缺血性腦血管病介入治療新進(jìn)展

缺血性腦血管病介入治療新進(jìn)展演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。（優(yōu)選）缺血性腦血管病介入治療新進(jìn)展當(dāng)前2頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。發(fā)展史1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺1950年，Seldingerc創(chuàng)造一種穿刺動(dòng)脈后插入導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)1970年，法國(guó)Djindjan的頸外動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管1980年，美國(guó)的Tracker微導(dǎo)管、法國(guó)的Magic微導(dǎo)管，Mullan實(shí)施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄當(dāng)前3頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。缺血性腦血管病(ICVD)缺血性腦血管病占腦卒中的75-90%1997年新發(fā)病例300萬(wàn)。腦血管病連續(xù)5年為我國(guó)第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。

當(dāng)前4頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。缺血性腦血管病(ICVD)病因：顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)主要的獨(dú)立因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄。頸動(dòng)脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中1-3%為重度狹窄。

當(dāng)前5頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。缺血性腦血管病(ICVD)病因：美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料：23%的腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無(wú)中風(fēng)危險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。

當(dāng)前6頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。缺血性腦血管病(ICVD)病因：國(guó)外對(duì)一組無(wú)癥狀未加治療的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行5年以上超聲學(xué)隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計(jì)發(fā)生率在狹窄超過(guò)75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%

當(dāng)前7頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。缺血性腦血管病卒中癥狀：美國(guó)卒中學(xué)會(huì)建議易于識(shí)別的卒中癥狀：1.突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無(wú)力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時(shí)2.突發(fā)意識(shí)模糊、言語(yǔ)或理解困難3.突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降4突然行走困難、眩暈、平衡或協(xié)調(diào)困難5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛

當(dāng)前8頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%狹窄>70%的患者年卒中率13%，無(wú)癥狀者為1-2%不同程度狹窄引起的缺血性卒中類(lèi)型和卒中部位也不相同

當(dāng)前9頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。頸動(dòng)脈狹窄的診斷超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。

雙功經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranialcolorduplexsonography，TCCD）包含了兩維B超的功能，能檢查頸動(dòng)脈斑塊及其性質(zhì)、狹窄程度。超聲增強(qiáng)劑進(jìn)行TCCD（ECCD）ECCD替代血管造影當(dāng)前10頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。TCD依據(jù)狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無(wú)變化狹窄遠(yuǎn)端血液流速降低側(cè)支循環(huán)的血流變化頻譜圖形異常頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期血液流速峰值（IPSV）MCA狹窄標(biāo)準(zhǔn)：收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度>=80cm/s，可伴有雜音或湍流。當(dāng)前11頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。DSA動(dòng)脈造影可顯示頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管

DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前12頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。MRAMRA是無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)三維時(shí)間躍遷MRA（3D-TOF-MRA）能顯示頸部動(dòng)脈、顱底Willis環(huán)和大動(dòng)脈及其主干分支。可檢出顱外和顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄和閉塞。當(dāng)前13頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。CTA原理是用滑環(huán)式CT掃描機(jī)進(jìn)行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增強(qiáng)加上計(jì)算機(jī)三維影像重建技術(shù)顯示血管結(jié)構(gòu)覆蓋表面顯示法（SSD）最大密度投影法（MIP）曲面重建法（CPR）容積顯示法（VR）當(dāng)前14頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。頸動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）

北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（ECST）結(jié)論：狹窄70-90%患者手術(shù)有益長(zhǎng)期預(yù)防頸動(dòng)脈同側(cè)卒中特別是致殘性卒中相當(dāng)有效。

當(dāng)前15頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。頸動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）

缺點(diǎn)：誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺(jué)麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管

當(dāng)前16頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）

優(yōu)點(diǎn)：避免頸部切開(kāi)和全麻住院時(shí)間短、費(fèi)用少、安全、痛苦輕解除狹窄，防止斑塊脫落造成腦栓塞，對(duì)于ICVD的預(yù)防作用肯定。當(dāng)前17頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）

支架：球囊擴(kuò)張式：Palmaz自膨式：Wallstent，適宜頸動(dòng)脈

當(dāng)前18頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。試驗(yàn)證明1998年全球24個(gè)醫(yī)療中心的頸動(dòng)脈支架治療病例共2408例術(shù)后30天總的卒中和死亡率是5.8%CAVATAS隨機(jī)試驗(yàn)表明血管成形支架置入術(shù)與CEA卒中和死亡率相近,為10%。當(dāng)前19頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符，年齡40歲以上。頸動(dòng)脈超聲、MRA或DSA任何一項(xiàng)檢查提示癥狀相關(guān)的頸動(dòng)脈狹窄≧50%。一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≧50%，病人有能定側(cè)或不能定側(cè)的TIA發(fā)作。當(dāng)前20頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS臨床適應(yīng)證無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過(guò)50%但有潰瘍斑塊。當(dāng)前21頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS臨床禁忌證80歲以上高齡者死亡率會(huì)增加。慢性頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞是一大禁忌。因?yàn)檠ǔ３?huì)蔓延至頸內(nèi)動(dòng)脈全長(zhǎng)。當(dāng)前22頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS術(shù)前準(zhǔn)備血、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，凝血三項(xiàng)，肝、腎功能，胸片、心電圖。會(huì)陰部備皮。術(shù)前半小時(shí)：魯米那鈉0.1g肌肉注射；術(shù)前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癲癇發(fā)作史者，術(shù)前給抗癲癇藥。術(shù)前禁食。對(duì)操作時(shí)間長(zhǎng)的病人留置導(dǎo)尿管。當(dāng)前23頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS術(shù)中處理全身肝素化：首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時(shí)減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按20-30U/kg.小時(shí),以2000-4000U/小時(shí)從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時(shí),應(yīng)用魚(yú)精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚(yú)精蛋白10mg可中和肝素1000U。當(dāng)前24頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS術(shù)中處理腦動(dòng)脈痙攣的防治：微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。預(yù)防：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液1-5ml，可共用30-90mg。治療：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液20-30ml，注入0.02%的硝普鈉溶液05-1ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。當(dāng)前25頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS評(píng)價(jià)PTAS可作為頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。PTAS可預(yù)防TIA和腦梗塞復(fù)發(fā)。PTAS可替代傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝離術(shù)。當(dāng)前26頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。血管成形術(shù)并發(fā)癥早期：機(jī)械損傷，動(dòng)脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動(dòng)脈竇、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、腦栓塞、血液動(dòng)力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫晚期：血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）當(dāng)前27頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。PTAS術(shù)后處理維持血壓正?；蛏缘陀诨A(chǔ)血壓。抗腦水腫治療：20%甘露醇125-250ml加地米20mg，靜脈注射每6-8小時(shí)1次。輔助性治療：常用尼莫通注射液5-10mg/小時(shí)。術(shù)后抗凝治療：24小時(shí)內(nèi)肝素1000U/小時(shí)，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個(gè)月-1個(gè)月。低右500ml，丹參20ml，連用3日。保持病人安定，給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后繼續(xù)控制性低血壓，防止過(guò)度灌注綜合征。當(dāng)前28頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。血管成形術(shù)后治療阿斯匹林（拜阿斯匹林）：100mg/天，半年。氯吡格雷術(shù)前250mg/日，連用3天，術(shù)后75mg，1次/天，半年當(dāng)前29頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。容積顯示法（VR）③動(dòng)脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險(xiǎn)性大。PTAS可作為頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。當(dāng)前46頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。當(dāng)前3頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。當(dāng)前5頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。1級(jí)：阻塞區(qū)域少量造影劑通過(guò)，末梢血管不顯影頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無(wú)中風(fēng)危險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄血管造影先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80%～90%，大多呈囊狀。維持血壓正?；蛏缘陀诨A(chǔ)血壓。當(dāng)前8頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。ECCD替代血管造影1998年全球24個(gè)醫(yī)療中心的頸動(dòng)脈支架治療病例共2408例PTAS術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查。NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能收損程度評(píng)分。腦CT掃描。當(dāng)前30頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療當(dāng)前31頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。⑤某些特殊的動(dòng)脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動(dòng)脈瘤。當(dāng)前23頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管35時(shí)，早期治療也仍可挽救。動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)的原因。維持血壓正?；蛏缘陀诨A(chǔ)血壓。不是一個(gè)固定的時(shí)間段，而取決于側(cè)支血流和缺血組織的代謝狀況。小時(shí),以2000-4000U/小時(shí)從靜脈內(nèi)輸入。當(dāng)前35頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）后交通動(dòng)脈瘤形態(tài)和大小溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無(wú)力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時(shí)急性缺血性卒中緊急救治方案五個(gè)連續(xù)重要評(píng)估步驟：證實(shí)并圖解腦缺血。預(yù)測(cè)不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。評(píng)估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。預(yù)測(cè)治療結(jié)果。選擇治療（有益還是有風(fēng)險(xiǎn)）。當(dāng)前32頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療治療時(shí)間窗：發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)，基底動(dòng)脈48小時(shí)以?xún)?nèi)。不是一個(gè)固定的時(shí)間段，而取決于側(cè)支血流和缺血組織的代謝狀況?？捎霉嘧⒊上窆浪?。SPECT(單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù))：a缺血區(qū)，b病灶對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)，c缺血側(cè)整個(gè)小腦半球；計(jì)算殘余CBF。當(dāng)前33頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF：缺血區(qū)活性/小腦活性（R/CE）=a/c不對(duì)稱(chēng)指數(shù)=1+（b-a）/（a+b）缺血組織的血流指數(shù)>0.55時(shí)，即使在癥狀出現(xiàn)6h后開(kāi)始治療仍可挽救。血流指數(shù)>0.35時(shí)，早期治療也仍可挽救。血流指數(shù)<0.35和不對(duì)稱(chēng)指數(shù)>1.5，即使在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)開(kāi)始治療，仍有出血的危險(xiǎn)。當(dāng)前34頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的器械：6F導(dǎo)引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。Magic-3F/1.8F微導(dǎo)管。溶栓結(jié)束，酌情用魚(yú)精蛋白中和肝素。當(dāng)前35頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物：尿激酶：5萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水，手推注入，20min滴完，一個(gè)劑量不夠，可再追加。最多可在3-6小時(shí)內(nèi)連續(xù)使用7.5-22.5萬(wàn)U。有用48萬(wàn)U的報(bào)道。rtPA：alteplase10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase1U，最大用量8U低分子右旋糖酐：500mlVD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d當(dāng)前36頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥：發(fā)病前3個(gè)月有過(guò)卒中、嚴(yán)重頭外傷、顱內(nèi)出血史SBP>185mmHg，DBP>110mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀3周內(nèi)發(fā)生過(guò)消化道、泌尿道出血卒中癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有癲癇發(fā)作48h內(nèi)用過(guò)抗凝劑或肝素PT>15，PLT<10萬(wàn)/mm3，血糖<2.7或>22.2mmol/L當(dāng)前37頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療DSA腦血管造影TIMI：0級(jí)：完全閉塞，無(wú)血流1級(jí)：阻塞區(qū)域少量造影劑通過(guò)，末梢血管不顯影2級(jí)：末梢血管顯影，血流緩慢3級(jí)：造影正常，<1/2遠(yuǎn)端血管充分灌注4級(jí)：造影正常，>1/2遠(yuǎn)端血管充分灌注當(dāng)前38頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤當(dāng)前39頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?lèi)小動(dòng)脈瘤：小于0.5cm 一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm當(dāng)前40頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱(chēng)為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動(dòng)脈瘤又稱(chēng)霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動(dòng)脈瘤又稱(chēng)假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。

當(dāng)前41頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見(jiàn)。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。當(dāng)前42頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱(chēng)的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。當(dāng)前43頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

當(dāng)前44頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。血管造影（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動(dòng)脈瘤，加照斜位像；如為前交通動(dòng)脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

當(dāng)前45頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。前交通動(dòng)脈瘤當(dāng)前46頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。后交通動(dòng)脈瘤當(dāng)前47頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。大腦中動(dòng)脈瘤當(dāng)前48頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。0級(jí)：完全閉塞，無(wú)血流溶栓結(jié)束，酌情用魚(yú)精蛋白中和肝素。頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降輔助性治療：常用尼莫通注射液5-10mg/小時(shí)。手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）3周內(nèi)發(fā)生過(guò)消化道、泌尿道出血不同程度狹窄引起的缺血性卒中類(lèi)型和卒中部位也不相同選擇治療（有益還是有風(fēng)險(xiǎn)）。Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)當(dāng)前18頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能收損程度評(píng)分。卒中癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有癲癇發(fā)作頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無(wú)中風(fēng)危險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。治療原則動(dòng)脈瘤的治療取決于病人的身體狀況動(dòng)脈瘤的大小及其解剖位置外科醫(yī)師的手術(shù)能力手術(shù)室的設(shè)備水平對(duì)癥治療三降（降血壓、降顱壓、降體溫）兩抗（抗血管痙攣、抗感染）一引流（腦室引流或腰大池引流）病因治療開(kāi)顱手術(shù)血管內(nèi)栓塞當(dāng)前49頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療當(dāng)前50頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。手術(shù)治療當(dāng)前51頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。手術(shù)治療①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。當(dāng)前52頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。手術(shù)時(shí)機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級(jí)的病例應(yīng)稍等待至意識(shí)較清醒時(shí)手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時(shí)應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見(jiàn)腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時(shí)，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對(duì)年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識(shí)比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對(duì)高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。當(dāng)前53頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類(lèi)：①直接手術(shù)：指開(kāi)顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

當(dāng)前54頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖當(dāng)前55頁(yè)，共64頁(yè)，星期日。手術(shù)方式②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，方可結(jié)扎頸動(dòng)脈，否則會(huì)發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對(duì)不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完