腹腔鏡袖狀胃切除術后胃食管反流病的治療進展(全文)

腹腔鏡袖狀胃切除術后胃食管反流病的治療進展（全文）??腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）目前已經成為全世界開展最多的減重術式[1]。相比腹腔鏡Roux－en－Y胃旁路術（laparoscopicRoux－en－Ygastricbypass，LRYGB），LSG的減重降糖效果同樣明確，而且不改變胃腸道的走行，手術操作簡單，術后不易出現營養(yǎng)缺乏等遠期并發(fā)癥[2]。然而，LSG術后患者更易出現胃食管反流（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的癥狀[3,4]，表現為食物反流、反酸、燒心、嘔吐，包括術前既有GERD患者癥狀加重和術前沒有GERD患者的新發(fā)反流。目前，圍繞LSG術后的胃食管反流問題，全世界已經開展了諸多研究，隨著外科醫(yī)生對術后GERD的認識的加深，越來越多的GERD治療手段不斷問世。本文就近年來LSG術后GERD治療進展作一綜述。

一、袖狀胃切除術后胃食管反流病高發(fā)的原因??GERD是指胃內容物反流進入胸腔引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥，其癥狀主要有燒心、反流、反酸、噯氣等。正常人也會偶爾出現反流情況，其原因是食管下段括約肌一過性松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR）[5]。食管下段括約?。╨oweresophagealsphincter，LES）是食管最重要的抗反流機制，由胃食管結合部的多種肌纖維組合而成，形成一個高壓帶，此處壓力既高于胃腔，又高于食管中上端，起到強力抗反流作用[6]。而GERD患者，其LES的壓力通常較正常人低，胃中酸液與內容物更容易突破這一屏障，涌入食管乃至口咽部，導致反流癥狀頻繁出現。

??LSG術后的患者更易發(fā)生GERD主要有以下幾點原因：（1）LSG術中去除了大部分胃底胃體后，殘胃的容積較術前大大減小，胃內壓力升高，胃順應性下降[7]，一旦進食過快，易導致反流。（2）在LSG術中，切割胃底時不可避免地會損傷LES的胃套索纖維，破壞LES的完整性，導致其壓力降低，引起反流[8]。（3）正常形態(tài)下的胃底在充盈時可以超過His角，通過形成一個銳角活瓣對胃食管結合部產生壓迫，提高胃食管結合部處的壓力，起到抗反流作用。His角越銳利，這種活瓣的壓迫作用就越強。而LSG術中需要切除胃底，在這之后，His角的形狀很可能變鈍，胃底的壓迫也變弱，使得His角的抗反流作用被破壞。（4）部分患者術前即存在食管裂孔疝，LSG術中如果沒有探查患者是否存在食管裂孔疝，術后患者的袖狀胃相較術前會更容易疝入胸腔，引起反流癥狀。

??而且，胃底被切除后，殘胃無法進行胃底折疊手術——抗反流的金標準手術，導致患者無法獲得面向普通反流患者的標準外科治療。

二、袖狀胃切除術后胃食管反流病的經典治療方式??改變生活方式和藥物治療是傳統(tǒng)的GERD治療方式。吸煙，進食高油高脂食物以及咖啡、濃茶都是胃食管反流的高危因素，應當在生活中予以避免。另外，入睡時抬高頭側可緩解夜間反流癥狀[9]。當術后發(fā)生反流時，外科醫(yī)生通常會給予患者制酸藥物控制癥狀。即使患者反流嚴重，通過PPI類藥物、促胃動力藥物及胃黏膜保護劑的應用，絕大多數的患者的胃食管反流癥狀也可以得到緩解[10]。

??然而，不是所有患者的反流癥狀都能夠被藥物控制[11]，針對這類患者，國際上通常采用修正手術進行二次干預，最常使用的術式為LRYGB。Parmar等[12]對10名LSG術后反流嚴重的患者進行了LRYGB的修正，術后所有患者的反流癥狀都得到了緩解，并且有8名患者無需再服用藥物來控制反流。Poghosyan等[13]對3名患者行LRYGB修正的報道也得到了相同的結果，術后反流得到了很好的控制。并且LRYGB術式本身的減重效果優(yōu)于LSG，其修正往往會導致患者體重的進一步下降。然而，LRYGB雖然能改善絕大多數的LSG術后反流，但是LRYGB本身的術式缺點會再次出現，引起貧血及營養(yǎng)不良等相關問題，也沒有實現許多患者原先不改變胃腸道結構減重的目的，使得第一次手術時做的LSG失去了意義。因此，許多外科醫(yī)生進行了不改變袖狀胃結構來控制反流的嘗試。

三、袖狀胃切除術后胃食管反流的新治療方式??1.再次袖狀胃切除（r－LSG）??再次行袖狀胃切除術是近年來新出現的針對術后反流的修正手術術式，首次LSG術中未能將胃底完全切除是術后復胖的最主要原因，故以往該術式主要面向LSG術后復胖的患者[14]。然而目前已經有研究表明首次LSG術后殘留的胃底或術后新生的增大胃底亦可能導致術后反流的出現。針對術后殘余胃底較多或出現新生胃底，且無明顯食管炎的反流患者，可嘗試再次行袖狀胃切除術，切除殘余或新生的胃底（r－LSG）[15]。Silecchia等[16]針對此類患者進行了再次r－LSG的嘗試，并且收到了良好的效果，術后2年的隨訪表明所有患者的反流癥狀都減輕了，并且在3個月后停用了PPI類藥物。有時初次LSG殘留胃底是由于患者患有食管裂孔疝而術中被遺漏，胃底進入胸腔而手術時沒有被完全回納，造成大彎側游離不充分。進行修正手術時需將胃底回納后切除并同時關閉食管裂孔，食管裂孔疝的修補對此類GERD有較好的療效[17]。r－LSG本身手術難度不高，但相比第一次的袖狀胃切除，r－LSG往往有更高的并發(fā)癥發(fā)生率[18,19]，譬如難治性胃漏的發(fā)生。

??2.LINX?磁環(huán)裝置??LINX?磁環(huán)裝置（Linxdevice,ToraxMedicalInc）由一串鈦金屬珠組成，這些金屬珠內部密封著磁芯，由鈦金屬線相串在一起，每個珠子都能克服相鄰珠子之間的磁性吸引力獨立移動。外科醫(yī)生通過腹腔鏡將磁環(huán)環(huán)狀套在胃食管結合部處，通過校準磁芯中的磁力使其提供一個阻力以增強LES的功能[20]。這樣，胃內容物必須同時克服患者本身LES的阻力和磁珠互相之間的磁性吸引力才能通過胃食管結合部，從而降低反流的發(fā)生。

??LINX?裝置在2012年取得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）的批準，開始用于臨床。其手術操作簡單，腹腔鏡操作下很快可以完成，且取出可逆，迅速引起了外科醫(yī)生的注意。目前，已經有研究表明LINX手術同樣適用于LSG術后的反流患者。Desart等[21]對7名LSG術后新發(fā)反流的患者進行了LINX?手術。LINX?手術距離LSG手術的平均時間是18.1個月（9~36個月），術后所有患者的反流癥狀都得到了穩(wěn)定控制，GERD評分與24h食管測酸結果的DeMeester評分都有顯著性下降。Hawasli等[22]的研究也佐證了這一結果，11例LSG術后反流接受LINX?治療的患者完成了平均（26±12）個月的隨訪，其中45.5％的患者完全停用了PPI類藥物，剩余54.5％的患者的PPI藥物用量相比術前也大幅減少。所有患者的平均GERD相關生活質量量表（HRQoL量表）評分也由（47/75±17/75）分降低至（12/75±14/75）分（P=0.0003）。

??Kuckelman等[23]平均14.9個月的隨訪結果也表明，LINX?磁環(huán)裝置對于減重手術后反流和普通反流患者的治療效果同樣明確，安全性也相當，沒有統(tǒng)計學差異。

??盡管LINX?裝置目前的短期隨訪結果都證明其可以用于LSG術后反流的治療，但目前也有研究報道了一些患者在接受了LINX?植入后不得不二次手術摘除該裝置。有研究的5年隨訪結果表明，術后短期內取除裝置的主要原因是磁環(huán)造成的吞咽困難，亦有部分患者是由于燒心和反流癥狀長期不能得到控制才行LINX?取出[24]，也有患者是因為LINX?對食管壁全層造成了腐蝕[25]。目前LINX?的安全性和療效仍需等待更長時間的隨訪結果。

??3.射頻消融（Stretta系統(tǒng)）

??內鏡下射頻消融Stretta系統(tǒng)（MederiTherapeutics,Norwalk，CT）治療GERD早在2000年即獲得了美國FDA批準。Stretta系統(tǒng)由導管及四通道的射頻能量發(fā)射器組成。治療時，醫(yī)師經口將柔性導管及帶氣囊的4個鈦電極針鞘送至患者的胃食管結合部處，每個電極針都能發(fā)射射頻能量（465kHz，2~5W）破壞局部組織，引起局部的修復重建，從而增加食管下段括約肌的厚度及壓力，達到抗反流的效果[26,27]。前全球已有多項研究結果表明Stretta系統(tǒng)對普通反流患者治療有效[28,29]，術后患者的癥狀評分、PPI藥物用量都出現了明顯的降低，食管下段測壓及24h食管測酸結果也顯示盡管患者術后LES壓力沒有出現明顯的提高，但酸暴露明顯減少。

??Khidir等[30]首次報道了利用Stretta系統(tǒng)射頻消融治療LSG術后反流的短期隨訪結果，15名LSG術后嚴重反流的患者被納入了該研究，射頻消融治療與LSG手術的平均間隔時間為（24.6±18）個月。患者在射頻消融術前及術后3個月、6個月接受了GERD相關生活質量量表（HR－QoL量表）隨訪，并統(tǒng)計了術前術后服用PPI的藥物劑量。術前患者的HRQoL統(tǒng)計量表平均結果為（42.7±8.2）分，然而在Stretta術后6月時僅僅下降到（41.8±10.2）分（P=0.8），沒有統(tǒng)計學意義。

??Stretta術后6月時，66.7％的患者對治療效果不滿意，僅有20％的患者停用了PPI，另有27％的患者減少了藥物劑量。僅有的這一項研究表明Stretta系統(tǒng)對LSG術后反流的短期效果并不理想，目前仍缺乏更大樣本更長時間的隨訪結果。

??4.電刺激治療（electricalstimulationtreatment，EST）??GERD的電刺激治療是通過腹腔鏡在患者的胃食管結合部處植入EndoStim裝置（EndoStim,St.Louis,MO），包括雙極電極和一個脈沖發(fā)射器。脈沖發(fā)射器發(fā)射無線信號命令電極每天定時持續(xù)發(fā)射微電流刺激胃食管結合部肌肉收縮，使得LES張力提高，從而達到抗反流效果。EndoStim系統(tǒng)目前尚未被FDA批準進入美國市場，僅在歐洲和南美洲有應用。面向普通胃食管反流患者的多項研究結果已經表明[31,32]，EST治療可以有效減少患者的食管下段酸暴露情況，并且患者的反流癥狀也能得到良好的控制。EST治療的優(yōu)勢在于對局部解剖結構改變很小并且?guī)缀醪挥绊懯彻軇恿?，另外其取出也可逆?/p>

??Borbély等[33]針對LSG術后反流的患者進行了EST標準治療，共17例患者被納入該多中心前瞻性研究。脈沖發(fā)射器發(fā)射大小5mA，周期215ms的單向電沖動，發(fā)射頻率20Hz，每次發(fā)射持續(xù)30min，每天共發(fā)送12次。平均12個月的隨訪結果顯示，所有患者的術后PPI用量都減少了，其中7人（41％）是完全停用了PPI；另外所有患者的平均HR－QoL評分由基線時的34分（25~41分）降低到了9分（6~13分）（P＜0.001）。測酸結果顯示患者24h食管下段pH＜4的暴露時間百分比由13.2％（3.7~30.7％）降低到了5.8％（1.1％~54.4％)（P＜0.001），并在7名患者中達到了正常值（24h食管下段pH＜4的時間4％），但有2名患者的測酸結果惡化了。由于