運用品管圈降低PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過敏率PDCA成果匯報書

運用品管圈降低PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過敏率一、簡介作為腫瘤?？疲铱谱?0XX年起每年有上百例PICC導(dǎo)管置入患者，部分患者會出現(xiàn)置管術(shù)后敷貼部位皮膚過敏情況，影響了患者的生活質(zhì)量、增加了患者來院次數(shù)、增加了患者醫(yī)療費用，同時影響了患者對PICC導(dǎo)管的正向認識。因此為改善敷貼部位皮膚過敏情況，20XX年5月我科成立品管圈，開展品管圈活動，主題為降低PICC貼膜部位皮膚過敏率，通過現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、要因分析、擬定對策、運用PDCA循環(huán)的原則進行對策的實施和效果核查、標準化的處置等。觀察實施品管圈前后皮膚過敏情況，評價品管活動前后QCC成員個人能力及團隊功能。取得切實成效，品管圈活動前后PICC置管患者敷貼部位皮膚過敏率由18.30%（101/552）降低到5.47%（27/493），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=39.82，P<0.01），目標達成率164.06%，進步率70.11%；QCC成員個人能力及團隊功能得以提升。并在國內(nèi)護理學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文一篇。二、正文（一）項目背景我們科室惡性腫瘤化療病人較多，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有操作安全、留置時間長、減輕患者反復(fù)穿刺痛苦、避免刺激性藥物對外周血管的損害等特點，在臨床已被廣泛應(yīng)用。但是，由于導(dǎo)管長期留置在患者身體內(nèi)很容易出現(xiàn)各種導(dǎo)管并發(fā)癥，如：貼膜過敏、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫出等，其中以貼膜過敏最為常見。因此開展此次品管圈，旨在減輕患者痛苦，提高護理質(zhì)量。品管圈（QCC）是由工作性質(zhì)相同、相近或互補的自發(fā)形成的由通常7~12人組成的質(zhì)量控制小團體，充分發(fā)揮團隊內(nèi)人員積極性與創(chuàng)造性，按照一定的活動程序，以解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所提出重要問題及課題。這種組織形式可充分調(diào)動團隊內(nèi)人員為提高工作質(zhì)量主動參與管理，是持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的有效管理模式及先進管理理念運用QCC活動可顯著減少PICC相關(guān)并發(fā)癥如減少靜脈炎、堵管率等發(fā)生，提高PICC維護合格率，減少患者候診時間，提高患者自護意識[4-7]。但是PICC置管后，需敷貼固定置管，而后者容易造成置管敷貼部位皮膚過敏，大大增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用，同時也增加了護士的工作量。有報道稱部分PICC置管術(shù)后患者由于多種原因?qū)е滦g(shù)肢局部皮膚過敏，癥狀輕的有皮膚瘙癢，中等表現(xiàn)為瘙癢伴出現(xiàn)皮疹，嚴重者除瘙癢、皮疹外還出現(xiàn)水泡，甚至可導(dǎo)致急性敗血癥，危及生命安全[8]。本科為降低PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過敏率開展了QCC活動，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。(二)目標全體圈員對選定的主題需多部門配合、需一個部門配合、能自行解決三個方面，采用1、3、5打分標準，得出圈能力為52％；根據(jù)圖1得出改善重點比例為82.18％代入目標值計算公式得出：目標值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）＝18.30％－（18.30％×82.18％×52％）＝10.48％，確定目標為到20XX年11月30日將PICC置管術(shù)后患者局部皮膚過敏率降至10.48%。(三)工作內(nèi)容和實施步驟1.QCC活動方法1.1QCC小組成立20XX年5月本科引入QCC管理模式，成立了由9人組成的品管圈，圈名為“健康圈”，寓意為“腫瘤外二科的白衣天使用愛心細心耐心精心呵護著每一位病人，促進健康，維持健康，恢復(fù)健康”，并制作了圈徽。圈員們通過民主選舉選定圈長，護士長親自擔任輔導(dǎo)員，負責對圈活動計劃予以指導(dǎo)和建議，圈員們也分工各司其職，共同參與。1.2主題選定全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，將工作中發(fā)現(xiàn)的常見問題一一列出，并從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行評價，采用“5、3、1”的評分法匯總出分數(shù)最高者為本次活動主題——降低PICC置管術(shù)后局部皮膚過敏率。主題選定的理由為：減輕患者的痛苦，增強自信心提高生活質(zhì)量；提高護士預(yù)防處理皮膚過敏的能力，減輕工作量，提高個人綜合素質(zhì)；降低科室置管風(fēng)險，增加科室病源；提高優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量，推進優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展。1.3擬定活動計劃根據(jù)活動的內(nèi)容，擬定了活動的周期、進度表，做好了圈員們的工作分配。本次品管圈活動周期為20XX年5月12日~11月30日，活動時間共7個月。1.4現(xiàn)狀把握（納入標準：年齡大于或等于18周歲，患者發(fā)生的皮膚過敏僅與PICC裝置及相關(guān)維護材料有關(guān)。排除標準：非PICC相關(guān)全身皮膚過敏反應(yīng)；其他原因致皮膚破潰、滲液；明確診斷皮膚疾病患者。）科室自制查檢表，每天安排專人統(tǒng)計，20XX年4月1日~20XX年6月14日科室PICC維護共552例，發(fā)生皮膚過敏101例，發(fā)生率為18.30%。這大大增加了患者的痛苦和護士的工作量，影響了PICC的順利開展，解決皮膚過敏問題迫在眉睫（具體原因見圖1）。圖1數(shù)據(jù)表明：操作不規(guī)范、宣教不到位、換藥包質(zhì)量不合格、患者認知差、患者過敏體質(zhì)是導(dǎo)致皮膚過敏的主要原因，根據(jù)80/20原則[9]，選定“操作不規(guī)范”、“宣教不到位”是根本原因，因此選為本期主題改善的重點。圖1改善前柏拉圖1.5目標設(shè)定全體圈員對選定的主題需多部門配合、需一個部門配合、能自行解決三個方面，采用1、3、5打分標準，得出圈能力為52％；根據(jù)圖1得出改善重點比例為82.18％代入目標值計算公式得出：目標值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）＝18.30％－（18.30％×82.18％×52％）＝10.48％，確定目標為到20XX年11月30日將PICC置管術(shù)后患者局部皮膚過敏率降至10.48%。1.6問題解析圈員們首先應(yīng)用魚骨圖，從護理人員、材料、方法、其他上，對所有造成PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過敏的原因進行查找，其次對查找出的可能原因進行圈選以找出要因，具體見圖2。最后根據(jù)20XX年4月1日~6月14日所收集的552例PICC置管術(shù)后局部皮膚過敏的數(shù)據(jù)，再依據(jù)“5W1H”原則制定查檢表對圈員所圈選出來的要因進行真因驗證。最終確認操作不規(guī)范和宣教不到位是導(dǎo)致PICC置管術(shù)后局部皮膚過敏的真因。圖2魚骨圖2.制定對策并實施1)按可行性、圈能力、經(jīng)濟性評價各對策，擬訂對策實施。遵循PDCA工作程序，進行對策實施與效果核查，若效果不佳，及時反饋；2)加強督促檢查加強和完善圈員，分項目負責人，圈長檢查制度。圈員每天自評PICC置管患者敷貼部位皮膚情況，分項目負責人每周檢查1次，圈長不定期抽查。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，在圈會上分析原因，進一步完善對策。3)及時處理對檢查出來的各種問題進行處理，正確地加以肯定，并總結(jié)，制訂標準。對效果還不顯著，或者效果還不符合要求的一些措施，以及未能解決的質(zhì)量問題，以進入下一個循環(huán)中去。對策實施如下：2.1加強理論操作培訓(xùn)，規(guī)范護士操作2.1.1品管圈小組成員定期召開會議，統(tǒng)一思想認識，一切以降低PICC置管術(shù)后敷貼皮膚過敏率為目標。通過查閱文獻、借鑒同行經(jīng)驗、專題授課等形式，加強對護士培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括加強風(fēng)險評估、不良事件防范措施等，進行相關(guān)知識理論培訓(xùn)針對已發(fā)生的過敏事件進行積極討論，對存在的問題提出解決辦法并采用PDCA循環(huán)持續(xù)改進質(zhì)量。2.1.2采用3x3操作培訓(xùn)，即觀看護士長規(guī)范操作3小時，護士長指導(dǎo)下實際操作3例，考核操作3例全部合格。2.1.3對護理人員進行逐個考核，挑選理論和操作綜合成績最優(yōu)者擔任PICC維護?？谱o士。2.2培訓(xùn)輕中重度過敏的處理方法2.2.1對輕度過敏者由洗必泰改為碘伏消毒液。2.2.2中度過敏更換紗布敷料，隔日維護一次。2.2.3重度過敏應(yīng)用液體敷料，促進愈合好轉(zhuǎn)。2.3制作宣傳材料，對宣教知識進行培訓(xùn)2.3.1制作并發(fā)放宣教資料加強對患者及陪人的培訓(xùn)，護士長每天查房檢查宣教效果。2.4更換無菌貼膜品牌普通患者改用透氣、不透水、粘貼牢固的施樂輝IV3000透明敷貼，以便及時觀察局部皮膚情況。對易過敏的患者使用水膠體敷料，減少過敏反應(yīng)，阻擋皮膚外界微生物的侵入，保持穿刺部位干燥，減少穿刺點感染的機會。劉麗芳等[10]證實在防止局部感染和皮膚過敏方面，水膠體敷料較施樂輝IV3000透明敷料具有明顯的優(yōu)勢，特別適用于過敏體質(zhì)和極易出汗的患者。（四）產(chǎn)出和成果1有形成果1.1改善前后數(shù)據(jù)比較20XX年4月1日~6月14日行PICC維護552人次，其中發(fā)生敷貼部位皮膚過敏101人次，占18.30％；20XX年7月6日~9月20日行PICC維護493人次，其中發(fā)生局部皮膚過敏27人次，占5.47％，QCC活動前后過敏率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=39.82，P<0.01）。見圖３。圖３改善前后過敏人次數(shù)據(jù)比較1.2目標達成率（圖4）目標達成率＝（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100％＝（5.47％－18.30％）/（10.48％－18.30％）×100％＝164.06％進步率＝【(改善前－改善后)/改善前】×100%＝【（18.30％－5.47％）/18.30％】×100％＝70.11％圖４目標達成率1.3改善后柏拉圖（圖5）20XX年7月6日-9月20日行PICC維護493次，其中發(fā)生敷貼部位皮膚過敏27次。圖5改善后柏拉圖2無形成果品管圈活動前后對每一位圈員就品管手法、解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力5個內(nèi)容進行評價，每項分值為0~5分。分別統(tǒng)計5項內(nèi)容的總分，計算出平均分并與改進前比較，效果顯著（圖6）。圖6圈員的成長雷達圖3.討論3.1開展品管圈活動，保證患者的護理安全PICC置管是臨床上應(yīng)用較普遍的操作，但因局部皮膚過敏常常會造成患者生理和心理上的較大痛苦，會影響患者的治療，增加治療費用，甚至危及患者生命，是嚴重的不良事件。針對引起過敏存在的各種原因，品管圈活動小組采用科學(xué)的分析方法，找出最根本原因，制訂實施對策，結(jié)果顯示PICC置管術(shù)后局部皮膚過敏率從18.30%降到5.47%，完成了既定目標，提高了護理質(zhì)量。雖然本次活動已取得一定成效，但距離零缺陷目標還有一定距離，仍需要圈員不斷努力，持續(xù)改進。3.2實行標準化管理，提高工作效率通過本次品管圈活動，形成及規(guī)范了醫(yī)護人員的操作流程：包括PICC置管前患者的評估流程、置管后更換敷料的操作流程、PICC維護流程、過敏反應(yīng)的處理流程等，制訂了PICC維護手冊，提高了患者的依從性，保障了患者安全，預(yù)防了不良事件的發(fā)生，提升了醫(yī)療護理品質(zhì)，并向全院推廣改善的經(jīng)驗和方法。3.3提高護理隊伍整體素質(zhì)，增強團隊合作意識本研究中QCC活動可降低PICC置管患者敷貼部位皮膚過敏率，將QCC活動前過敏率從18.30%降到5.47%。本研究及既往研究均表明，QCC活動是解決PICC相關(guān)并發(fā)癥的有效管理措施[11-12]。這可能歸因于讓基層專業(yè)員工對于組織的改善擁有更多的參與權(quán)及自主權(quán)，在提高基層員工自主改善意識方面具有潛移默化的作用。通過QCC活動，讓圈成員各司其職，提高成員問題意識、充分發(fā)揮其特長。QCC活動的理念就是讓護理管理從“物”到“人”管理根本轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動護士的積極性，挖掘其潛力，主動參與護理質(zhì)量管理，提高質(zhì)量意識。本研究通過對QCC活動前后對比，并利用雷達圖分析法對團隊能力進行分析，顯示綜合能力從潛在發(fā)展型轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合發(fā)展型，這表明這種管理能調(diào)動團隊個人的積極性主動性，提升個人能力及團隊整體實力。急診科護士QCC活動可以提高護士工作滿意度及工作能力[13]，也支持了本研究結(jié)果。醫(yī)療領(lǐng)域其他科室表明QCC可使護理流程進一步優(yōu)化，工作效率得以提高[3、14]。另