壓瘡不良事件RCA分析PDCA改善項(xiàng)目匯報(bào)

患者安全事件—壓瘡事件的改善過程及效果主講人：XX

追求卓越努力超越

壓瘡在全國范圍內(nèi)得到了越來越多的關(guān)注，但其仍然有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率，并繼續(xù)給患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大負(fù)擔(dān)。雖然壓瘡?fù)ǔＪ怯捎谄渌t(yī)學(xué)疾病或總體健康狀況不佳所致，但絕大多數(shù)壓瘡是可以避免的。

因此，預(yù)防壓瘡是目標(biāo)，考慮到挑戰(zhàn)和高昂的治療成本，這甚至是更關(guān)鍵的一步。

有效預(yù)防策略的基礎(chǔ)包括使用恰當(dāng)?shù)姆缐函徶蚊妗㈩l繁更換體位、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和保濕管理。

實(shí)施預(yù)防策略通常需要較高的前期成本，但是有證據(jù)表明，與替代方法標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，該方法可降低成本。如果已經(jīng)形成潰瘍，除所有預(yù)防性護(hù)理措施外，還應(yīng)根據(jù)需要采取適當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理、非手術(shù)治療和手術(shù)管理。2021年患者安全事件類型分析

2020年我院共發(fā)生護(hù)理不良事件76例，其中患者安全事件共計(jì)23例，其中壓瘡事件6例；2020年患者安全事件類型統(tǒng)計(jì)事件類型上報(bào)例數(shù)跌倒5護(hù)士計(jì)劃外拔管6患者自行拔管1靜脈炎1皮損1燙傷2壓瘡6墜床1總計(jì)232021年患者安全事件類型分析2021年截至9月份，我院共發(fā)生護(hù)理不良事件87例，其中患者安全事件共計(jì)42例，其中壓瘡事件11例（其中包括2例院外帶入）；2021年截至9月患者安全事件類型統(tǒng)計(jì)事件類型上報(bào)例數(shù)跌倒7護(hù)士計(jì)劃外拔管1患者自行拔管11燙傷8相關(guān)記錄不完善1壓瘡11墜床2走失1總計(jì)42隨著醫(yī)院的發(fā)展，住院患者人數(shù)的增加，我院截至目前9月份比去年截至9月份壓瘡發(fā)生率增加了55%。為了提高我院護(hù)理人員壓瘡預(yù)防及處理能力，降低壓瘡發(fā)生率，確實(shí)提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，針對(duì)以上情況，護(hù)理部聯(lián)合各科室做出了以下措施：一、成立壓瘡護(hù)理小組二、規(guī)范評(píng)估單、上報(bào)表三、總結(jié)壓瘡預(yù)防措施四、實(shí)際應(yīng)用情況推廣二、人員職責(zé)1.壓瘡小組組長需要對(duì)組員有針對(duì)性的舉辦壓瘡防治知識(shí)培訓(xùn)，小組組員回到科室后，對(duì)科室內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡防治知識(shí)培訓(xùn)。2.對(duì)科室壓瘡護(hù)理管理進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：（1）《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》，入院即填寫（2）對(duì)于發(fā)生壓瘡（院內(nèi)發(fā)生）的患者，壓瘡程度達(dá)到Ⅱ期，需填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》（3）對(duì)于發(fā)生壓瘡（無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外發(fā)生）的患者，壓瘡程度達(dá)到Ⅱ期，需填寫《皮膚壓瘡觀察記錄表》；（4）壓瘡程度達(dá)到Ⅲ期Ⅳ期則填寫《皮膚壓瘡上報(bào)表》。（5）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性、落實(shí)情況及預(yù)防。一、成立壓瘡護(hù)理小組3.對(duì)難免壓瘡的確認(rèn)：對(duì)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重低蛋白血癥、癌癥晚期惡液質(zhì)、血液循環(huán)差、醫(yī)囑或病情需要不能變換體位、病人及家屬拒絕不配合者，入院時(shí)未發(fā)生壓瘡，但有發(fā)生的高危因素。壓瘡護(hù)理管理小組本著實(shí)事求是的原則，必須在24小時(shí)內(nèi)查看患者，確認(rèn)是否有難免壓瘡，同時(shí)提出進(jìn)一步的防治措施。4.小組成員對(duì)已發(fā)生的壓瘡患者隨訪，及時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。5.協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法，如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。一、成立壓瘡護(hù)理小組我院護(hù)理壓瘡小組成立后，壓瘡小組組長張梅對(duì)小組成員進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)，對(duì)壓瘡的基本知識(shí)及壓瘡處理、上報(bào)的整個(gè)流程進(jìn)行了梳理，形成了一套完整的壓瘡處理流程。正確進(jìn)行評(píng)估：護(hù)理人員正確掌握評(píng)估要點(diǎn)、評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容、做到有效評(píng)估二、規(guī)范評(píng)估單、上報(bào)表入院即填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)管理制度，按照護(hù)理級(jí)別定期巡視患者對(duì)于發(fā)生壓瘡（院內(nèi)發(fā)生）的患者，壓瘡程度達(dá)到Ⅱ期，需填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》巡視卡床號(hào)：姓名：住院號(hào)：護(hù)理級(jí)別：日期時(shí)間巡視翻身吸氧簽名

左右平

二、規(guī)范評(píng)估單、上報(bào)表

對(duì)于發(fā)生壓瘡（無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外發(fā)生）的患者，壓瘡程度達(dá)到Ⅱ期，需填寫《皮膚壓瘡觀察記錄表》二、規(guī)范評(píng)估單、上報(bào)表壓瘡程度達(dá)到Ⅲ期Ⅳ期則填寫《皮膚壓瘡上報(bào)表》皮膚壓瘡上報(bào)表科室

姓名

性別

年齡

病案號(hào)

診斷：

發(fā)現(xiàn)日期及時(shí)間：

上報(bào)時(shí)間：

年

月

日壓瘡來源：□院外□科外□科內(nèi)上報(bào)人簽名：

壓瘡分級(jí)Ⅱ期：真皮層潰瘍、未累及皮下組織。Ⅲ期：筋膜上皮膚、皮下組織潰瘍。Ⅳ期：深及筋膜下、肌肉壞死或有竇道形成。壓瘡部位及面積

科室處理辦法

壓瘡小組意見二、規(guī)范評(píng)估單、上報(bào)表三、壓瘡的預(yù)防現(xiàn)代護(hù)理觀念——壓瘡需要防治結(jié)合皮膚護(hù)理在早晨及晩上睡覺前檢查皮膚用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域,發(fā)紅區(qū)域不要按摩當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂皮膚適度的濕潤與清潔可以保護(hù)皮膚，預(yù)防皮膚過度干燥,使用乳制劑、油膏或油劑皮膚保護(hù)可降低壓瘡發(fā)生率，在受壓部位

使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可減少臥床患者皮膚承受的剪切力，從而

預(yù)防壓瘡發(fā)生。預(yù)防勝于治療體位安置與變換所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度體位變換的頻率根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定定時(shí)變換體位（翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥搖高床頭≤30°體位30°側(cè)臥時(shí)局部皮膚壓力最小，半坐臥位時(shí)壓力最大如病情需要必須搖高時(shí)，先搖床尾再搖床頭，避免骶尾部剪切力充分抬高足跟，可在小腿下墊一軟枕，膝關(guān)節(jié)呈輕度（5-10度）屈曲協(xié)助患者移動(dòng)或變換體位時(shí)，應(yīng)抬起患者，避免托、拉、拽應(yīng)對(duì)進(jìn)行手術(shù)的高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡手術(shù)時(shí)體位與壓瘡的發(fā)生顯著相關(guān)，俯臥位比仰臥位發(fā)生率高3倍術(shù)前訪視與評(píng)估，術(shù)中減壓，術(shù)后跟蹤壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防使用設(shè)備減少壓力·

使用泡沫、膠體或氣墊床來減沙壓力·

使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫·

保持床單平整·

局部減壓墊必須放于床墊之上，不能直接放于床架上·

對(duì)于全身或局部水腫的患者，避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用合成羊皮墊·

對(duì)皮膚有滲出或出汗較多的患者，避免使用充水手套和非醫(yī)用合成羊皮墊·

不建議使用氣墊圈，特別是水腫、癱瘓的患者，可導(dǎo)致患者局部循環(huán)障礙加重，促進(jìn)部壓瘡的發(fā)生壓瘡的預(yù)防氣墊床敷料氣墊圈三角墊常用的減壓用品營養(yǎng)支持根據(jù)病情給予合適的熱量和蛋白質(zhì)飲食。當(dāng)有壓瘡患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良時(shí)，需及時(shí)為其提供營養(yǎng)支持必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診，全面評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅等物質(zhì)，可促進(jìn)壓瘡愈合壓瘡的預(yù)防健康教育指導(dǎo)患者家屬定時(shí)改變體位，翻身是最為簡單且有效的預(yù)防措施根據(jù)病情使用合適的減壓裝置保護(hù)皮膚，避免盲目局部按摩，尤其是水腫及發(fā)紅部位增加營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)就診壓瘡的預(yù)防總結(jié)優(yōu)點(diǎn)讓各科室有了針對(duì)性的護(hù)理人員對(duì)壓瘡患者有了系統(tǒng)性的管理護(hù)理壓瘡小組的成立對(duì)患者的相關(guān)情況有了系統(tǒng)的管理及了解，科室數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及上報(bào)逐步規(guī)范化評(píng)估單、上報(bào)表的應(yīng)用將壓瘡的預(yù)防措施進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，將壓瘡的預(yù)防措施納入到患者的健康教育中，護(hù)患共同參與防范；同時(shí)防壓瘡用具的應(yīng)用，大大減少了壓瘡事件的發(fā)生壓瘡預(yù)防措施的推廣小組成員仍有基礎(chǔ)知識(shí)掌握不全，以及對(duì)本科室其他成員培訓(xùn)不及時(shí)、不全面的問題壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)估不準(zhǔn)確，與患者的實(shí)際情況不相符；護(hù)理不良事件上報(bào)不及時(shí)，未按照規(guī)定時(shí)間上報(bào)護(hù)理