病歷管理制度錦集33篇

病歷管理制度錦集［33篇］

病歷管理制度1

一、基本要求

（一）門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生

年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初

診日期等。

（二）門（急.）診病歷手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、

年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

（三）門（急）診患者每次就診，經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期

及科別，急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時

必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施

等。搶救無效死亡的病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、

職稱或職務(wù)，死亡日期及時間、死亡診斷等。（四）初步診斷及醫(yī)

師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方，醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡清晰易辨。處理

措施寫在左半側(cè)。

（五）兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診

須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單

位、住址和聯(lián)系電話。

（六）患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及

檢查日期。

（七）法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

（A）門診患者住院須填寫住院證。

二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容與格式

（一）出診病歷記錄

1、首頁（封面）

2、就診日期及科別

3、主訴：主要癥狀及持續(xù)時間

4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點突出，包括本次患病日期、主要癥狀

及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等，并簡要記述既往史、

個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況，重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義

的陰性情況。

6、輔助檢查

注：主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷：如診斷不明確可在疾病名稱后或?qū)?—癥

狀待查”，并在其后按可能性大小排列2—3個疾病名稱。8、處

理措施：

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

⑵進(jìn)一步診治的措施

⑶注意事項或建議

9、醫(yī)師簽全名（楷書）

（二）復(fù)診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng)，避免

用“病情同前”字樣。

3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的,陽性

體征。

4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。

5、診斷；既往已確診的患者，如診斷無變更，可不再重寫。

6、三次就診尚不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師或他

科醫(yī)師會診，會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

7、處理措施：

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

⑵進(jìn)一步診治的措施。

⑶注意事項或建議。病歷管理制度2

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)

量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的

醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控力、，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病

歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員

綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的

高級職稱的'醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每

月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵

質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

[20__]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20_]193號）

及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)

入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、

術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、

輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書

寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為

進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、

書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處

理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶

救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)

據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明。

3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記

錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，

并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時

記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病

程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)

定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外

院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)

錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,

如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書

面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、

典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷

時,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

病歷管理制度3

（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、

整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

（三）病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突

出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、

字跡清晰;標(biāo)點符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)在

錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、

剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和

無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外

文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺cao簡化字、外文縮寫字母,

一律按國家規(guī)定和國際噴例書寫，不得自行濫造。

（五）住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急）

診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻

醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗

報告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

（六）上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)

任，修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落

的,右下方簽名，注明修改日期。

（七）疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符

合《國際疾病分類》（icd—10）的規(guī)范要求。

（八）入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)

書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。對住院

不足24小時出院患者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、

出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24

小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

（九）對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療

活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由

患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其

法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒

有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親

屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授

權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

（十）入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、

搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院

醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討

論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)

認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

（十一）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)

將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書，

并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托

書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。

（十二）所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在

病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單溝應(yīng)貼在化驗粘貼

單上，以備查詢?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓?yīng)標(biāo)明檢查項目名稱，正常

結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時首字要

上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)

及時檢查回收，不允許缺失。

（十三）對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關(guān)

的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。（十四）對各種有創(chuàng)性或費用較

高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品（指醫(yī)療保險、區(qū)級公費

醫(yī)療規(guī)定）等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

（十五）書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂

格。

（十六）門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄

每頁應(yīng)有病人姓名和住院號。

（十七）醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人

簽名。

（十八）住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm_19.5cm,采用書頁式裝

訂。

（十九）度量衡單位和時間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

（二十）中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷

規(guī)范》要求書寫。病歷管理制度4

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)

辦公室。

主要職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2.對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3.對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；

4.病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；

（-）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護(hù)士

長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資聲士任質(zhì)控護(hù)士，

全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科

備案。

主要職責(zé)：

1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20_版）及衛(wèi)

生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20—版）的

有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試

行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20_]8號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20—版）及衛(wèi)生部、國家

中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20_版）中的住院病歷

質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、

病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2.各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等

講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從

事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的

管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、

簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、

科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1.嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20_

版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20_

版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及

時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審

核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)

填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各

種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師

根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合

格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相

關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)

士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人

不得隨意更改。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時

發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)

量控制小組的工作。

5.醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反

饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1.醫(yī)院病案室每萬從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-

10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)

行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計匯總。

2.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對

自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改

措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3.病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存

在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20_版）及衛(wèi)生

部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20版）有關(guān)

要求。

2.護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對

全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4.科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或質(zhì)控

護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

5.新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識

的‘培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)

理人員的護(hù)理文書書寫水平。

五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；

（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；

超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（三）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份

扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。

（六）醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不

合格病歷，按上述規(guī)定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時

根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（A）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者

及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。病歷管理

制度5

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量

控制體系，定期開展工作。

四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控團(tuán)隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職

稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

2.二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成。每月對門

診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估，將病案書寫質(zhì)量納

入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。

3.三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)歸

檔病案的檢查。

4.四級質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責(zé)任

心強(qiáng)的高級職稱醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)

人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估。

（二）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病

案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗

人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓(xùn)，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。

（3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談

話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸

血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)?/p>

核簽字。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)

師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

2.患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，

書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處

理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成。

如搶救未及時完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實

記錄并做好記錄。

3.新入院患者應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的

查房記錄，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的

查房記錄并注明。

4.危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時,

應(yīng)隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應(yīng)至少每2

天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對于

病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)至少每5天記錄一次病程。

5.各種檢驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，不得丟失。如

果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應(yīng)在病程記錄

中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將

其他醫(yī)院的'影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應(yīng)

邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會診，撰寫書面會診意見，并保存在

醫(yī)院住院病歷中。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、

典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。

（5）加強(qiáng)病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病

案時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印。

（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機(jī)制按照《省級病

案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病

案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。病歷管理制度6

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病

歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的

醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對

門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行油查評定，并把病

歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)

對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的

高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每

季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病

歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20__版）》（衛(wèi)醫(yī)政

發(fā)（20_）11號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20_）193

號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、

新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的.管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、

術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、

輸血

前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師

書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助

手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問

病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查

看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完

成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記

錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，

并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨

時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一

次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情

穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外

院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程

紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理

資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，

寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、

典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷

時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

病歷管理制度7

一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證,

具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。

衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本

制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷

管理規(guī)定》。

二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)

醫(yī)發(fā)［20_」193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體

工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管，就診人如因門、

急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的

門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。

四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀

病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者

的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患

者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查

閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一

保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘

貼妥當(dāng)。患者出院后，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸替后，由病案室安

排專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。

六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請：一是患

者本人或其代理人；二是死亡患者近親屬或其代理人；三是有合法

資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,

患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的'主觀性病歷

資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病

區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照

《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，

應(yīng)當(dāng)有患者在場。

七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安

司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公

務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按

規(guī)定時限

完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下，由衛(wèi)

生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并

按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在

場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑

難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由

衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需

要拆封，封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場。病歷管理制度8

（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病

歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的

醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2.二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對

門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病

歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3.三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)

對歸檔病歷的檢查。

4.四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的

高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每

季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病

歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，

注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的'有關(guān)病歷書寫知識及技

能培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、

術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、

輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師

書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助

手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問

病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查

看并處理患者，入院記錄原則上應(yīng)在24小時內(nèi)完成；首次病程記

錄原則上應(yīng)在小時內(nèi)完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的,

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

3.新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記

錄，一般患者每周應(yīng)有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房

記錄，并加以注明。

4.重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨

時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一

次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡

記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡討論應(yīng)在患者死亡后一

周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合

意見記入病歷中。

5.階段小結(jié)：

(1)第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；

(2)以后每個月寫1次階段小結(jié)。

6.各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外

院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程

紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理

資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，

寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

7.出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、

典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

8.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷

時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。

9.各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通

報制度和獎罰機(jī)制。

10.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行

封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，

封存的病歷可以是復(fù)印件。

11.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷

要辦理借閱手續(xù)。

12.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議

等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)

系的患者病歷。

13.住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按

照《保密法》予以保密。病歷管理制度9

一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要

求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、

隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管

理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)

責(zé)。

二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控

醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，

特殊病歷歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病

歷需要復(fù)印時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。

四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或

復(fù)印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病

案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科

室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。

六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申

請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫

單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病

理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

七、凡由我院提供給單位或個人的.病歷資料一律加蓋病案室

公章，否則無效。病歷管理制度10

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,

復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由

醫(yī)務(wù)科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果

檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指

定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家

屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、

偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療

活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅

自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的.病歷資料視

為無效。

（五）因醫(yī)療、科牙、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)

人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得

隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)

歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)

制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自

負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)

印件）。病歷管理制度11

為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護(hù)醫(yī)患

雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條

例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人

民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院

的病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火

及防水工作，確保病歷安全。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。

5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診

病歷檔案唯一及永久性的編號。

6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保

存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私

的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

二、病歷書寫

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本

規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的

規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院

病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)

提供支持。

1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院

記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉

術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、

手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者

護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢

查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資

料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記

錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)

前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手

術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記

錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊

治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢

查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患

者護(hù)理記錄。

三、病歷歸檔管理

1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查

后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，

將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核

對后當(dāng)面簽收。

3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%

以上，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病編

碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上

架存檔。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在

24小時內(nèi)歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病

區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘

貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

四、病歷查閱管理

1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政

部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療

管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者

病歷。

2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病

歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可

查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日

內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法

定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄

病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理

相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范

圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親

屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人

查詢患者的病歷資料。

6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。

病案室應(yīng)在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三

周內(nèi)歸還。

8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時，必

須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦

理相關(guān)離院手續(xù)。

五、病歷復(fù)制管理

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供

病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)

證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效

身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、

死亡患者法定繼承人的.有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)

系的法定證明材料；

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死

亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡

患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代

理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

7、醫(yī)院可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體

溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、

麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸

血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢

驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保

險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制

病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根

據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、

保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者

復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者

其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)

印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。

合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人

要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照

規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案

室，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和

醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

六、病歷的封存與啟封

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者

或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。

2、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實

施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,

醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)

構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫

基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完

成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分

進(jìn)行封存。

5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

七、病歷質(zhì)量管理

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運(yùn)行病

歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對

病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。

八、法律責(zé)任

出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：

1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱

私權(quán)者；

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

3、搶奪病歷者；

4、遺失病歷者。

九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。

病案管理委員會

—年—月—日病歷管理制度12

一、病歷質(zhì)量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江

省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書

寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成，住院病歷24小時

內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，

住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出

院

后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得

出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親

屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接

將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60

份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。

進(jìn)修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病

歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后

方可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。

主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪?/p>

須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，

必須及時記錄病人的,治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查

結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家

屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。

搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或

值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完

成。病程錄原則上一般病人（二級護(hù)理以下）每三天記一次，重

病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線

劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字

跡。

4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、

特殊治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活

動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效

應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直

系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙

江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（20_版），病歷量化考核＞90分

為合格病歷，

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)

濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以

當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作

為科室及個人獎懲依據(jù)。病歷管理制度13

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”

病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的

醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對

門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病

歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)

對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責(zé)心強(qiáng)的

高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每

季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的'評價。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病

歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分

配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

（三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、

術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血

前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫

或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為

進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問

病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查

看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完

成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記

錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，

并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發(fā)生變化時,

隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄

一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對

病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外

院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程

紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理

資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,

寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病

歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記

備案。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印

病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與

規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

病歷管理制度14

一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急

診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期

間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到

的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出

院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入

院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、

銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流

經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需

要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、病歷借閱

1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外,

其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得

超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一

次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5

天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)

借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情

給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借

病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給）

1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險機(jī)構(gòu)。

2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有

效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及

其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡

證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證

明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件，承辦

人員的'有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材

料；

病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明

材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病

歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明

及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的

入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查

資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄

單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病

員或其有關(guān)人員在場的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)

責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。病歷管理制度15

1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。

2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)

控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱

患者的病歷。

3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借

閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。

4、再次入院的.病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意

轉(zhuǎn)借他人。

5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科

批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。

6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)

用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理

借閱手續(xù)，用完歸還病案室。

7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人

員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶

教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

8、外單位或個人申請查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或

有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，

復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷

資料的，在醫(yī)務(wù)科審核公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明

及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)

印手續(xù)。

11、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核

對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病

案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺

失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)

的商業(yè)行為。

12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病

案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔

上架。病歷管理制度16

(I)出院(死亡)72小時后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室。復(fù)

印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由

醫(yī)務(wù)部門及時處理。

（2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收

到檢測結(jié)果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)

學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表,

由病案室給予補(bǔ)助。

（3）因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應(yīng)當(dāng)指

定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本

人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄

不得出借。

（4）病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷，任何人不得涂改、

偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫(yī)療活動

的’名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得

擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為

無效。

（5）醫(yī)療、科研、教學(xué)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單,

到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如

果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還

的.，按違規(guī)行為處罰。

（6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病

歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù)。

（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章:

病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本

保留在病歷室）。病歷管理制度17

一、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病

歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)

符合病歷保存的要求。

（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中

文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，

表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，