心理因素相關(guān)生理障礙課件

第十一章心理因素相關(guān)的生理障礙

4.18心理因素相關(guān)生理障礙心身疾病4.18心理因素相關(guān)生理障礙心身疾病的概念

心身疾病是指心理社會因素作為重要原因參與發(fā)病的軀體疾病。即指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防過程中起重要作用的一類軀體器質(zhì)性疾病。是指心理社會因素有關(guān)的軀體疾病和軀體功能障礙。包括神經(jīng)癥或心理生理障礙。4.18心理因素相關(guān)生理障礙疾病總體分類軀體疾病心理疾病精神疾病4.18心理因素相關(guān)生理障礙

心身疾病的特征

哈雷德提出心身疾病具有以下特點(diǎn)1.發(fā)病因素與情緒障礙有關(guān)。2.大多與某種特殊的性格類型有關(guān)。3.發(fā)病率有明顯的性別差異。4.同一患者可以有幾種疾病同時存在或交替發(fā)生。5.常常有相同的或類似的家族史。6.病程往往有緩解和復(fù)發(fā)的傾向。4.18心理因素相關(guān)生理障礙4.18心理因素相關(guān)生理障礙心身疾病的預(yù)防

對那些有明顯心理素質(zhì)弱點(diǎn)的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑傾向者應(yīng)及早通過心理指導(dǎo)加強(qiáng)其健全個性的培養(yǎng)；對于那些有明顯行為問題者，如吸煙、酗酒、多食、缺少運(yùn)動等，應(yīng)利用心理學(xué)技術(shù)指導(dǎo)其進(jìn)行矯正；對于那些工作和生活環(huán)境里存在明顯應(yīng)激源的人，應(yīng)及時幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以減少不必要的心理刺激。4.18心理因素相關(guān)生理障礙心身疾病的預(yù)防

對于那些出現(xiàn)情緒危機(jī)的人，應(yīng)及時加以疏導(dǎo)。至于某些具有心身疾病生理基礎(chǔ)如高血壓家族史或已經(jīng)有心身疾病的先兆征象者，則更應(yīng)注意加強(qiáng)心理預(yù)防與生理監(jiān)測工作。4.18心理因素相關(guān)生理障礙心身疾病的治療原則

心身同治。心身疾病是一組發(fā)病、轉(zhuǎn)歸和防治都與心理因素有關(guān)的軀體疾病。因此對心身疾病的治療要根據(jù)病程的不同時期和主要矛盾確定治療的主次，兼顧到病人的軀體和心理兩方面。一方面要采取有效的軀體治療，以解除癥狀、促進(jìn)康復(fù)。另一方面，如果需要持久的療效，減少復(fù)發(fā)，則需要在心理和社會水平上加以干預(yù)和治療。4.18心理因素相關(guān)生理障礙心理治療

心理治療方法很多，如精神分析法、認(rèn)知療法、行為療法等。治療的目的在于影響患者的人格、應(yīng)對方式和情緒，以減輕因過度緊張而引起的異常生理反應(yīng)。其中行為治療方法對原發(fā)性高血壓、某些類型的心率失常、偏頭痛和緊張性頭痛效果較好。4.18心理因素相關(guān)生理障礙環(huán)境治療

在干預(yù)治療手段中，可對環(huán)境作出適當(dāng)調(diào)整或住院。目的是使患者暫時擺脫引起或加重其疾病的生活和工作環(huán)境，減少或消除應(yīng)激源。4.18心理因素相關(guān)生理障礙藥物治療

在心身疾病中，情緒因素可致病情變化，而病情變化又可影響疾病本身。因此當(dāng)患者負(fù)性情緒水平很高或已維持很長時間（焦慮、抑郁），認(rèn)知能力很差時，使用藥物治療可降低負(fù)性情緒水平，生理反應(yīng)也隨之改善，并有利于心理治療。4.18心理因素相關(guān)生理障礙常見的心身疾病

最早由美國心理學(xué)家Alexander提出的七種經(jīng)典的心身疾病是：消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、局限性腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓和支氣管哮喘。隨著心身疾病這門學(xué)科的發(fā)展，心身疾病的范疇有擴(kuò)大的傾向，以下列舉幾種常見的有一定代表性的心身疾病，以利于大家分析理解心理社會因素在不同疾病中的作用。4.18心理因素相關(guān)生理障礙情緒與胃粘膜

著名學(xué)者wolff對一位因食道燙傷而不得不通過腹壁造瘺進(jìn)食的病人阿湯進(jìn)行過細(xì)致的觀察。通過病人的瘺口，wolff直接觀察到：當(dāng)阿湯處于忿怒、怨恨或焦慮時，他的胃和臉一樣充血發(fā)紅，胃液分泌增多，胃運(yùn)動增加，甚至看到胃酸和胃蛋白酶腐蝕胃粘膜；當(dāng)他悲傷、憂慮時，胃粘膜蒼白，胃液分泌不足，胃運(yùn)動減弱，此時即使把食物放進(jìn)去也不易消化，還損傷胃壁。4.18心理因素相關(guān)生理障礙小鼠實(shí)驗(yàn)

有人用白鼠做制動實(shí)驗(yàn)，造成白鼠的焦急與掙扎，24小時后80%的白鼠患上了胃潰瘍。如讓制動白鼠近親繁殖，對其第六代再行制動，12小時后白鼠100%都患胃潰瘍。4.18心理因素相關(guān)生理障礙潰瘍的心理社會因素生理基礎(chǔ)情緒和性格緊張與應(yīng)激4.18心理因素相關(guān)生理障礙生理基礎(chǔ)與性格

胃蛋白酶原的高水平傾向是消化性潰瘍的遺傳性生理基礎(chǔ)。這些人在應(yīng)激情境下容易患消化性潰瘍。被動、順從、依賴性強(qiáng)、缺少人際交往、守舊、刻板，情緒不穩(wěn)定是消化性潰瘍患者常有的人格特征。這些人對心理社會性的刺激較敏感。4.18心理因素相關(guān)生理障礙精神緊張和心理應(yīng)激

長期的精神緊張和強(qiáng)烈的心理應(yīng)激可擾亂消化系統(tǒng)的正常工能，促使胃液分泌過多或（和）排出減慢，誘發(fā)或加重消化性潰瘍的發(fā)生。4.18心理因素相關(guān)生理障礙認(rèn)知評價

心身疾病的發(fā)生發(fā)展是通過個體對應(yīng)激源的認(rèn)知評價后，察覺到威脅或挑戰(zhàn)存在，由大腦新皮質(zhì)通過邊緣系統(tǒng)去喚起應(yīng)激系統(tǒng)（植物神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)），影響包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的各種內(nèi)臟活動，并引起損傷與器質(zhì)性病變后的結(jié)果。因此，如何引導(dǎo)病人對心理社會的刺激作出正確的評價，并幫助病人主動作出心理調(diào)適，是防治心身疾病的重要內(nèi)容。4.18心理因素相關(guān)生理障礙心理因素相關(guān)的生理障礙是指以心理社會因素為主要原因，以進(jìn)食、睡眠、性行為等生理活動異常為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。隨著社會的發(fā)展，生活、工作節(jié)律的加快，人們的生活方式、行為方式發(fā)生著變化，此類疾病呈逐漸增加的趨勢，已越來越引起關(guān)注。本章主要介紹進(jìn)食障礙、非器質(zhì)性睡眠障礙和非器質(zhì)性性功能障礙。

4.18心理因素相關(guān)生理障礙第一節(jié)進(jìn)食障礙進(jìn)食障礙(eatingdisorder)是指在心理因素、社會因素和特定的文化壓力交互作用下導(dǎo)致的進(jìn)食行為異常。包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性嘔吐等。神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食是進(jìn)食障礙的兩種主要亞型。4.18心理因素相關(guān)生理障礙進(jìn)食障礙可以出現(xiàn)生理和心理上的功能衰竭，嚴(yán)重時可由于軀體并發(fā)癥和自殺導(dǎo)致死亡，如果長期存在或者繼發(fā)其他精神問題如物質(zhì)濫用和抑郁，致死的風(fēng)險(xiǎn)就會大大增加。

4.18心理因素相關(guān)生理障礙青春期發(fā)育的對進(jìn)食障礙的影響青少年伴隨身高增長的是體重，體重是來自于肌肉和脂肪。男生的肌肉增長快于女生，脂肪是女生快于男生。肌肉和脂肪的比例，男生3：1，女生5：4女生身體脂肪的迅速增加會促使青春期的女孩特別關(guān)注她們的體重。即使她們的體重和年齡相比處于正常范圍對身體敏感的人一般是那些成熟較早、戀愛較早和來自相對富裕的家庭的女生。青少年是發(fā)生進(jìn)食障礙（厭食癥和貪食癥）風(fēng)險(xiǎn)最高的時期4.18心理因素相關(guān)生理障礙一、神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食是故意節(jié)制飲食導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。患者對體重增加和發(fā)胖有過度的恐懼，同時伴有體像障礙。在臨床上表現(xiàn)為不計(jì)后果地限制進(jìn)食的數(shù)量和種類，嚴(yán)重者拒絕進(jìn)食，造成身體的極度消瘦或嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，體重明顯下降，并伴有青春期發(fā)育停滯，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙4.18心理因素相關(guān)生理障礙

(一)流行病學(xué)由于許多神經(jīng)性厭食的患者否認(rèn)他們的癥狀，因此很難確定真實(shí)的患病率。據(jù)美國報(bào)道，該病女性的終生患病率可達(dá)0.5％～1％。與發(fā)達(dá)國家相比，發(fā)展中國家的發(fā)病率較低。我國尚無該病發(fā)病率的具體數(shù)據(jù)，但在我國呈現(xiàn)了逐漸增加的趨勢。該病的發(fā)病年齡有兩個高峰，一個出現(xiàn)在青春期早期(12～15歲，平均14歲)，另一個在青春期晚期和成年早期(17～21歲，平均18歲)，青春期前或40歲以后很少發(fā)病?；颊叽蠖酁槟贻p女性，男性少見，僅占全部病例的5％～10％。4.18心理因素相關(guān)生理障礙(二)病因1．社會文化因素現(xiàn)代社會文化觀念將女性的身材苗條作為自信、自我約束、成功的代表，大量媒體宣傳也以瘦為美，身材苗條幾乎成為全世界眾多女性青睞的目標(biāo)。某些對身材要求較嚴(yán)格的職業(yè)如芭蕾舞演員、時裝模特的患病率高于一般人群的事實(shí)也支持這一觀點(diǎn)。2.個性因素流行病學(xué)研究顯示病前自我評價過低、過度依賴以及完美主義的性格特點(diǎn)與神經(jīng)性厭食有關(guān)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙3.家庭心理因素有證據(jù)表明神經(jīng)性厭食的患者有支持他們減輕體重的家庭背景，家庭中節(jié)食和對體形、體重關(guān)注的比例升高。還發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食患者的家庭關(guān)系通常都是紊亂的，而且對成就的要求較高，家庭成員也不會直接表達(dá)憤怒。心理動力學(xué)認(rèn)為由于患者不知道怎么直接處理痛苦感受，感到無力控制自己的生活或環(huán)境，便利用控制能量的攝入來尋求力量控制自己，她們自己認(rèn)為如果能控制自己的飲食，就能控制自己的世界；如果能擁有一個完美的身材，就能擁有完美的生活。4.18心理因素相關(guān)生理障礙4.生物學(xué)因素有研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素功能異常，但究竟是疾病的原因還是疾病的后果尚需進(jìn)一步研究；還發(fā)現(xiàn)患者下丘腦的皮質(zhì)醇分泌增加，腦脊液中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素含量增加，提示下丘腦功能也可能存在異常。遺傳因素在本病的發(fā)生中也可能起了作用，神經(jīng)性厭食患者的姊妹中有6％一10％也存在該疾患，高于同年齡組普通人群的1％-2％。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（三）臨床表現(xiàn)

1.故意限制飲食以減少攝人量和（或）增加機(jī)體消耗為目標(biāo)的行為是神經(jīng)性厭食的特有臨床表現(xiàn)。患者嚴(yán)格限制每餐所吃食物的數(shù)量和種類，尤其是高能量食物，把含脂肪多的食物視為大敵。最初患者常以各種理由回避與家人共同進(jìn)餐，如暫時不餓、一會兒再吃、現(xiàn)在來不及吃等，或謊稱已用過餐了。隨著病情的發(fā)展可變?yōu)閹缀醪怀杂袪I養(yǎng)的食物，常常以蔬菜或水果代飯充饑。4.18心理因素相關(guān)生理障礙患者大多沒有食欲減退，特別在起病初期，只是因?yàn)樗麄兒ε掳l(fā)胖，而有意識地控制了自己的食欲。30％～50％患者在發(fā)病半年到一年以后逐漸出現(xiàn)貪食的癥狀，因不能控制限制飲食的行為而出現(xiàn)短時間內(nèi)大量進(jìn)食，但事后又對進(jìn)食行為感到后悔，所以通過催吐、導(dǎo)瀉、使用利尿劑等不適當(dāng)?shù)姆绞絹矸乐刮者^量的食物。4.18心理因素相關(guān)生理障礙2.對體形、體重的過度關(guān)注神經(jīng)性厭食的核心癥狀是關(guān)于體重的先占觀念以及對體形和體重的不適當(dāng)自我評價?；颊哌^分看重體形和體重，常抱怨自己太胖，并頻繁地稱體重、照鏡子、測三圍等，為避免體重增加，常采用過度運(yùn)動、服藥、自我誘吐等行為，運(yùn)動的強(qiáng)度多與體力極不相稱。4.18心理因素相關(guān)生理障礙患者對自己身體形象出現(xiàn)錯誤的感知，即使骨瘦如柴仍認(rèn)為自己太胖，或認(rèn)為自己的某個部位太大，稱為體像障礙。同時，他們認(rèn)為越瘦越美，拒絕保持同年齡和身高相對應(yīng)的最低正常體重，患者往往不認(rèn)為自己體重過低、進(jìn)食過少是病態(tài)，對疾病沒有自知力。同時由于強(qiáng)烈的害怕體重增加往往不要求治療，或?qū)χ委煵扇〔缓献鞯膽B(tài)度，甚至采用各種手段抗拒治療。4.18心理因素相關(guān)生理障礙有些患者雖然承認(rèn)自己的體重很低、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的問題，但并不在意，仍不肯接受進(jìn)食或?yàn)楦纳平】禒顩r而采用積極的措施。3.軀體表現(xiàn)由于營養(yǎng)不良而引起消瘦、肌肉萎縮、乳房萎縮、皮膚干燥、面色灰黃、毛發(fā)干枯脫落、臉部和身體的絨毛脫落、低血壓、心動過緩、體溫過低、反射遲鈍、骨質(zhì)疏松等，由于反復(fù)誘吐引起的無痛性唾液腺肥大、牙釉質(zhì)侵蝕。性功能異常很常見。4.18心理因素相關(guān)生理障礙4.精神癥狀抑郁情緒在臨床中很常見，可有30％一40％的患者符合抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。特點(diǎn)是情緒低落同時伴有情緒不穩(wěn)、易沖動、易暴發(fā)、發(fā)泄性及自殺行為。睡眠障礙也較常見。有些患者有強(qiáng)迫性癥狀，如自己不進(jìn)食而花費(fèi)大量的時間和精力關(guān)注或督促家人進(jìn)食，如果不服從常常嚴(yán)厲批評家人，或大哭大鬧，嚴(yán)重者甚至給不服從者嚴(yán)厲懲罰。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（四）診斷與鑒別診斷

1.診斷主要依據(jù)特定的臨床癥狀，包括明顯的體重減輕，如低于正常平均體重的15％以上（正常體重可用身高厘米數(shù)一105計(jì)算），或者在青春期前不能達(dá)到所期望的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止；患者對食物、體重所特有的超價觀念；自己故意減少進(jìn)食導(dǎo)致體重減輕，或通過過度運(yùn)動、誘吐、導(dǎo)瀉等不適當(dāng)?shù)姆椒▉頊p輕體重；女性患者出現(xiàn)閉經(jīng)等。上述癥狀至少已持續(xù)3個月。

4.18心理因素相關(guān)生理障礙做出診斷時應(yīng)對患者進(jìn)行全面而細(xì)致的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以排除某些軀體疾病導(dǎo)致的消瘦，一些體征如營養(yǎng)狀況和脫水等表現(xiàn)及內(nèi)分泌代謝功能的檢查有助于明確診斷，如血尿素氮升高提示存在脫水；代謝性堿中毒、高碳酸血癥、低氯血癥、低鉀血癥是嘔吐的結(jié)果。瀉藥可引起代謝性酸中毒和大便潛血陽性。地塞米松抑制試驗(yàn)呈陽性。4.18心理因素相關(guān)生理障礙

2.鑒別診斷(1)一般內(nèi)科疾病：如慢性炎癥性腸道疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤和艾滋病都能引起嚴(yán)重的體重減輕。然而，這些疾病的患者罕見有體像障礙、害怕發(fā)胖或進(jìn)一步減輕體重的愿望，通常也沒有鍛煉和活動增加。

(2)抑郁發(fā)作：鑒別要點(diǎn)在于：許多具有單純重性抑郁發(fā)作的患者沒有對體重增加的過分恐懼和故意節(jié)食行為，隨著抑郁的緩解體重多恢復(fù)正常；而神經(jīng)性厭食患者即使在體重恢復(fù)后，仍可存在抑郁發(fā)作。

(3)精神分裂癥

4.18心理因素相關(guān)生理障礙(五)治療

1．治療原則①取得患者的合作，使其積極參與治療。②恢復(fù)體重至正常水平。③治療軀體并發(fā)癥。④矯正與進(jìn)食有關(guān)的錯誤觀念和態(tài)度。⑤治療精神疾病狀態(tài)，包括并發(fā)的情緒、行為問題。⑥提供營養(yǎng)及飲食模式的健康教育，重建健康的飲食模式。⑦預(yù)防復(fù)發(fā)。2．治療方式多數(shù)患者以門診治療為主，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、伴有嚴(yán)重抑郁或出現(xiàn)自殺、門診治療效果不好時應(yīng)采取住院治療，以免意外發(fā)生。

4.18心理因素相關(guān)生理障礙3．治療方法(1)住院首要的治療方案是糾正營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、心臟問題和器官衰竭。保證進(jìn)食量，專職監(jiān)護(hù)，以防食后嘔吐。要關(guān)注能量的攝人，避免患者過于迅速地增加攝入。

(2）心理治療是治療神經(jīng)性厭食的主要方法，也非常重要。多數(shù)患者治療依從性很低，要恰當(dāng)運(yùn)用關(guān)系技術(shù)，建立良好醫(yī)患關(guān)系。以行為治療的系統(tǒng)脫敏法、陽性強(qiáng)化法等矯正不良的進(jìn)食行為；認(rèn)知治療通過改變患者對體重和食物的不正確認(rèn)知而達(dá)到治療目的；家庭治療可以針對發(fā)病與家庭關(guān)系密切的患者，同時取得家庭的支持與合作而預(yù)防復(fù)發(fā)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙

(3)藥物治療可作為輔助治療，對伴有焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀的患者可以應(yīng)用三環(huán)類和SSRIs類抗抑郁劑；抗精神病藥可能是有益的輔助劑，特別是在同時存在精神病性癥狀時，但初期使用劑量要小。

(4)多數(shù)患者出院后以及恢復(fù)健康后仍然需要繼續(xù)隨訪，并給予持續(xù)的心理干預(yù)治療以防復(fù)發(fā)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（六）病程及預(yù)后

一些患者在單次發(fā)作后徹底緩解，另一些患者復(fù)發(fā)頻繁并逐漸轉(zhuǎn)為慢性病程。長期預(yù)后的研究顯示，雖然該病可以表現(xiàn)為慢性病程，但即使患病多年仍然可能康復(fù)。對嚴(yán)重病例的長期隨訪研究報(bào)道病死率大約為15％，比該病的一般病死率高6倍。有5％～10％的神經(jīng)性厭食患者死于并發(fā)癥，慢性或間歇性病程達(dá)12年或12年以上的患者死亡率高達(dá)20％。病程短、起病年齡小的預(yù)后較好。4.18心理因素相關(guān)生理障礙二、神經(jīng)性貪食

貪食癥（bulimia）這一術(shù)語源于希臘，意為“公牛饑餓”，指個體反復(fù)吃掉大量食物。既然要將這一情形歸為精神病性障礙，那么某些痛苦情緒一定與暴食習(xí)慣有關(guān)。更近一步說，對進(jìn)食失去控制的主觀感覺在整體上成為與這一疾病的有關(guān)因素。4.18心理因素相關(guān)生理障礙神經(jīng)性貪食(bulimianervosa)是指反復(fù)發(fā)作性的、不可抗拒的攝食欲望以及多食或暴食行為，食后以自我誘吐、導(dǎo)瀉、利尿、禁食或過度運(yùn)動等方法來避免體重增加的一種疾病?？膳c神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)?；颊叨酁槟贻p女性，幾乎占全部患者的98％一100％，男性很少。疾病開始的平均年齡是18～20歲。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（一）流行病學(xué)

至今沒有令人滿意的流行病學(xué)資料，國外文獻(xiàn)報(bào)道年輕女性中神經(jīng)性貪食的患病率為1％～3％。已有證據(jù)顯示，神經(jīng)性貪食的發(fā)病率在繼續(xù)增加，且比神經(jīng)性厭食多見。4.18心理因素相關(guān)生理障礙(二)病因1.社會文化因素關(guān)于神經(jīng)性厭食的文化壓力，即“以瘦為美”的審美觀在神經(jīng)性貪食的病因?qū)W中也起作用，選擇對體形有嚴(yán)格限制的職業(yè)的婦女貪食癥狀尤其普遍?；颊叨酁橥昝乐髁x者，追求體形的苗條和成就感。4.18心理因素相關(guān)生理障礙2.心理和家庭因素神經(jīng)性貪食患者的個性特征包括外露、抑郁、憤怒、易沖動等，他們?nèi)狈ψ钥啬芰?，酒精、物質(zhì)濫用發(fā)生率較高。童年的創(chuàng)傷如性或軀體虐待可對疾病的發(fā)生起一定的作用，但并無因果關(guān)系。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)家庭中的沖突、被拋棄、被忽視的情況更多見，童年期出現(xiàn)分離性焦慮的較多，心理動力學(xué)認(rèn)為貪食行為可能是對與父母分離的一種下意識的表達(dá)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙

3．生物學(xué)因素臨床發(fā)現(xiàn)抗抑郁劑對神經(jīng)性貪食有一定的療效，說明5—HT和NE與之發(fā)生有一定關(guān)系。還有研究發(fā)現(xiàn)，一些患者催吐后腦內(nèi)內(nèi)啡肽水平升高，這可能是催吐后患者感覺愉悅的原因。研究人員已經(jīng)在有貪食癥病史的家庭成員身上發(fā)現(xiàn)第10對染色體上的一個特殊區(qū)域與此有關(guān)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙(三)臨床表現(xiàn)

1．暴食和清除行為神經(jīng)性貪食最突出的特點(diǎn)是頻繁的暴食發(fā)作和清除行為?；颊咴诙虝r間內(nèi)一次進(jìn)食大量的食物，吃得又多又快，故稱之為暴食。暴食具有發(fā)作性、不可控制性。每次發(fā)作的時間大約為1小時，發(fā)作頻率多時達(dá)到一天數(shù)次。發(fā)作一般是在社會心理應(yīng)激下發(fā)生，也可能是患者自我強(qiáng)制飲食規(guī)律被打破所引起，偶有是在自己計(jì)劃之中的。發(fā)作前有強(qiáng)烈的進(jìn)食沖動，進(jìn)食時常常避開人，一個人偷偷地迅速地吃，典型的患者會吃高能量的、松軟易下咽的食物，有時甚至不經(jīng)過咀嚼就咽下。4.18心理因素相關(guān)生理障礙患者明知這種行為不正常，卻很難控制，進(jìn)食一旦開始便很難主動停止，直至感到難以忍受的腹部不適如腹痛、惡心，或因外界干擾被人發(fā)現(xiàn)才終止貪食發(fā)作。暴食行為剛開始時常?？梢跃徑饣颊咭蜻M(jìn)食沖動所致的內(nèi)心緊張，但暴食結(jié)束后，患者就感到罪惡感、羞恥感、壓抑和自責(zé)。同時因害怕暴食帶來的發(fā)胖，常采用自行催吐、濫用瀉藥、間斷禁食等不恰當(dāng)?shù)氖侄蝸矸乐贵w重增加。大多數(shù)患者最初多用手指或棒狀物挖喉嚨引起嘔吐，因此一些患者手背上有磨損和傷疤。隨著病情進(jìn)展，逐漸嘔吐可以成為習(xí)慣行為，患者僅根據(jù)自己的意愿就能吐出食物，嚴(yán)重的常常邊吃邊吐，可以持續(xù)數(shù)小時。4.18心理因素相關(guān)生理障礙2．對體形和體重的關(guān)注神經(jīng)性貪食患者的自尊心過分依賴于自身的體形和體重，也存在對食物和體形的超價觀念，對體像的歪曲認(rèn)識。心理上對自我形象不滿，持續(xù)認(rèn)為:自己身體胖，需要減肥，但程度較神經(jīng)性厭食的患者輕。神經(jīng)性貪食患者體重一般在正常水平，也有的體重偏重或偏輕。約1／4～1／3的患者有神經(jīng)性厭食病史。4.18心理因素相關(guān)生理障礙3.軀體并發(fā)癥暴食是一種危險(xiǎn)的行為，當(dāng)與清除一起出現(xiàn)就變得更加危險(xiǎn)。反復(fù)的嘔吐可以導(dǎo)致一些并發(fā)癥，電解質(zhì)紊亂，鉀的流失尤為嚴(yán)重，其結(jié)果是軟弱、心律不齊和腎損害，有時甚至導(dǎo)致突然的心跳停止。由于酸性胃內(nèi)容物的腐蝕，牙齒上出現(xiàn)特征性的齲斑。由于反復(fù)咀嚼和嘔吐，產(chǎn)生明顯的唾液腺肥大，呈“金花鼠式”外貌。另一特點(diǎn)是Russell征，由皮膚的磨損以及常用手引吐而致手背上的瘢痕構(gòu)成。臨床上比較罕見的并發(fā)癥有尿路感染、手足抽搐、癲癇發(fā)作以及胃破裂等。4.18心理因素相關(guān)生理障礙4.精神癥狀情緒障礙主要表現(xiàn)為情緒波動性大，易產(chǎn)生不良情緒，如憤怒、焦慮不安、抑郁等。患者常以暴食來排解不良情緒，但很快就為不能自控的暴食而內(nèi)疚，同時伴隨對發(fā)胖的恐懼，患者常為自己的行為而自責(zé)并感無奈。抑郁癥狀比在神經(jīng)性厭食中更突出，有很高比例的患者符合重性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有時出現(xiàn)自殺和自傷行為。人格改變出現(xiàn)比例較高，撒謊和偷竊行為很常見，并帶有明顯的沖動性。常見的是借錢或騙錢和偷竊，最常偷的東西是食物和衣服等，這可能是因?yàn)榛颊咝枰罅康氖澄锒约翰荒軡M足所致。還容易出現(xiàn)酒精和興奮劑濫用。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（四）診斷與鑒別診斷

1.診斷本癥主要為臨床診斷。患者存在一種持續(xù)的難以控制的進(jìn)食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，于短時間內(nèi)攝人大量食物；存在保持體形的不正確的觀念；攝食后常會因后悔而采用一些方式以防發(fā)胖，如催吐、導(dǎo)瀉、過度運(yùn)動；可有神經(jīng)性厭食的既往史。發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷，嘔吐導(dǎo)致胃液丟失，引起低氯血癥，通過腎的代償機(jī)制產(chǎn)生低鉀血癥，血清電解質(zhì)常常顯示代償性堿中毒，血清碳酸氫鹽升高。4.18心理因素相關(guān)生理障礙濫用瀉藥的患者，慢性腹瀉可能導(dǎo)致代謝性酸中毒和低鈉血癥、低鎂血癥、低磷血癥。如果患者嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，則心電圖檢查可顯示心律不齊。血糖檢查出現(xiàn)低血糖。性激素檢查可有雌激素水平降低。4.18心理因素相關(guān)生理障礙2.鑒別診斷

(1)Kleine-Levin綜合征：又稱周期性嗜睡貪食綜合征，表現(xiàn)為發(fā)作性沉睡（不分日夜）和貪食，持續(xù)數(shù)天?；颊咝蚜司痛蟪?，吃了又睡。鑒別要點(diǎn)是本綜合征一次患病后體重增加明顯，還伴有發(fā)作性嗜睡、定向障礙、躁狂樣沖動等精神癥狀，男性多見，且無催吐、導(dǎo)瀉行為和過分關(guān)注體形和體重的特征。

(2)癲癇等器質(zhì)性疾?。嚎沙霈F(xiàn)暴食行為。但常伴有抽搐史或精神自動癥的表現(xiàn)，腦電圖也可有特征性改變；而且這類患者缺乏控制體重的不恰當(dāng)行為。4.18心理因素相關(guān)生理障礙(3)抑郁發(fā)作：少數(shù)抑郁發(fā)作患者可以出現(xiàn)非典型特征，如食欲亢進(jìn)，過量飲食，但沒有減輕體重的不恰當(dāng)補(bǔ)償行為，如催吐、導(dǎo)瀉等。但有時本癥可繼發(fā)于抑郁障礙，導(dǎo)致診斷困難，必要時需并列診斷。(4)精神分裂癥：該癥可出現(xiàn)暴食行為，但患者對此漠然視之，無任何控制體重的行為，且存有精神分裂癥的其他精神病性癥狀。

(5）神經(jīng)性厭食：在進(jìn)食障礙的過程中可能出現(xiàn)厭食和間歇性暴食交替發(fā)作，若患者體重符合神經(jīng)性厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就排除神經(jīng)性貪食的診斷。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（五）治療

1.神經(jīng)性貪食的早期治療至關(guān)重要。因?yàn)闀r間越長，患者的行為模式會變得更加根深蒂固而難以改變，患者在病程早期進(jìn)行治療痊愈的可能性比拖延數(shù)年后再進(jìn)行治療要大。對神經(jīng)性貪食的治療比對神經(jīng)性厭食容易，因?yàn)樯窠?jīng)性貪食的患者往往更希望康復(fù)，而且常常可以建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，且沒有體重恢復(fù)的需要。一般只需門診治療，如果暴食和清除對身體造成了嚴(yán)重的傷害，繼發(fā)嚴(yán)重的抑郁癥狀伴有自殺觀念或?qū)﹂T診治療療效不佳則需要住院治療。4.18心理因素相關(guān)生理障礙2.治療原則主要是控制飲食，恢復(fù)正常的生活。通常采用各種不同的方法，心理治療包括個別治療、集體治療、家庭治療、認(rèn)知一行為治療、營養(yǎng)咨詢等，有時也進(jìn)行藥物治療。長時間的合理治療及藥物治療是必要的，故治療可能要持續(xù)數(shù)年。4.18心理因素相關(guān)生理障礙3.心理治療注重打破患者的暴食一清除循環(huán)，重新控制進(jìn)食行為。目前認(rèn)為，認(rèn)知一行為治療是神經(jīng)性貪食的最佳心理治療方法。首先以患者對暴食行為失控的痛苦為突破點(diǎn)，激發(fā)起迫切尋求解脫的愿望，達(dá)成接受治療的協(xié)議，再改變患者過分關(guān)注自己的體形及過分怕胖的極端化想法，對進(jìn)食規(guī)則和體像障礙有正確認(rèn)識；行為療法常采用系統(tǒng)脫敏、暴露、陽性強(qiáng)化、厭惡療法等。個人心理治療和家庭治療致力于進(jìn)食障礙患者無法解決的沖突，這種方法能幫助患者了解他的一些基本行為并教給他一些自我控制的方法。4.18心理因素相關(guān)生理障礙4.作為心理治療的輔助，患者還可以服用一些三環(huán)類抗抑郁藥或SSRI類藥物?？挂钟羲幬镏委煂p少暴食的頻率有效，同時改善患者的抑郁情緒，對預(yù)防復(fù)發(fā)也有效。在治療貪食發(fā)作時，使用氟西汀的劑量要高于治療抑郁發(fā)作時的劑量，一般為60mg/天,對于某些難治患者，也可試用心境穩(wěn)定劑，如卡馬西平和碳酸鋰等。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（六）病程及預(yù)后

對神經(jīng)性貪食自然病程和預(yù)后的了解不多。目前認(rèn)為該病趨向一個慢性反復(fù)波動的病程，但總體來說預(yù)后較神經(jīng)性厭食要好。國外報(bào)道，經(jīng)過10年隨訪，50％的神經(jīng)性貪食患者癥狀消失，大部分患者病情改善。預(yù)后較好的因素包括癥狀較輕、功能較好、堅(jiān)持接受門診治療等，此外，神經(jīng)性貪食的催吐等清除行為的嚴(yán)重程度與預(yù)后也有關(guān)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙三、神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性嘔吐又稱“心因性嘔吐”

，是指一組以自發(fā)或故意誘發(fā)反復(fù)嘔吐為特征的精神障礙，嘔吐物為剛吃進(jìn)的食物，不伴有其他的明顯癥狀，嘔吐常與心理社會因素有關(guān)，無器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，可有害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，但體重?zé)o明顯減輕。4.18心理因素相關(guān)生理障礙(一)流行病學(xué)本病缺乏確切的流行病學(xué)資料，更常見于女性人群中，起病通常在成年早期和中期。(二)病因這類患者大多在性格方面存在缺陷，主要表現(xiàn)為癔癥性人格特征，遇到精神刺激后導(dǎo)致發(fā)病，這些刺激因素包括：工作、學(xué)習(xí)的壓力，人際關(guān)系緊張以及個人的欲望、要求無法得到滿足，不良家庭環(huán)境如缺乏信任、酗酒、家庭教育不當(dāng)?shù)?。嘔吐可以看做是易感個體對心理因素的軀體反應(yīng)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙

(三)臨床表現(xiàn)嘔吐往往在進(jìn)食后突然發(fā)作，發(fā)作前一般無惡心感覺，嘔吐不費(fèi)力，可以呈噴射狀，量不多，特點(diǎn)是不影響食欲和食量，常常嘔吐后仍可繼續(xù)進(jìn)食，甚至邊吐邊吃。間歇期完全正常，多數(shù)患者沒有明顯的營養(yǎng)障礙和內(nèi)分泌紊亂。一部分患者可以有怕胖心理和減肥的想法。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（四）診斷與鑒別診斷1.診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，如果反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)的或故意誘發(fā)的進(jìn)食后的嘔吐；體重減輕不明顯（體重保持在正常平均體重值的80％以上）；排除軀體疾病、癔癥或神經(jīng)癥而致的嘔吐。并且嘔吐幾乎每天發(fā)生，至少已持續(xù)1個月，便可診斷為神經(jīng)性嘔吐。

MMPI測驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)癔癥性人格特征：暗示性強(qiáng)，情緒多變，反應(yīng)強(qiáng)烈而體驗(yàn)?zāi)w淺，自我中心以及戲劇化。4.18心理因素相關(guān)生理障礙2.鑒別診斷

（1)神經(jīng)性貪食：二者都有進(jìn)食后的嘔吐，但神經(jīng)性貪食同時存在暴食的沖動，且嘔吐是基于暴食后的強(qiáng)烈的怕胖心理，而神經(jīng)性嘔吐不出現(xiàn)暴食，怕胖心理也不那么強(qiáng)烈。

(2)神經(jīng)性厭食：本癥有明顯的擔(dān)心發(fā)胖而節(jié)食，以致體重明顯下降，而神經(jīng)性嘔吐則沒有這些特征。

(3)軀體疾病導(dǎo)致嘔吐：嘔吐往往伴有惡心的癥狀。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（五）治療

本病的治療原則是逐漸控制進(jìn)食，恢復(fù)正常的生活。方法包括心理治療和藥物治療。藥物治療主要是對癥治療，小劑量的抗焦慮藥、抗抑郁藥和止吐藥。同時注意營養(yǎng)支持和糾正電解質(zhì)紊亂。心理治療是治療神經(jīng)性嘔吐最重要的方法，首先要澄清與神經(jīng)性嘔吐有關(guān)的心理社會因素，給予患者心理上的支持，緩解其心理壓力，同時樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與此同時，運(yùn)用行為治療的方法，通過厭惡治療或陽性強(qiáng)化法削弱嘔吐的敏感性，直至消除癥狀。4.18心理因素相關(guān)生理障礙第三節(jié)性功能障礙4.18心理因素相關(guān)生理障礙一、常見的性功能障礙

（一）性欲減退性欲減退（sexualhypoactivity)亦稱性欲低下，是指個體持續(xù)反復(fù)地對性活動興趣減退，甚至喪失。表現(xiàn)為性欲望、性愛好及有關(guān)的性思考或性幻想缺乏。女性多于男性。性欲減退并不意味患者性反應(yīng)和性功能的不能，只是使性活動不易啟動。有的患者想到會與伴侶發(fā)生性關(guān)系就產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，由于極度的恐懼或焦慮，個體會回避性活動，稱為性厭惡；有的患者性反應(yīng)正常，也能體驗(yàn)到性高潮，但缺乏相應(yīng)的快感，稱性樂缺乏。4.18心理因素相關(guān)生理障礙

診斷性欲減退需綜合考慮個體生活中與性功能有關(guān)的各種因素。不同的個體對性的興趣差異很大，即使同一個體在不同時期亦可能存在明顯差異。性欲的產(chǎn)生受生理、心理、道德、社會、年齡等因素的影響。因缺乏足夠正確的性刺激或思想上未集中到性活動上來，而未能產(chǎn)生性欲，不能看做性欲減退。因此，對于性欲減退不能簡單地從某一方面來判斷，而應(yīng)從經(jīng)常的表現(xiàn)來分析。還須注意這里所指的性欲減退并不是繼發(fā)于其他性問題。4.18心理因素相關(guān)生理障礙（二）女性生殖器反應(yīng)缺失（三）勃起功能障礙勃起功能障礙(erectiledysfunction,ED)，是男性性喚起障礙的表現(xiàn)，是指成年男性在性活動的場合下有性欲，但難以產(chǎn)生或維持.4.18心理因素相關(guān)生理障礙

引起ED的原因很多，軀體疾病、精神疾病、心理因素、藥物及年齡的影響均可以引起ED。現(xiàn)在認(rèn)為大多數(shù)ED與器質(zhì)性因素有關(guān)。僅僅在某種情況下才出現(xiàn)這類問題的稱為繼發(fā)性或獲得性ED,往往與性環(huán)境，性伴侶、性行為時的情緒狀況、性的創(chuàng)傷經(jīng)歷等因素有關(guān)。關(guān)于ED的流行病學(xué)資料，由于調(diào)查工具、方式和抽樣人群的不同，結(jié)果有較大的差異，美國的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，在被調(diào)查的1290名男性中（年齡范圍40～70歲），總患病率為52％，發(fā)生率與年齡呈顯著正相關(guān)。

4.18心理因素相關(guān)生理障礙（四）性高潮障礙存在性罪惡觀念、對異性的不滿、認(rèn)為生殖器骯臟、對性行為的厭惡、對懷孕的恐懼等是導(dǎo)致性高潮障礙的常見原因。藥物(如抗高血壓藥、抗精神病藥或鎮(zhèn)靜劑)和軀體疾病也可導(dǎo)致不射精或無性高潮出現(xiàn)。本病的發(fā)生率較低。據(jù)估計(jì)普通人群性高潮障礙的總體患病率在5％左右。(五)早泄

(六)陰道痙攣其發(fā)病原因源于對性生活的無知而產(chǎn)生的恐懼、緊張、擔(dān)心、害怕的心理，以及嚴(yán)厲的家庭教育‘、早期的性創(chuàng)傷、害怕懷孕、害怕受傷、害怕性病傳播等（七）性交疼痛4.18心理因素相關(guān)生理障礙二、性功能障礙的治療

性功能障礙的病因非常復(fù)雜，治療前首先應(yīng)明確病因，是器質(zhì)性、藥物性還是心因性，以便有針對性地對因治療。非器質(zhì)性性功能障礙的治療手段包括性治療及軀體治療（藥物、手術(shù)、理療等）。

4.18心理因素相關(guān)生理障礙（一）性治療

性治療是性功能障礙心理、行為治療的專用術(shù)語。性治療的目標(biāo)是盡可能地改變患者對性功能障礙的認(rèn)知（信念和態(tài)度）及行為，恢復(fù)其性行為的自然性。性治療的方法很多，有的適應(yīng)證較廣，對不同形式的性功能障礙、器質(zhì)性或非器質(zhì)性的患者均有一定的療效，還可根據(jù)具體情況因人、因時選用特定的性治療方式。

1.增強(qiáng)性知識人們因缺乏性知識而引起性功能障礙的情況很常見。2.改變不正確的認(rèn)知和行為不正確的認(rèn)知和行為?？蓪?dǎo)致頑固的性功能障礙4.18心理因素相關(guān)生理障礙（二）軀體治療

近年，隨著對人類性生理本質(zhì)認(rèn)識的不斷深人，新的治療技術(shù)和藥物的不斷應(yīng)用，生物學(xué)治療已愈來愈受到重視?？菇箲]藥對一些緊張患者可使用，以緩解預(yù)期焦慮對患者性功能造成的影響。4.18心理因素相關(guān)生理障礙經(jīng)前期緊張綜合征

經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrualtensionsyndrome)，是發(fā)育年齡的健康婦女于月經(jīng)前1～2周所表現(xiàn)出的一系列情緒及軀體癥狀群，是婦產(chǎn)科常見的心身疾病?；颊叱Ｓ袩┰暌着?、心情煩悶、精神緊張、神經(jīng)過敏等不良情緒，還伴有不同程度的浮腫、腹脹、腹瀉、乳房脹痛等軀體癥狀。不同患者的癥狀有所不同，病情有輕有重，輕者可以忍受，嚴(yán)重者可影響工作和生活。4.18心理因素相關(guān)生理障礙研究提示對月經(jīng)的不良認(rèn)知，如認(rèn)為月經(jīng)是臟東西，行經(jīng)“倒霉”會引發(fā)經(jīng)期婦女產(chǎn)生緊張恐懼等不良情緒體驗(yàn)；個人或家庭抑郁史、偏頭痛史、過度吸煙喝酒等也與經(jīng)前期緊張綜合征的發(fā)病有一定的相關(guān)性。而經(jīng)前期的緊張和不適可加劇心理障礙，促使某些不良行為的發(fā)生。4.18心理因素相關(guān)生理障礙痛經(jīng)

痛經(jīng)(dysmenorrhea)，是女性行經(jīng)期間或經(jīng)期前后發(fā)生下腹疼痛或伴有其它不適以致影響日常工作與生活。心理因素與痛經(jīng)的關(guān)系密切。有資料表明，約有5～10%青少年女性，初潮時對月經(jīng)現(xiàn)象的不了解或錯誤認(rèn)識，會引發(fā)緊張、厭惡等情緒，使得子宮峽部張力增強(qiáng)，子宮肌須加強(qiáng)收縮才能排出經(jīng)血，從而引起痛經(jīng)。研究表明不當(dāng)減肥而致消瘦體虛、心理發(fā)育不成熟、具有神經(jīng)質(zhì)、急躁、倔強(qiáng)、敏感、暗示性強(qiáng)、自控力差等特點(diǎn)的女性易發(fā)生痛經(jīng)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙閉經(jīng)

閉經(jīng)(amenorrhea)分為原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)。女性年滿18歲，月經(jīng)尚未來潮者稱為原發(fā)性閉經(jīng)；月經(jīng)初潮之后又停經(jīng)三個月以上者稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。由心理因素造成者稱心因性閉經(jīng)，是繼發(fā)性閉經(jīng)的一種。過度的精神緊張、恐懼、憂慮、悲傷等強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，突然的環(huán)境改變，生活的規(guī)律打亂、劇烈的思想斗爭、強(qiáng)烈的妊娠愿望等，都可以擾亂中樞神經(jīng)與下丘腦間的聯(lián)系，從而影響內(nèi)分泌軸的功能，發(fā)生卵泡成熟障礙而致閉經(jīng)。4.18心理因素相關(guān)生理障礙如女學(xué)生在臨近重要考試前，新兵入伍后，女犯人拘禁期間等的閉經(jīng)都屬這類。研究發(fā)現(xiàn)性格內(nèi)向，依賴性強(qiáng)，不喜交往、多思多疑的女性易在心理刺激下產(chǎn)生不良情緒而致閉經(jīng)。閉經(jīng)是婦女很敏感的問題，未婚女青年會擔(dān)心影響健康，影響婚戀；已婚婦女擔(dān)心會影響生育，因此憂心忡忡、敏感多疑、煩躁不安。這樣的情緒應(yīng)激又常會引起內(nèi)分泌紊亂而加重病情。4.18心理因素相關(guān)生理障礙功能性子宮出血

功能性子宮出血(functionaluterinebleeding)，簡稱功血，是指異常的子宮出血，常表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血。經(jīng)診查后未發(fā)現(xiàn)有全身及生殖器官器質(zhì)性病變，常由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致。心理因素與功血也有一定關(guān)系。4.18心理因素相關(guān)生理障礙重大的精神創(chuàng)傷、生活環(huán)境和方式的改變等生活事件，可引發(fā)婦女的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，而使盆腔淤血致月經(jīng)量過多。國外有資料表明70％的功血患者有情緒障礙和性生活不和諧。研究也表明功血