肛瘺臨床路徑標準【含表單】

肛瘺臨床路徑標準一、肛瘺臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肛瘺（ICD-10：K60.3）行肛瘺切除術、肛瘺切開術、肛瘺掛線術、肛瘺瘺管閉合術等。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《胃腸外科學》（王吉甫編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開引流或自行破潰史；（2）如瘺管外口暫時封閉，則重新出現(xiàn)局部紅、腫熱、痛等肛管直腸周圍膿腫的癥狀，并可再次破潰流膿；（3）肛瘺外口經(jīng)久不愈，常有分泌物排出，可引起肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢。2.體格檢查：（1）肛門視診觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無紅腫、分泌物；（2）肛管直腸指檢：自瘺外口至肛管可捫及條索狀物，即瘺管，擠壓瘺管時可見膿性分泌物從瘺外口溢出，并有疼痛。3.輔助檢查：（1）肛門鏡檢查：肛瘺的內口常在肛隱窩，局部可有充血水腫，有時可見分泌物。（2）注射亞甲藍雙氧水混合液：可先用白紗布置入肛管內，再從瘺外口注入亞甲藍，以了解瘺內口的大概位置。探針探查用軟質探針從瘺外口插入，可以探明瘺管的走行及瘺內口位置。（3）瘺管造影：對高位或復雜性肛瘺可用碘油或泛影萄胺做瘺管造影，以了解瘺管的走行及其與鄰近臟器的關系。（4）直腸腔內超聲：了解瘺管的走行及內口大大致位置。（5）CT或MRI：對復雜性肛瘺或多次手術失敗的肛瘺可行CT瘺管三維重建或MRI，以了解瘺管的分布走行及其與鄰近臟器的關系。（6）纖維腸鏡檢查：對復雜性肛瘺或多次手術失敗的肛瘺可行纖維腸鏡檢查，以排除腸道炎性腸病等其它疾病。肛門功能評估對高位或復雜性肛瘺或多次手術失敗的肛瘺，術前可做肛管直腸測壓行肛門功能評估。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《胃腸外科手術學》（汪建平、詹文華編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.非手術治療：包括局部理療、溫熱水坐浴，只適用于膿腫形成初期及術前準備。2.手術治療：肛瘺切除術、肛瘺切開術、肛瘺掛線術、肛瘺瘺管閉合術、或合并應用幾種術式。（四）標準住院日為4-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K60.3肛瘺疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。2.肛管直腸指檢、肛門鏡檢查、瘺管注射亞甲藍、探針探查。3.必要時行瘺管造影、CT或MRI、纖維結腸鏡檢查和肛管直腸壓力測定。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.手術行肛瘺切除術、肛瘺切開術、肛瘺掛線結扎術、肛瘺瘺管閉合術或合并應用幾種術式。3.術后標本送病理。（九）術后住院恢復7-8天。1.局部麻醉患者術后即可進食，半小時后可下床活動。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術后去枕平臥、禁食水6小時，補液治療；術后6小時可下床活動，可進流食。3.每天切口換藥1-2次、坐浴2-3次，創(chuàng)面較深時，放置紗條引流并保持引流通暢。4.術后用藥：適當靜脈滴注抗茵素、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。5.術后異常反應處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等；（2）術后尿潴留的預防及處理：理療、針灸、局部封閉、導尿等；（3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫，使用止血劑；（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時誘導灌腸；（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（6）術后繼發(fā)性大出血的處理；（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無較明顯便血，無較明顯排便、換藥時肛門疼痛，肛門排氣、排便能自控，各項實驗室檢查結果正常，體溫正常。2.肛門部創(chuàng)面無明顯異常分泌物及出血、較干凈，引流通暢。肛門創(chuàng)面周圍無紅、腫、熱、痛。（十一）變異及原因分析。1.手術后出現(xiàn)繼發(fā)切口及其周圍感染或持續(xù)性大出血或肛門失禁等并發(fā)癥時，導致住院時間延長與費用增加。2.伴發(fā)其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。（十二）隨訪：出院后隨訪1周-1月。二、肛瘺臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肛瘺（ICD-10：K60.3）行肛瘺切除術、肛瘺切開術、肛瘺切開掛線術、肛瘺瘺管閉封堵或合并幾種手術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-10天時間住院第1-2天住院第2-3天（手術日）術前與術中術后主要診療工作將“肛瘺診療計劃書”交給患者病史詢問和體格檢查□完成“首次病程記錄”完成“住院病歷”開出常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房，評估輔助檢查結果，制訂治療方案醫(yī)患溝通，簽署麻醉和手術知情同意書，通知手術室手術時間開手術醫(yī)囑□送病人入手術室□麻醉準備，監(jiān)測生命體征□施行手術□保持各引流管通暢手術治療完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術后注意事項觀察術后麻醉恢復、手術切口滲血情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按普通外科常規(guī)護理Ⅱ級護理半流質飲食臨時醫(yī)囑：查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查查心電圖、胸片肛管直腸指檢、肛門鏡檢查、瘺管注射亞甲藍、探針探查必要時行瘺管造影、直腸腔內超聲、CT或MRI、纖維結腸鏡檢查和肛管直腸壓力測定。術前準備（通便灌腸、術前鎮(zhèn)靜、皮膚準備等）明日在局麻或腰硬外麻醉下行肛瘺切除術或其他術式藥物過敏試驗長期醫(yī)囑：□肛瘺常規(guī)護理□I級護理□禁食臨時醫(yī)囑：□麻醉誘導前30min使用抗生素□液體治療□相應治療（視情況）長期醫(yī)囑：按腰硬外麻醉下行肛瘺切除術后常規(guī)護理Ⅱ級護理半流質飲食（創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者，可適當控制排便）切口換藥、坐浴bid肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：抗生素必要時液體治療創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥主要護理工作入院介紹入院評估靜脈抽血健康教育病人相關檢查配合的指導飲食：半流質飲食，術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項□備皮、藥物過敏試驗、胃腸道準備等□術前手術物品準備□促進睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持□術前注射麻醉用藥□健康教育飲食指導：禁飲禁食指導術前注射麻醉用藥后注意事項□安排陪送病人入手術室□心理支持術后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位，6小時后可離床活動協(xié)助生活護理觀察患者病情疼痛護理指導排術后小便半流飲食指導健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便□心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2-5日）住院第7-9天（術后第5-7日）主要診療工作上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征、術后病情觀察傷口及排便、排氣情況、有無便血、切口情況（分泌物、糞便、水腫等）、有無疼痛評估輔助檢查結果完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征及切口及排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無疼痛評估輔助檢查結果完成常規(guī)病程記錄的書寫上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征及切口及排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫、肉芽等）、有無疼痛評估輔助檢查結果完成常規(guī)病程記錄的書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理半流質飲食坐浴bid肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：抗生素必要時液體治療創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理普通飲食切口換藥、坐浴bid肛內用藥：栓劑或膏乳劑肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：靜滴抗菌藥物（視情況）創(chuàng)面滲出物較多時，傷口換藥臨時醫(yī)囑：Ⅱ級護理普通飲食切口換藥、坐浴bid肛內用藥：栓劑或膏乳劑肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：傷口換藥（視情況）主要護理工作協(xié)助生活護理觀察患者傷口情況疼痛護理半流飲食指導服藥指導坐浴、肛門部理療指導健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便□心理支持協(xié)助生活護理觀察患者傷口情況服藥指導普通飲食指導坐浴、肛門部理療指導健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便心理支持協(xié)助生活護理觀察患者傷口情況服藥指導普通飲食指導坐浴、肛門部理療指導健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出