醫(yī)學(xué)教材 新生兒疾病篩查

新生兒疾病篩查

NEONATALSCREENING新生兒疾病篩查概述及其意義新生兒疾病篩查是指對(duì)每個(gè)出生的寶寶，通過先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)某些危害嚴(yán)重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導(dǎo)致智力、體力發(fā)育障礙甚至死亡。目前，根據(jù)我國(guó)《母嬰保健法》要求至少開展先天性甲低（簡(jiǎn)稱CH）和苯丙酮尿癥（簡(jiǎn)稱PKU）兩項(xiàng)篩查。CH和PKU患兒在出生后往往缺乏疾病的特異表現(xiàn)，一般要到6月齡才逐漸出現(xiàn)固有的臨床癥狀，并日趨加重，然而，一旦出現(xiàn)了疾病的臨床癥狀，表明疾病已進(jìn)入了晚期。即使治療，治療低下也難以恢復(fù)；相反，若能在出生不久發(fā)現(xiàn)疾病，確診治療，那么極大多數(shù)患兒的身心將得到正常的發(fā)育，其智力亦可達(dá)到正常人的水平。甲狀腺功能低下癥（CH）和苯丙酮尿癥（PKU）臨床表現(xiàn)

先天性甲狀腺功能低下癥（CH）即散發(fā)性克汀病，俗稱呆小病?；純涸谔浩诒闾幱诩谞钕偎厝狈顟B(tài)，如不早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，將會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育落后，智力低下等嚴(yán)重殘疾。若在生后3個(gè)月之內(nèi)開始治療，80%以上的患兒智力發(fā)育可達(dá)正常同齡兒童水平。據(jù)國(guó)際篩查學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，世界各國(guó)的CH發(fā)病率為120~200人。該病發(fā)病率較高，早期治療療效頗好，且費(fèi)用低廉，因此很多國(guó)家將此病例入新生兒疾病篩查的重點(diǎn)病種。苯丙酮尿癥是一種常染色體隱性遺傳病，父母雙方均為攜帶該病致病基因的正常人，孩子四分之一的可能為患兒，我國(guó)的發(fā)病率為1：11180。苯丙酮尿癥是由于患兒體內(nèi)缺乏一種酶，代謝不了正常飲食中的一種氨基酸——苯丙氨酸，其異常代謝產(chǎn)物損害大腦導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一系列癥狀。該病早期無特異臨床表現(xiàn)，可有嘔吐、喂養(yǎng)困難，濕疹，易激惹，尿有特殊臭味，漸漸毛發(fā)變黃，3-4個(gè)月后逐漸表現(xiàn)出智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，約四分之一患兒有癲癇發(fā)作，患兒智力低下越來越明顯。該病經(jīng)新生兒篩查可獲早期診斷，給患兒進(jìn)行長(zhǎng)期低苯丙氨酸飲食控制，使患兒體內(nèi)血苯丙氨酸濃度達(dá)到正常范圍，患兒可以正常發(fā)育，治療時(shí)間越早療效越好，超過3個(gè)月開始治療將給患兒帶來不可逆的大腦損害。篩查時(shí)間和部位

采血時(shí)間：采血應(yīng)當(dāng)在嬰兒出生72小時(shí)并吃足6次奶后，進(jìn)行，否則，在未哺乳、無蛋白負(fù)荷的情況下容易出現(xiàn)PKU篩查陰性。此外，在嬰兒出生72小時(shí)后采血，可避開生理性TSH上升時(shí)期，，減少了CH篩查的假陽(yáng)性機(jī)會(huì)，并可防止TSH上升延遲的患兒產(chǎn)生假陰性。因各種原因提前出院、轉(zhuǎn)院的嬰兒，不能在72小時(shí)之后采血的，原則應(yīng)由接產(chǎn)單位對(duì)上述嬰兒進(jìn)行跟蹤采血，提高篩查的覆蓋率，但時(shí)間最遲不宜超過出生后1個(gè)月。采血部位：多選擇嬰兒足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)。其方法是：按摩或熱敷嬰兒足跟，使其充血，酒精消毒后用一次性采血針穿刺，深約3毫米，棄去第一滴血后將擠出的血液滴在特定的濾紙上，使其充分滲透至濾紙背面。要求每個(gè)嬰兒采集3個(gè)血斑，每個(gè)血斑的直徑應(yīng)≥10毫米。新生兒疾病篩查血片采集技術(shù)規(guī)范血片采集是新生兒疾病篩查技術(shù)流程中最重要的環(huán)節(jié)。采血質(zhì)量直接影響實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，因此必須按規(guī)范要求完成血片采集工作。一、采血機(jī)構(gòu)及人員要求（一）采血機(jī)構(gòu)：取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并設(shè)有產(chǎn)科或兒科的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。（二）采血人員：1、具有中專以上學(xué)歷，從事臨床工作2年以上。2、接受過新生兒疾病篩查相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，包括：新生兒疾病篩查的目的、原則、方法及網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行；濾紙干血片采集、保存、遞送的相關(guān)知識(shí)；新生兒疾病篩查有關(guān)信息、結(jié)果登記和檔案管理。二、采血機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)1、采血人員在實(shí)施血片采集前，應(yīng)將新生兒疾病篩查的項(xiàng)目、條件、方式、費(fèi)用等情況如實(shí)告知新生兒的監(jiān)護(hù)人，并應(yīng)遵循知情選擇的原則。2、認(rèn)真填寫采血卡片，做到字跡清楚、登記完整?？ㄆ瑑?nèi)容包括：采血單位、母親姓名、住院號(hào)、居住地址、聯(lián)系電話、新生兒性別、孕周、出生體重、出生日期及采血日期等。3、嚴(yán)格按照新生兒疾病篩查采血技術(shù)程序，采集足跟血，制成濾紙干血片，并遞送至篩查檢測(cè)機(jī)構(gòu)。4、因特殊情況未按期采血者，應(yīng)及時(shí)預(yù)約或追蹤采集血片。5、對(duì)可疑陽(yáng)性病例應(yīng)協(xié)助追訪機(jī)構(gòu)，及時(shí)通知復(fù)查，以便確診或采取干預(yù)措施。6、做好資料登記和存檔保管工作，包括掌握活產(chǎn)數(shù)、篩查數(shù)、新生兒采血登記信息、反饋的檢測(cè)結(jié)果及確診病例等資料，保存時(shí)間至少10年，以備查三、血片采集步驟1、采血人員清洗雙手并佩帶手套；2、按摩或熱敷新生兒足跟，并用75%酒精消毒皮膚；3、使用一次性采血針刺足跟內(nèi)或外側(cè)，深度小于3毫米，用干棉球拭去第一滴血，取第二滴血；4、將濾紙片接觸血滴，切勿觸及足跟皮膚，使血自然滲透至濾紙背面，至少采集三個(gè)血斑；5、手持消毒棉輕壓取血部位使其止血；6、將血片置于清潔空氣中，避免陽(yáng)光直射，自然晾干呈深褐色，并登記造冊(cè)；7、將檢查合格的濾紙干血片，置于塑料袋內(nèi)，保存在2-8℃冰箱中；8、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將濾紙干血片遞送至新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)機(jī)構(gòu)。四、采血工作質(zhì)量要求1、采血濾紙應(yīng)與試劑盒標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控血片用濾紙一致。2、采血針必須一人一針。3、采血時(shí)間為出生72小時(shí)后，7天之內(nèi)，并充分哺乳；對(duì)于各種原因（早產(chǎn)兒，低體重兒，提前出院者等）沒有采血者，最遲不宜超過出生后二十天。4、合格濾紙干血片應(yīng)為：（1）每個(gè)血斑直徑大于8毫米。（2）血滴自然滲透，濾紙正反面血斑一致。（3）血斑無污染。5、濾紙干血片應(yīng)在采集后5個(gè)工作日內(nèi)遞送，3天內(nèi)必須到達(dá)篩查檢測(cè)機(jī)構(gòu)。6、有完整的采血卡片及結(jié)果登記冊(cè)。新生兒疾病篩查流程篩查結(jié)果接到篩查中心或當(dāng)?shù)毓芾碚镜拇_認(rèn)通知時(shí)，表明結(jié)果高度可疑。請(qǐng)家長(zhǎng)務(wù)必重視，及時(shí)到省篩查中心或當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行確診。若確診為陰性結(jié)果，可對(duì)該病排除，若確診為陽(yáng)性，需馬上著手治療并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。新生兒聽力篩查

概述聽力損失如不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不但影響兒童(言語和認(rèn)知發(fā)育、教育、就業(yè)、婚育)及家庭(溝通障礙、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))，而且還會(huì)成為社會(huì)沉重的負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)已經(jīng)可以對(duì)新生兒及嬰幼兒進(jìn)行早期聽力檢測(cè)和診斷，如能對(duì)明確診斷為永久性聽力損失的嬰幼兒在出生6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行科學(xué)干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練，絕大多數(shù)可以回歸主流社會(huì)。新生兒及嬰幼兒聽力早期檢測(cè)及干預(yù)項(xiàng)目包括聽力篩查、診斷、干預(yù)、隨訪、康復(fù)訓(xùn)練及效果評(píng)估，是一項(xiàng)系統(tǒng)化和社會(huì)化的優(yōu)生工程，需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制。新生兒聽力篩查時(shí)間1.初步篩查過程（初篩）：即新生兒生后3-5天住院期間的聽力篩查。2.第2次篩查過程（復(fù)篩）：即出生42天內(nèi)的嬰兒初篩沒“通過”；或初篩“可疑”；甚至初篩已經(jīng)“通過”，但屬于聽力損失高危兒如重癥監(jiān)護(hù)病房患兒，需要進(jìn)行聽力復(fù)篩。新生兒聽力篩查對(duì)象新生兒聽力篩查對(duì)象主要有2種一是所有出生的正常新生兒；二是對(duì)具有聽力障礙高危因素新生兒。聽力障礙高危因素：在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室48小時(shí)及以上者；早產(chǎn)（小于26周），或出生體重低于1500克；高膽紅素血癥；有感音神經(jīng)性和（或）傳導(dǎo)性聽力損失相關(guān)綜合征的癥狀或體征者；有兒童期永久性感音神經(jīng)性聽力損失的家族史者；顱面部畸形，包括小耳癥，外耳道畸形，腭裂等；孕母宮內(nèi)感染，如巨細(xì)胞病毒、皰疹、毒漿體原蟲病等。母親孕期曾使用過耳毒性藥物；出生時(shí)有缺氧窒息史，Apgar0-4分/1min或0-6分/5min；機(jī)械通氣5天以上；細(xì)菌性腦膜炎。新生兒聽力篩查技術(shù)目前我國(guó)使用的聽力篩查儀器，主要有耳聲發(fā)射(otoa—cousticemissions，OAE)和自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(automatedauditorybrainstemresponse，AABR)。篩查的結(jié)果都以“通過”或“未通過”表示。一般而言，OAE和AABR的敏感度及特異度均可以達(dá)到95%以上，而OAE略低于AABR。2.自動(dòng)聽性腦干誘發(fā)電位技術(shù)（AABR）：通過專用測(cè)試探頭實(shí)現(xiàn)的快速、無創(chuàng)的ABR檢測(cè)方法。AABR技術(shù)的出現(xiàn)和使用，目的在于與OAE技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于篩查工作，全面檢查新生兒耳蝸、聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路、腦干的功能狀態(tài)。具有聽力損失高危因素的新生兒出現(xiàn)蝸后病變的比例較大。如果單純使用OAE，可能會(huì)漏篩蝸后病變。因此具有聽力損失高危因素的新生兒，最好采用OAE和/或AABR聯(lián)合進(jìn)行聽力篩查，以免漏篩本病。1.耳聲發(fā)射:耳聲發(fā)射是通常聲波傳入內(nèi)耳的逆過程，即產(chǎn)生于耳蝸的聲能經(jīng)中耳結(jié)構(gòu)再穿過鼓膜，進(jìn)入耳蝸的外毛細(xì)胞，然后由外毛細(xì)胞反射出能量，在外耳道記錄得到。耳聲發(fā)射據(jù)其有無外界聲刺激分為自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAE）和誘發(fā)性耳聲發(fā)射(EOAE),后者按刺激的類型分為瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)和頻率刺激耳聲發(fā)射(SFOAE)。耳聲發(fā)射與內(nèi)耳功能密切相關(guān)，任何損害耳蝸外毛細(xì)胞功能的因素使聽力損害超過40dBHL時(shí)，都能導(dǎo)致耳聲發(fā)射明顯減弱或消失。而且，耳聲發(fā)射是一項(xiàng)無創(chuàng)傷性技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，測(cè)試兩耳僅需要10分鐘。由于幾乎所有正常耳都能引出TEOAE和DPOAE，而SOAE只有50-60%的正常耳能記錄到。因此，新生兒聽力篩查常用TEOAE和DPOAE。聽力初篩和復(fù)篩方案正常分娩和NICU新生兒應(yīng)采用不同的篩查方案。1．正常分娩：用篩查型耳聲發(fā)射(OAE)或自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(AABR)作為一線初篩工具。所有新生兒在出院前均應(yīng)接受聽力初篩；未通過初篩的應(yīng)在出生42d內(nèi)進(jìn)行復(fù)篩。復(fù)篩時(shí)一律雙耳復(fù)篩，即使初篩時(shí)只有單耳未通過，復(fù)篩時(shí)亦均應(yīng)復(fù)篩雙耳。復(fù)篩儀器同初篩。2．入住NICU的新生兒及嬰兒：病情穩(wěn)定，出院前應(yīng)施行AABR篩查，以免漏掉蝸后聽力損失(如聽神經(jīng)病)。未通過AABR測(cè)試的嬰兒，應(yīng)直接轉(zhuǎn)診到聽力中心復(fù)篩，并根據(jù)情況進(jìn)行包含診斷性ABR在內(nèi)的全面聽力學(xué)評(píng)估。3．在1月齡內(nèi)再次住院治療的嬰幼兒(無論住NICU或普通病房)：當(dāng)伴有遲發(fā)性聽力損失的可能時(shí)(如有換血指征的高膽紅素血癥或血培養(yǎng)陽(yáng)性的敗血癥等)，出院前應(yīng)復(fù)篩聽力。4．在聽力篩查時(shí)除力求發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的聽力損失外，還要通