精神分裂癥的臨床診療研究新進(jìn)展

精神分裂癥的臨床診療研究新進(jìn)展精神分裂癥是一種常見(jiàn)的精神障礙，患者可表現(xiàn)為幻覺(jué)、妄想和言語(yǔ)紊亂等精神病性癥狀，臨床上常見(jiàn)的陰性癥狀可表現(xiàn)為動(dòng)機(jī)缺乏、表現(xiàn)力減退。此外，患者還可出現(xiàn)包括執(zhí)行能力缺陷、記憶力減退和精神處理速度減慢等認(rèn)知缺陷。精神分裂癥在全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為1%，位列全球前10位主要致殘因素。精神分裂癥患者功能結(jié)局常有較大差異，部分患者可保留較完好的社會(huì)功能，而一些患者則可能難以維持正常生活。2019年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇關(guān)于精神分裂癥診療相關(guān)的綜述，以下是對(duì)該綜述重點(diǎn)內(nèi)容的梳理。精神分裂癥的早期表現(xiàn)精神分裂癥往往在患者青少年后期和二十歲左右起病，一些起病較早的精神分裂癥兒童后期可出現(xiàn)社交障礙、肢體笨拙和智力低下?；颊咴谄鸩∏埃赡軙?huì)經(jīng)歷一段為期幾個(gè)月到幾年的以行為改變和功能減退為主要特征的特殊時(shí)期，這一時(shí)期被稱(chēng)為精神分裂癥的前驅(qū)期。例如，某位高中生或者大學(xué)生突然變得孤立冷漠，出現(xiàn)怪異信念和知覺(jué)異常，耳邊可以聽(tīng)到說(shuō)話聲，學(xué)習(xí)成績(jī)下滑明顯，就需要高度警惕精神分裂癥的可能。神經(jīng)生物學(xué)和基因?qū)W因素基于雙生子和家族研究，遺傳因素或可解釋人群中80%的精神分裂癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，許多精神分裂癥相關(guān)基因與機(jī)體免疫系統(tǒng)、細(xì)胞骨架發(fā)育、突觸可塑性和突觸功能密切相關(guān)，而一些環(huán)境因素，包括產(chǎn)科并發(fā)癥、早期生活負(fù)性事件和兒童期城市的居住生活經(jīng)歷，這些因素可能與遺傳因素共同影響了精神分裂癥的發(fā)生發(fā)展。精神分裂癥的評(píng)估診斷精神分裂癥，須對(duì)照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，比如精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版中的精神分裂癥診斷條目（CriteriaforSchizophreniafromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition，DSM-5）。此外，還需要嚴(yán)格同其他類(lèi)似疾病鑒別。精神分裂癥急性期的治療抗精神病藥物對(duì)于精神分裂癥急性期的治療是有效的。一般情況下，在完成病史采集、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后方可啟用藥物治療方案。對(duì)一些情緒激動(dòng)、不合作或者表現(xiàn)痛苦的患者，宜在初步評(píng)估生命體征后立即啟用藥物。藥物選擇注意綜合考慮以下因素：患者既往的藥物反應(yīng)、藥物可能對(duì)患者造成較大傷害的不良反應(yīng)、藥物的給藥途徑。常用抗精神病藥物臨床特征見(jiàn)下表1。藥物應(yīng)答差或部分應(yīng)答的情況處理精神分裂癥患者對(duì)抗精神病藥物的應(yīng)答程度多有不同。在遇到患者藥物應(yīng)答差或者部分應(yīng)答的情況，需要首先考慮可能原因，如患者依從性差、藥物間相互作用和物質(zhì)濫用的情況。目前認(rèn)為，對(duì)出現(xiàn)藥物應(yīng)答較差的患者而言，氯氮平往往可作為首選藥物，但需警惕粒細(xì)胞缺乏癥。研究顯示，約有1%的服用氯氮平治療的精神分裂癥患者發(fā)生了致死性粒細(xì)胞缺乏癥。75%的粒細(xì)胞缺乏癥出現(xiàn)在治療前18周，85%-90%的粒細(xì)胞缺乏癥出現(xiàn)在治療最初1年內(nèi)。對(duì)于對(duì)氯氮平或其他抗精神病藥物有部分應(yīng)答的精神分裂癥患者來(lái)說(shuō)，認(rèn)知行為療法（CBT）可能對(duì)持續(xù)性精神病癥狀有緩解效果。該方法對(duì)于那些保留有洞察力，且有意愿探索他們的在現(xiàn)實(shí)中缺乏基礎(chǔ)的具體癥狀的精神分裂癥病人或有較好效果。比如，某患者認(rèn)為在咖啡廳看自己的人都是外國(guó)特工，醫(yī)師可以考慮使用CBT糾正患者的錯(cuò)誤想法?？咕癫∷幬镱A(yù)防復(fù)發(fā)經(jīng)抗精神病藥物治療恢復(fù)后，患者繼續(xù)堅(jiān)持服用抗精神病藥物可有效減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，約64%的安慰劑組的患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)，繼續(xù)服用抗精神病藥物治療組的患者僅有27%在第1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。臨床上，目前的普遍做法是無(wú)限期地繼續(xù)使用抗精神病藥物，即使病人的病情已經(jīng)穩(wěn)定了幾年或幾十年。然而，許多患者在病情穩(wěn)定后不愿繼續(xù)用藥，尤其是那些只有一次發(fā)作或發(fā)生有藥物副作用的患者。因此，抗精神病藥物的停用是精神分裂癥復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的原因。長(zhǎng)效抗精神病藥物針劑可增加患者依從性，這些藥物一般每2-12周肌注1次。有研究支持長(zhǎng)效抗精神病藥物相較于常規(guī)口服藥物更能降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。精神分裂癥和大麻精神分裂癥患者往往有既往大麻吸食史或正在吸食大麻的情況，尤其在首發(fā)精神分裂癥的青年患者中更為常見(jiàn)。大麻具有潛在的加重精神分裂癥癥狀和增加情感淡漠風(fēng)險(xiǎn)的作用，此外或還可致使精神分裂癥提前發(fā)病。對(duì)于有精神分裂癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的青年患者，醫(yī)師務(wù)必及時(shí)規(guī)勸其停止吸食大麻。而對(duì)已經(jīng)確診精神分裂癥的患者，醫(yī)師需要向其說(shuō)明吸食大麻有潛在加重病情及誘發(fā)暴力和自殺行為的作用，建議其停止吸食。改善患者功能包括社會(huì)技能培訓(xùn)，就業(yè)扶持，社區(qū)治療，CBT和以家庭為基礎(chǔ)的支持服務(wù)在內(nèi)的非藥物干預(yù)手段均對(duì)改善患者社會(huì)結(jié)局有較好效果。各種非藥物治療策略的適用人群等特征見(jiàn)下表2。抗精神病藥物副反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)有：急性錐體外系副反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、代謝副反應(yīng)。急性錐體外系副反應(yīng)通?？赏ㄟ^(guò)減少抗精神病藥物使用劑量、換用另一種引發(fā)同類(lèi)副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小的藥物或者加用抗膽堿能藥物(如苯托品)予以控制，但也可能會(huì)帶來(lái)口干、視力模糊、便秘在內(nèi)的其他副反應(yīng)。此外，苯二氮卓類(lèi)藥物或β-受體阻滯劑(如普萘洛爾)或也有效。對(duì)于遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，目前認(rèn)為，可通過(guò)降低抗精神病藥物的劑量或改用喹硫平或氯氮平來(lái)緩解。與其他抗精神病藥物相比，喹硫平或氯氮平可降低遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。患者如出現(xiàn)代謝副反應(yīng)，可以考慮換用引發(fā)此種副反應(yīng)作用小的其他藥物（例如，魯拉西酮或齊拉西酮），調(diào)整患者膳食結(jié)構(gòu)和體育鍛煉也可發(fā)揮相應(yīng)效果。如上述策略均無(wú)效果，也可考慮加用二甲雙胍。小結(jié)精神分裂癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不僅需要藥物治療，非藥物治療也發(fā)揮了重要作用。治療過(guò)程中，醫(yī)生還需要幫助患者監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)、調(diào)整治療方案，多種治療方法綜合使用，才能更好地讓患者在