咳嗽基層診療指南(實踐版·2018)

咳嗽基層診療指南（實踐版·2018）發(fā)布2019-05-13

來源：醫(yī)脈通

急性咳嗽

亞急性咳嗽

慢性咳嗽評論（0人參與）一、概述在內科門診，咳嗽是最常見的求診癥狀。按病程咳嗽可分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性質又可分為干咳與濕咳（每天痰量>10ml）。根據X線胸片檢查結果可將慢性咳嗽分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀，即傳統概念的慢性咳嗽。二、病因學分析病因急性咳嗽的常見病因為普通感冒和急性氣管-支氣管炎，其次為哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重，或者為環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露。亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽（PIC），其次為慢性咳嗽的亞急性階段，少部分為遷延性感染性咳嗽。慢性咳嗽常見病因包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和變應性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。其他病因有慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、氣管-支氣管結核、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等藥物性咳嗽、支氣管肺癌和心理性咳嗽等。少見和罕見咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。少部分慢性咳嗽患者即使經全面檢查和治療，病因仍無法明確，稱為不明原因慢性咳嗽或特發(fā)性咳嗽，近年來亦稱之為"咳嗽高敏綜合征"。三、診斷方法與原則（一）病史詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值。有特殊職業(yè)接觸史應注意職業(yè)性咳嗽的可能。病史詢問可大致明確咳嗽的分類和性質，便于病因探查。結合咳嗽特點和伴隨癥狀等可為慢性咳嗽病因診斷提供線索。（二）查體包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音等。也要注意是否存在心界擴大、早搏、瓣膜區(qū)器質性雜音等心臟體征。多數慢性咳嗽患者無異常體征。（三）輔助檢查X線胸片、外周血常規(guī)、氣道可逆性檢查、肺功能檢查、誘導痰細胞學檢查、呼出氣一氧化氮、變應原皮試和血清IgE檢查、24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測、CT檢查、支氣管鏡檢查等。四、急性咳嗽的診治首先排除急性心肌梗死、左心功能不全、氣胸、肺栓塞及異物吸入等危重癥，因多伴有其他癥狀或體征故判斷不難，必要時轉診上級醫(yī)院。具體診治流程見圖1。圖1急性咳嗽的診斷流程圖五、亞急性咳嗽的診治亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等慢性咳嗽的亞急性階段，遷延性感染性咳嗽少見。首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，如否則可參考慢性咳嗽診斷流程進行診治，療效欠佳者應進一步檢查或轉診上級醫(yī)院。具體診治流程見圖2。圖2亞急性咳嗽的診斷流程圖六、慢性咳嗽的診治慢性咳嗽是咳嗽診治中的難點，基本思路為先考慮常見病因，其次考慮其他病因。在病史、體格檢查基礎上，選擇相應的輔助檢查以建立初步診斷，再根據治療反應確立或排除診斷。缺乏診斷條件時應及時轉診至上級醫(yī)院進一步診治。具體診治流程見圖3。注：ACEI血管緊張素轉換酶抑制劑；FeNO呼出氣一氧化氮；UACS上氣道咳嗽綜合征；PNDS鼻后滴流綜合征；CVA咳嗽變異性哮喘；EB嗜酸粒細胞性支氣管炎；纖支鏡纖維支氣管鏡；SPT過敏原皮試；IgE免疫球蛋白E；GERC胃食管反流性咳嗽；AC變應性咳嗽；a峰流速平均變異率>10%，或支氣管舒張試驗陽性亦可作為診斷標準；bFeNO檢查不可作為病因的確診依據，但可以作為嗜酸粒細胞性炎癥相關咳嗽的參考；c對于經濟條件受限或普通基層醫(yī)院的患者，可根據病史和咳嗽相關癥狀，進行經驗性治療，如果經驗治療無效，則應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查診斷，以免延誤病情圖3慢性咳嗽病因診斷流程圖七、慢性咳嗽經驗性診治在基層醫(yī)院或對經濟條件有限的患者，經驗性診治可以作為一種替代措施，彌補輔助檢查手段的不足。慢性咳嗽的經驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷。1．以臨床線索為導向的經驗性治療：先根據病史和臨床表現推測慢性咳嗽的可能病因，作為針對性治療的依據。如主要為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行處理；咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療，如初始治療不成功，再覆蓋治療其他常見病因。將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽、UACS和GERC這3種類型，依次進行覆蓋治療可簡化治療流程，減少治療盲目性，提高治療成功率，懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯合β2受體激動劑治療。以臨床線索為導向的經驗性治療取得成功的可能性較大，但應注意其癥狀與病因不一致的局限性。如鼻后滴流感或清喉動作并非UACS患者所特有，也見于GERC；部分UACS患者可無鼻后滴流感和清喉動作，近一半的GERC患者可缺乏典型的反酸和燒心反流癥狀。2．以病因為導向的經驗性治療：基于慢性咳嗽病因分布特點，優(yōu)先治療最常見、治療簡單和見效快的病因，最后處理少見、療程長和起效慢的病因，適用于疾病特征不典型或多種病因同時存在的情況。如可首先針對CVA（支氣管舒張劑有效者）、UACS、AC等常見病因給予復方甲氧那明治療1周，有效則繼續(xù)治療；若1周治療無效，則針對CVA（支氣管舒張劑無效者）和EB給予口服激素治療1周，有效者用ICS或聯合β2受體激動劑維持治療，無效者則切換至針對GERC的抗反流治療（質子泵抑制劑加促胃動力藥），療程至少2周。此策略亦能取得較好的效果。經驗性診治的缺陷經驗性診治方法簡單方便，利于在基層醫(yī)院使用，但也存在一些缺陷。治療有效有時也難于明確病因，尤其在針對2種或2種以上疾病聯合用藥時；治療目標側重常見病因，易忽視其他少見病因；缺少全面的輔助檢查證據可能會對一些嚴重疾病造成誤診、漏診，如支氣管肺癌。應用時應注意這些問題，避免濫用。八、鎮(zhèn)咳與祛痰治療咳嗽治療的關鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥物只能短暫緩解癥狀。輕微咳嗽不需鎮(zhèn)咳，但劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則應適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者宜用祛痰治療。常用鎮(zhèn)咳和祛痰藥物見表1。九、中醫(yī)中藥治療慢性咳嗽屬于中醫(yī)學"久咳""頑咳"的范疇。中醫(yī)古籍亦提出"五