術前、縫合前、縫合后經兩人核對

所使用的敷料和器械數，做好記錄并簽名。

四、手術標本經檢查核對后進行登記、簽名，送病理科。

五、無菌物品要嚴格查對滅菌指示卡、3M膠帶等，評價滅菌效果，達到

標準后方可使用。

六、嚴格執(zhí)行清點制度，防止紗布、器械、縫針等遺留在傷口內，造成不

良后果。

七、巡回護士應正確填寫《手術護理記錄單》

操作查對制度

一、嚴格執(zhí)行“三查七對”（操作前、操作中、操作后查。對床號、姓名、

藥名、劑量、用法、時間、濃度）。

二、操作前嚴格查對藥品質量，名稱、標簽是否清楚，有無變質、過期。

三、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

四、藥品備好后，需由兩人核對后使用。有“未核對”、“已核對”標牌。

五、使用易過敏藥物前，詳細詢問過敏史，多種藥物同時應用時，注意配

伍禁忌。

六、使用毒麻藥品應兩人核對，用后保留安泡，以備查對，并做好記錄。

七、使用溶媒時，瓶簽上要注明開瓶日期和時間，超過24小時后不再使用。

八、嚴格按醫(yī)囑時間給藥。

九、藥品備好后，必須由兩人核對后方可使用，口服藥要有“未核對”、“已

核對”標牌。

手術通知制度

1、行手術應先由手術科室填寫手術通知單，手術前一日上午9點半前送手

術室。

2、急癥手術由值班醫(yī)師電話通知，同時填寫急癥手術通知單，以便做好手

術及搶救準備。

3、手術中需用的特殊器械物品應在手術通知單上注明。

4、時間排定后，參加手術人員均應在預定時間前20?30分鐘到手術室做

好準備工作，盡量不隨意增減手術及改變手術時間。

手術室參觀制度

1、外參觀需經醫(yī)務科批準。

2、內參觀需經護士長同意。

3、觀者入手術室前，需戴好口罩、帽子、更衣、換鞋。

4、一般參觀者應丁手術前準備工作完畢后方可進入手術間。參觀人員在手

術間不得隨意走動。參觀手術時應離手術者0.3米以外，人數不得超過三人。

5、參觀者須遵守手術室的一切規(guī)章制度。

6、參觀完畢，須將其腳踏凳放回原處。將衣服、鞋交回本室?？谡?、帽子

放在指定地方方可離開。

術前宣教制度

1、術前1日訪視病人，了解病人的身體狀況、輔助檢查、心理活動及

所作手術的名稱。

2、做好病人的心理疏導，以緩解病人的緊張情緒。

3、針對病人病情，向病人講解術前及術后需做的準備，以增長病人對

該病的認識，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

手術室接送病人制度

1、術前半小時接病人，嚴格做好查對制度；病人的姓名、性別、年齡、

床號、診斷、手術名稱及部位。

2、不得將首飾、手表、假牙帶入手術室。

3、病人進入手術室應戴好帽子，并將病歷放在手術床頭。根據需要帶

入手術室腹帶或胸帶、水封瓶及各種片子。

4、危重、昏迷病人及小兒需有人看護，并適當約束病人，以免發(fā)生意

外。

5、急癥室病人應由急癥室做好術前準備，由醫(yī)護人員送至手術室。

6、手術結束后，由巡回護士與麻醉醫(yī)生手術大夫一起將病人送至病房,

途中注意各種管道，并注意保暖。到病房后與值班護士交接病人的術中情況及所

帶管道物品后方可離開病人。

手術室留送標本規(guī)則

1、值班護士定期配備容器及固定液。

2、手術取卜的病變組織，由洗手護士妥善保管，手術結束后交由手術醫(yī)

師留取標本后負責固定。

3、由手術醫(yī)師負責填寫病理組織切片、檢查單的各項內容。標本容器上

貼病人姓名、住院號、床號、病變組織等以防出現差錯。

4、由手術室在手術后送病理科。

手術室清潔制度

1、手術室的一切衛(wèi)生清潔均用濕式打掃。

2、凡接觸病人的器械用后先用1：100“84”液浸泡10分鐘后進行清洗。

3、手術間地面于每次術后用1：200“84”液拖擦兩遍。

4、術前進行衛(wèi)生小清掃，由衛(wèi)生員及巡回、值班護士進行各手術間及各房

間的平面濕擦。

5、周六進行衛(wèi)生大清掃，手術室地面用“84”液或來蘇清刷，清水沖凈。

6、每月25?26日將個人劃分的衛(wèi)生區(qū)（門、窗、家具等）清掃、擦洗，

迎接院部的每月一次衛(wèi)生大檢查。

7、衛(wèi)生員周六清潔工作鞋、手術間的污物桶、污物缸、污物車及垃圾桶，

清潔環(huán)境衛(wèi)生。

8、衛(wèi)生員每天清洗病人拖鞋，與洗衣房清點敷料，并將手術室污物送焚燒

爐。

手術室消毒隔離制度

1、凡進入手術室的工作人員，必須更換手術室備用衣褲、口罩、帽子、

拖鞋，但不可穿出手術室。非手術用品不得帶入手術間。手術間應按各類手術不

同的無菌要求進行使用。

2、室內空氣每周用40%福爾馬林或乳酸薰蒸一次。手術間空氣丁每次手

術后用1：100“84”液噴霧消毒，每日晨用紫外線消毒二小時，每月做手術間

空氣培養(yǎng)一次。

3、手術間內各類物品除定期清潔外，于每次手術后按污染性質不同進行

消毒，隔離手術間手術時和術后均應按有關要求進行工作和處理。

4、手術器械、敷料及其他用品凡高壓滅菌者應內放指示卡，外貼指示膠

帶，井注明物品名稱、消毒日期。有效滅菌期為一周，霉季3天。過期應重新消

毒。不能高壓滅菌者用40%福爾馬林熏蒸或煮沸或用95%酒精燃燒。需浸泡者

須用高效消毒劑。布類敷料要無破洞。

5、無菌物品開啟未用完者，應按無菌要求放置，超過24小時重新消毒。

無菌與有菌物品嚴格區(qū)分存放。

6、無菌持物鉗實行干缸法，每4小時更換一次，止血帶、固定帶、驅血

帶等均應實行一人一套一消毒，物品容器應每周更換消毒一次。

7、術后器械、敷料及用品均應按照消毒、清潔、滅菌的程序處理后再用

于手術。

8、無菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)、每月抽查刷手質量，作細菌培養(yǎng)。

9、手術間地面于每次手術后用1：100“84”液拖擦二次。

10、注射器用后各部分離浸泡于1：200“84”液中，拖把、抹布應分區(qū)使

用,用后浸泡消毒。吸引瓶內污液以1：200“84”比例倒入“84”消毒液10分

鐘后倒掉，再用1：100“84”液浸泡10分鐘，沖洗備用。污敷料筒每次用后用

1：100“84”液浸泡沖刷備用。

11、一次性輸液，輸液管用后倒掉其內液體，浸泡于1：100“84”液中，

其他一次性物品（針管、口罩、帽子、鞋套、治療巾、枕套等），用后均進行焚

燒。

手術室聽班制度

1.聽班時間：每日下午5：30至次日8：00點，節(jié)假日24小時。

2.聽班者要在辦公室內留有自己的可靠電話號碼，以備及時通知。

3.聽班者聽班時，要以工作為重，不能借助任何理由不接電話或不來手術室

加班。

4.聽班者要嚴格要求自己，聽到電話通知后，10分鐘內到達手術室迎接急

癥手術。

5.聽班者到達手術室后，要以積極的態(tài)度、高度的責任感進行工作，保證手

術的順利進行。

手術室交接班制度

1.班人員必須堅守工作崗位，交班前必須將手術用物整理好，手術間清潔整

齊。當班任務完不成者不能交班。

2.物品交班本必須記錄清楚，內容整齊，書寫整齊。

3.交班時一定要和接班者及巡回護士和洗手聲士共同清點好各種物品。了解

病人的情況及手術進展。

4.對手術中的用物一定清點清楚，不得馬虎簡單。

5.交班時發(fā)現問題由交班者負責，交班后發(fā)現問題由接班者負責。

6.嚴格交接班，接班者不到交班者即使到下班時間也不得離開工作崗位。

手術室統(tǒng)計制度

1.責統(tǒng)計登記工作人員，必須認真、仔細、負責、實事求是，不得錯登、謊

報、漏報。

2.日及時、準確地將各類報表交有關部門。

3.及時將各類手術及有關項目進行詳細登記。

4.年終應將各類數字及時、正確制表上報有關部門及護士長。

5.各類原始記錄應妥善保管，不得擅自銷毀。

手術室物品保管制度

1.器械、敷料等設專人負責保管，定期檢查、清點、報廢、請領及維修補充。

2.各類物品管理人員必須認真履行職責。

3.被子、毛毯等易丟失的物品實行每日交接班。

4.急救用物不得外借，其他物品外借時須經負責人員許可并登記于借物本上。

囑其按時歸還，院外借物需經醫(yī)務處批準。

5.所有物品6個月大清點帳目一次。

手術室安全制度

1.手術室的電氣設備，如電爐子、電刀、消毒鍋、無影燈、立燈插座等每周

檢查一次。

2.手術結束后巡回護士應拔出所有電源插頭。

3.劇毒藥應貯藏于專柜內，由專人保管。

4.值班人員應按時巡視手術室內每個房間，負責氧氣、吸引器、水電門窗的

安全檢查及大門的安全。

5.非值班工作人員勿任意進入手術室。

6.凡在手術室工作的各級人員應按常規(guī)行事，保障病人的安全。

7.如有意外發(fā)生，應立即報告有關部門，并向院部稟報。

手術室訪視制度

1.由手術室巡回護士對擇期手術的患者于術前一天進行訪視。

2.查閱患者病歷，詢問患者或家屬獲取相關性資料?，填寫訪視表格，為手術

做好充分準備。

3.與患者有效溝通，了解患者心理活動及心理障礙，提供正確心理疏導。

4.發(fā)放“入手術室須知”，使患者獲得更多信息，取得病人的密切配合。

手術室差錯事故防范制度

一、防止接錯患者：

1、接病人時，根據手術通知單核對以下各項：病室、床號、姓名、住

院號、手術名稱及規(guī)定手術時間。

2、病人接入手術間，由巡回護士第二次核對患者的姓名、住院號及手

術部位。

3、麻醉醫(yī)師與手術第一助手第三次核對。

二、防止碰傷、摔傷患者：

1、接送病人出入病房門時，注意保護病人頭部及手足，防止碰傷，移

動患者至手術床或平車時，須有人扶住車身防止?jié)L動，搬動病人時應輕巧穩(wěn)妥。

2、患者（特別是小兒）臥在手術臺上等手術或手術完畢等待送回病房

時，巡回護士應在旁照顧，防止掉床摔傷。

3、全麻病人誘導期應有人在旁協助，注意患者的肢體位置，防止擠碰

傷，必要時用保護帶固定。

4、經常檢查立車、擔架有無損傷，防止接送時摔傷病人。

三、防止因器械不足或不良造成意外：

1、術前器械護士應根據手術需要準備器械，并應檢查其性能是否良好。

2、實行重大或特殊手術所需特殊器械，手術者應在術前一日親自檢查

是否備齊、適用。

3、在進行重要手術步驟前，手術者應先檢查器械是否適用；發(fā)現有壞

損器械，應交巡回護士處理。上手術臺后，手術者應再次檢查器械是否適用。

4、應備有急月的器械單包。

四、防止手術部位錯誤：

1、腦、頸、胸、腎、肢體等部位以及疝的手術，應在手術單上注明何

側。

2、手術開始前，手術者必須按病例記載，X線片等核對手術部位。

五、防止用藥錯誤：

1、使用任何注射藥物，應先核對瓶簽，并會同另一人核對濃度、劑量

然后使用。瓶簽脫落、字跡不清或有疑問者，一律不用。用過的空安甑，應留在

桌上以備核對，待手術完畢方可棄之。

2、局麻藥加腎上腺素時，應先問劑量再加入。

3、手術臺上應采用不同式樣容器盛局麻藥液，以免與其他藥物混淆。

4、執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥，需復誦一遍，并做記錄。

六、防止燃燒爆炸意外：

1、使用電爐、酒精燈等，要遠離氧氣，以防爆炸?？谇弧⒚娌?、頸部

及胸部手術，如用乙酷麻醉需用電灼器時，事先應與麻醉醫(yī)師聯系。

2、手術臺及手術間地面，應有導電裝置，防止乙醛麻醉時靜電爆炸事

故C

3、氧氣瓶壓力計上不可涂油、近火、纏膠布和存放在高熱地方。使用

完畢應立即關好閥門，每個氧氣瓶應至少保留490kpa(5kg/cm2)壓力。

七、防止器械和紗布遺留于創(chuàng)口或體腔內：

1、手術前，器械護士與第二助手應對所需器械及敷料作全面整理，做

到各有固定的地方，有條不紊。同時認真清點器械、紗布、紗墊、針及線卷的數

量，至少兩次，并將準確數字通知巡回護士，登無備查。

2、隨患者帶入手術間的創(chuàng)口敷料、繃帶等以及消毒手術區(qū)所用的紗布、

紗球等，應在手術開始前全部送出手術間。

3、在手術過程中，所增減的敷料及器械，巡回護士準確記錄。

4、在手術過程中，手術人員應隨時做到手術區(qū)周圍的物品有序。醫(yī)師

不得自行拿取器械。暫不用的物品應及時交還器械護士，不得亂丟亂堆放手術區(qū)

周圍。

5、深部手術填入紗布墊或留置止血鉗時，手術者應及時告知助手和器

械護士，以便清點，防止遺留。凡腹腔內所用紗布墊，須留有長帶，帶尾系金屬

環(huán)或帶上夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防紗布墊遺留在體腔內。

6、深部膿腫或多發(fā)膿腫行切開引流時，創(chuàng)口內所填入的紗布，引流物

種類和數目，均應詳細記錄與麻醉單上。手術完更正式記錄于手術記錄內，取出

時應記錄數核對。

7、凡手術臺上掉下的紗布、紗布墊、器械、縫針、線卷等，均應及時

撿起，放在固定地方，任何人未經巡回護士許可不得拿出室外。

8、在縫合胸、腹腔或深部創(chuàng)口前，巡叵護士及器械護士應清點紗布、

紗墊、器械、縫針、線卷等數量，并與術中登記的數字核對，完全相符或確保胸、

腹腔內無紗布.等存留時，方準縫合。縫合完畢，再清點一次。

八、防止輸錯血：

輸血前應仔細核對患者姓名、住院號、血型三遍：取血人在血庫核對一遍,

麻醉師與巡回護士核木一遍，輸血或加血者對一遍。取血者每次只能取一名患者

所需的血。

九、防止燙傷、燒傷患者：

1、使用熱水袋時應有外套，蓋要扭緊，保證不漏水C清醒、能活動的成人

水溫60~70℃左右，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為50℃,熱水袋與患者身

體間應隔一層毛毯和薄被，放好后應經常檢查。

2、使用電灼器時，應將接觸患者的電極涂以導電膠或套以充分蘸濕20%鹽

水的布套，電極極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定患者遠離心臟的肌肉豐厚處,

防止電極板灼傷患者。患者身體其它部位，避免與手術床上的金屬部分接觸，要

正確接好電源。

3、使用化學藥品要準確掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷粘膜、皮膚。

十、防止創(chuàng)口感染：

1、全體醫(yī)護人員應加強無菌觀念，熟練無菌技術，嚴格遵守手術室無菌技

術操作常規(guī)，手術間內應盡量減少不必要的活動，以免浮塵飛揚。

2、一切人員應經常注意自己及他人有無違反無菌技術發(fā)現時應立即糾

正，有違反無菌技術處，-經指出，任何人不得爭辯，并應立即糾正。

3、凡泡于消毒液內的器械，如刀片、鑿子等，應在外注明消毒完畢時

間。

4、手術進行中有可能污染時，應小心保護切口及手術區(qū)。污染性標本

及易污染的器械，應放在指定的盒內。

5、先做無菌手術，后做污染手術，最好將無菌手術與污染手術劃分專

用手術間，分別進行手術，以減少無菌手術感染率。

6、手術者應盡量縮短手術時間，減少組織創(chuàng)傷。若手術時間超過6h,

則手術區(qū)周圍應重新加蓋無菌中單。

7、實行感染手術的人員，手術后不得在其余手術間參觀走動。

十一、防止病理標本遺失或弄丟：

1、器械護士應將所取下的標本用濕鹽水紗布包裹，用海綿鉗（或其他

鉗）夾住，做為標志，妥善放置器械臺上。

2、若標本需作冰凍切片病理檢查時，巡回護士應立即放入有固定液的

容器內，貼上標簽，寫對科別、患者姓名、住院號、標本名稱或被采取部位，再

填好病理送檢單，由專人連同標本即送病檢室，面交該室負責人員。

3、一般病理檢查標本有器械護士于手術畢交給手術主管醫(yī)師，后者將

標本放入有固定液的容器里，貼上標簽，標簽填法同前二再將病理檢查單逐條填

寫清楚。與標本核對后連同標本由專人送病檢室。

4、所有病理診斷報告（冰凍切片、石蠟切片）都須以正式文字報告為

準。

5、手術室送檢標本人員，應對標本盛器上的標簽與病檢單上所填各項

再核查一次，無誤后將兩者放置一處送檢。

6、手術室設送檢本，標本、送檢人員及收標本人員均應登記。

手術室業(yè)務學習制度

1、周六下午2：00開始，因工作不能參加者應主動補課。

2、參加者應認真做筆記，定于每季末檢查一次，每缺一次扣0.5分，每季

滿六次者獎勵2分。

3、護士長提前做好準備或安排，被安排做輔導者應積極進行準備，做好配

合工作。

4、如有新知識、新技術愿在此學習中間大家進行講授、交流者可事先向護士

長提出，以便安排，有此舉動者，一次獎勵2分。

5、業(yè)務學習過程中，護士長每月進行一次理論測試（筆試或口試）和技術

操作考核，考核情況做記錄。

手術室院感監(jiān)測制度

一、醫(yī)院感染病例檢測

1、醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)

部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學

依據。

2、醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。

3、醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。

4、100張病床以下、100~500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應

分別低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低于1%、0.5%和0.5%。

二、毒滅菌效果監(jiān)測

1、醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%,

不合格物品不得進入臨床使用部門。

2、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、

粘膜的醫(yī)療用品應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中4.2規(guī)定，檢測方法見《醫(yī)院消

毒衛(wèi)生標準》。

三、環(huán)境衛(wèi)生學檢測包括對空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測。

手術室上報制度

1、凡有重大手術，重要臟器切除，首次開展新手術，新技術新療法，自制

藥品首次應用臨床時應報告醫(yī)務科，報告單必須山科主任簽字。

2、緊急手術而病人單位領導和家屬不在時，應報告醫(yī)務科或總值班。

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、發(fā)現成批

藥品變質時，應及時報告醫(yī)務科、主管院長，同時各有關科室均應組織討論，調

查原因，寫出書面報告，并提出處理意見，附上當事人的檢查，在事故發(fā)生1

周內報醫(yī)務科。

4、省、市（局）主要領導，知名人士、外賓、勞動模范住院或危重時，應

報告醫(yī)務科或總值班。

5、病員死亡需進行尸體解剖時，應報告書記、院長，付職離院時，應報告

主管院長。

6、第一次手術不順利，3天內需再次手術考，應報告醫(yī)務科或主管院長。

護理質量管理制度

1.成立由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質量管理委員會，負

責全面督導、檢查。

2.負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現問題及時反饋。

3.質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，

提出改進措施并反饋到全體護士。

4.實行護理部、科護士長、二級網絡質量管理,科室質檢小組每周抽查兩次，

護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

5.將質量檢查結果及時反饋給當事人。

6.科室根據存在問題和反饋意見進行改進，弁匯報護理部，己達到持續(xù)改進

的目的。

7.護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考

核重點

重要護理操作告知制度

1.對高難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

2.操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來的

不適和意外，取得患者配合。

3.必要時由患者家屬簽字。

4.操作中關鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕息者痛苦。

5.無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者理解。

毒麻藥品管理制度

1.專人負責，專柜存放并加鎖。

2.每班交接，清點并記錄。護士長每周檢查一次并簽字。

3.遵照醫(yī)囑使用后，有已盛開麻醉處方，取藥補齊。

4.每周檢查毒麻藥品有無變質、、沉淀、變色或過期等情況，不合格者及時

更換。

5.毒麻藥品不得隨意外借，一般只供本病區(qū)病人使用，醫(yī)務人員不得處方

自用。

護理差錯、事故定性標準

1.醫(yī)療事故定義及分級：

1.1定義：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理

法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損害的事

故。

1.2分級：根據國務院2018年發(fā)布的《醫(yī)療事故處理條例》，對患者人身

造成的損害程度，將醫(yī)療事故分成四級：

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

2.護理差錯定義及分類

2.1嚴重差錯：在護理工作中，因責任性不強，違反操作規(guī)程，查對不嚴,

技術水平低等原因，發(fā)生錯誤，給病人造成一定的痛苦，但未造成患者明顯人身

損害。

2.2嚴重差錯評定標準:

2.2.1錯抄、漏抄醫(yī)囑，而影響病人治療者。

2.2.2執(zhí)行查對制度不認真，發(fā)錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。漏打針、

漏發(fā)藥影響病人治療者。

2.2.3漏做藥物過敏試驗，做過敏試驗后未及時觀察結果，又重做者。錯做

或漏做滴眼藥、滴鼻藥及冷、熱敷、霧化吸入、鼻飼、導尿、灌腸等臨床處置者。

2.2.4護理不周發(fā)生二度褥瘡，經短期治療痊愈，為造成不良后果者。實施

熱敷造成二度燙傷，面積不超過體表0.2%者。

2.2.5誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術病人因禁食而

未禁食，以致拖延手術時間者。

2.2.6未進行術前準備或術前準備不合格或備皮劃傷多處，而影響手術或檢

查者，但未造成不良后果。

2.2.7搶救時，執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療但未造成嚴重不良后果者0

2.2.8監(jiān)護失誤，引流不暢，為及時發(fā)現，影響治療；或各種記錄不準確,

影響診斷治療。靜脈注射外滲外漏，面積達3cmX3cm以上或有局部壞死者。

2.2.9損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本或未按要求留取、及時送

檢。以致影響檢查結果者。2.2.10由于手術器械、敷料準備不全，以致延誤手

術時間，但未造成不良