FOCUS-PDCA改善案例-降低護(hù)理文件書寫差錯(cuò)率醫(yī)院品質(zhì)管理成果匯報(bào)

FOCUS-PDCA改善案例降低護(hù)理文件書寫差錯(cuò)率某某市立醫(yī)院心內(nèi)科匯報(bào)人：XXX“F”階段主題評(píng)價(jià)序號(hào)備選主題高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成總分順序選定1降低護(hù)理文件差錯(cuò)率223133311171√2縮短手術(shù)患者交接時(shí)間272018259043提升住院患者滿意度2927203310924提高手術(shù)患者交接規(guī)范率31182225963

評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1.本次活動(dòng)主題以評(píng)價(jià)法進(jìn)行選定，共6人參與選題過程；2.采用1、3、5打分法標(biāo)準(zhǔn)，總分第一順位為本次主題。名詞定義：護(hù)理文件：

是指護(hù)士在臨床護(hù)理過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是有關(guān)患者健康資料、護(hù)理診斷、計(jì)劃及實(shí)施、效果評(píng)價(jià)和健康教育等護(hù)理活動(dòng)的總結(jié)與記錄。

國(guó)務(wù)院《護(hù)士條例》2008年5月12日施行，衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》2010年3月1日施行，《電子病歷基本規(guī)范》2010年4月1日施行。國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》2010年7月1日施行。

護(hù)理文件書寫：

指護(hù)士將通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查獲得的資料進(jìn)行歸納、分析和整理，進(jìn)而形成書面記錄或電子記錄的行為。

衡量指標(biāo)：

護(hù)理文件差錯(cuò)率=（書寫不規(guī)范數(shù)/文件總數(shù)）×100%“O”階段團(tuán)隊(duì)成員人員組成姓名職稱年資學(xué)歷職責(zé)組長(zhǎng)副主任護(hù)師21本科組織、策劃、管理秘書主管護(hù)師17本科數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施組員主管護(hù)師13本科數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施組員護(hù)師10本科數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施組員護(hù)師4?？茢?shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施組員護(hù)師4?？茢?shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施組員護(hù)士3專科數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施“C”階段現(xiàn)狀把握～現(xiàn)狀流程圖護(hù)理文件書寫流程圖主題：降低護(hù)理文件差錯(cuò)率問診、體格檢查、評(píng)估醫(yī)護(hù)溝通首次護(hù)理記錄、評(píng)估、體溫單出院病歷整理病人入院交病案室質(zhì)控護(hù)士檢查根據(jù)病人情況書寫護(hù)理文件“C”階段現(xiàn)狀把握～查檢表降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率現(xiàn)狀查檢匯總數(shù)據(jù)收集時(shí)間（When）：2021.9.1-2021.10.31收集地點(diǎn)（Where）：病案室、護(hù)士站。收集人員（Who）：XX、XX

收集對(duì)象（Whom）：出院病歷、住院病歷收集方式（How）：通過His系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，通過紙質(zhì)病歷收集。收集數(shù)量（HowMush）：162份病歷。查檢項(xiàng)目差錯(cuò)次數(shù)百分比累計(jì)百分比文件漏項(xiàng)2547.17

47.17周一體重未錄入1324.5371.7新生兒體重畫錯(cuò)格713.2184.91醫(yī)護(hù)記錄不一致47.5592.46交班報(bào)告記錄有缺失23.7896.24醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字11.8898.12新篩告知書勾選錯(cuò)誤11.881002021.9-10月護(hù)理文件書寫差錯(cuò)柏拉圖根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，選定84.91%為改善點(diǎn)，前3項(xiàng)為專案改善的重點(diǎn)，結(jié)合小組成員改善能力66.5%，計(jì)算目標(biāo)值。現(xiàn)況值=差錯(cuò)次數(shù)÷病歷總數(shù)

=53÷162=32.72%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善點(diǎn)×小組能力）=32.72%-（32.7%×84.91%×66.5%）=32.72%-18.46%=14.26%目標(biāo)設(shè)定為何出現(xiàn)文件漏項(xiàng)人機(jī)環(huán)法護(hù)士醫(yī)生記錄不完善無自查習(xí)慣未及時(shí)完善病歷下班次人員未查對(duì)工作繁瑣、量大手寫病歷易出錯(cuò)法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)手術(shù)患者多，事情雜亂易分心查對(duì)督查力度不足缺乏獎(jiǎng)懲制度制度、規(guī)范科室文件書寫制度欠統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不完善“U”階段問題的根本原因分析未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度考核過少醫(yī)護(hù)溝通欠缺為何周一體重未錄入人機(jī)環(huán)法護(hù)士患者記錄不完善無嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度術(shù)后臥床時(shí)間安排不合理工作繁瑣、量大法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)對(duì)體重不重視查對(duì)督查力度不足缺乏獎(jiǎng)懲制度制度、規(guī)范科室文件書寫制度欠統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不完善“U”階段問題的根本原因分析治療中電子系統(tǒng)不完善，保存出錯(cuò)為何嬰兒體溫單畫錯(cuò)體重人機(jī)環(huán)法低年資護(hù)士高年資護(hù)士粗心，數(shù)錯(cuò)格子?？浦R(shí)缺乏未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度無自查習(xí)慣工作繁瑣、量大手寫病歷易出錯(cuò)法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)手術(shù)患者多，事情雜亂易分心查對(duì)督查力度不足缺乏獎(jiǎng)懲制度制度、規(guī)范科室文件書寫制度欠統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不完善“U”階段問題的根本原因分析畫格時(shí)參考對(duì)象錯(cuò)誤編號(hào)中要因小要因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7總分1

人缺乏自查習(xí)慣3131331152未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度5355313253時(shí)間安排不合理3335133214

機(jī)值班人少，任務(wù)重3113331155電子系統(tǒng)不完善1131131116

法書寫規(guī)范不健全3113331157考核標(biāo)準(zhǔn)不完善5131131158督查不足3533153239

環(huán)法律意識(shí)淡薄，不重視護(hù)理文件33153332110醫(yī)護(hù)溝通不協(xié)調(diào)33513332111低年資?？浦R(shí)缺乏311315317評(píng)分說明：5分

非常重要；3分

重要；1分

不重要“U”階段要因分析“U”階段要因論證護(hù)理文件差錯(cuò)原因查檢表（Why）數(shù)據(jù)收集時(shí)間（When）：2021.9.1-2021.10.31收集地點(diǎn)（Where）：病案室、護(hù)士站。收集人員（Who）：XX、XX

收集對(duì)象（Whom）：出院病歷、住院病歷收集方式（How）：通過查找責(zé)任人分析原因。收集數(shù)量（HowMush）：53份病歷差錯(cuò)病歷。查檢原因次數(shù)百分比累計(jì)百分比未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1732.08

32.08督查不足1732.0864.16時(shí)間安排不合理1018.8783.03法律意識(shí)淡薄，不重視護(hù)理文件

713.2196.24醫(yī)護(hù)溝通不協(xié)調(diào)11.8898.12低年資?？浦R(shí)缺乏11.88100“U”階段要因論證護(hù)理文件差錯(cuò)原因分析圖“S”階段選擇可改進(jìn)的流程針對(duì)確定的主要原因，制作改善表，進(jìn)行對(duì)策整合。序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)1未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度嚴(yán)格按照查對(duì)制度進(jìn)行，白班查夜班、夜班查白班，班班進(jìn)行查對(duì)經(jīng)過查對(duì)后不再出現(xiàn)空項(xiàng)漏項(xiàng)2督查不足責(zé)護(hù)組長(zhǎng)每日復(fù)查，根據(jù)差錯(cuò)問題進(jìn)行扣分，并納入績(jī)效考核未查出差錯(cuò)問題3時(shí)間安排不合理制定統(tǒng)一時(shí)間稱體重周一體重按時(shí)記錄4護(hù)士法律意識(shí)薄弱，不重視護(hù)理文件。加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，針對(duì)粗心、馬虎制定獎(jiǎng)懲措施護(hù)理文件不再出現(xiàn)空項(xiàng)漏項(xiàng)5低年資知識(shí)缺乏制定培訓(xùn)計(jì)劃，每月進(jìn)行?？浦R(shí)機(jī)護(hù)理文件書寫制度培訓(xùn)。理論考核合格“P”階段

制定行動(dòng)計(jì)劃專案改善活動(dòng)從2021年9月啟動(dòng)，到2022年3月完成，為期6個(gè)月，專案改善活動(dòng)進(jìn)度見下表活動(dòng)項(xiàng)目21.9月10月11月12月22.1月2月主要執(zhí)行人主題選定收集資料目標(biāo)設(shè)定原因分析制定對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果檢查鞏固措施總結(jié)資料成果發(fā)布（注：虛線箭頭表示預(yù)期時(shí)間進(jìn)度，實(shí)線箭頭表示實(shí)際時(shí)間進(jìn)度）“D”階段實(shí)施對(duì)策針對(duì)確定的主要原因，制作改善活動(dòng)對(duì)策實(shí)施表序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施執(zhí)行人完成時(shí)間1未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格按照查對(duì)查對(duì)制度進(jìn)行不再出現(xiàn)漏項(xiàng)、前后不一致等現(xiàn)象1..辦公班查夜班，夜班查辦公班，發(fā)現(xiàn)空項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)上，如發(fā)現(xiàn)前后不符或醫(yī)護(hù)不一致跟醫(yī)生溝通后及時(shí)修改。2.新護(hù)士入科后認(rèn)真帶教，護(hù)士寫完后，帶教老師進(jìn)行查對(duì)2021.11-2022.22督查力度不足責(zé)護(hù)組長(zhǎng)每日復(fù)查護(hù)理文件差錯(cuò)率降低1.責(zé)護(hù)組長(zhǎng)每日復(fù)查，根據(jù)差錯(cuò)問題進(jìn)行扣分。2.質(zhì)控護(hù)士加大督查力度，將督查內(nèi)容一一登記，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)納入績(jī)效考核。3..制定科室文件書寫制度，出現(xiàn)馬虎錯(cuò)誤直接扣5分。2021.11-022.23每周一稱體重未統(tǒng)一進(jìn)行制定統(tǒng)一時(shí)間稱體重周一體重按時(shí)記錄1.每周一早7:00統(tǒng)一測(cè)體重。2.術(shù)后病人可在病人下床后單獨(dú)進(jìn)行。3.并在下班前查對(duì)一遍有無遺漏。2021.11-2021.2“C”階段檢查效果查檢時(shí)間（When）：2021.12.1-2022.2.28查檢方法（How）：通過His系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，通過紙質(zhì)病歷收集。查檢對(duì)象（Whom）:在院病歷、出院病歷查檢地點(diǎn)（Where）：病案室、護(hù)士站查檢人員（Who）：XX、XX收集數(shù)量（HowMush）：162份病歷。查檢項(xiàng)目差錯(cuò)次數(shù)百分比累計(jì)百分比文件空項(xiàng)733.3333.33新生兒體重畫錯(cuò)格523.8157.14周一體重未錄入628.5785.71醫(yī)護(hù)記錄不一致314.29100交班報(bào)告記錄有缺陷0醫(yī)囑單執(zhí)行人漏簽字0新篩告知書勾選錯(cuò)誤0降低護(hù)理文件書寫差錯(cuò)率改善后查檢匯總“C”階段效果確認(rèn)“C”階段效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（12.96%－32.72%）/（14.26%－32.72%）×100%=107.04%進(jìn)步率=（改善前－改善前）/改善前×100%=（32.72%-12.96%）/32.72%×100%=60.39%

“C”階段標(biāo)準(zhǔn)化～改善后流程圖問診、體格檢查、評(píng)估醫(yī)護(hù)溝通查出問題首次護(hù)理記錄、評(píng)估、體溫單是否繼續(xù)書寫班班互查責(zé)護(hù)組長(zhǎng)督查出院病歷整理病人入院質(zhì)控護(hù)士檢查查出問題是