臨床用藥與醫(yī)療糾紛

臨床用藥與醫(yī)療糾紛北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科(100730)李大魁Email.12Sep2004Chongqing12/13/20241dklee中國(guó)臨床用藥特點(diǎn)12/13/20242dklee藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因用藥過(guò)失不合理用藥超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥藥物不良反響藥品質(zhì)量12/13/20243dklee藥物責(zé)任涉及對(duì)象生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)或銷(xiāo)售商醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥店政府監(jiān)管部門(mén)12/13/20244dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:183512/13/20245dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:183512/13/20246dklee臺(tái)灣醫(yī)藥新聞

17Nov200312/13/20247dklee新加坡GPP對(duì)過(guò)失規(guī)定預(yù)防措施:藥品貯存藥品調(diào)配發(fā)藥給病人藥房管理過(guò)失事故處理和報(bào)告制度12/13/20248dkleeNationalcoordingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention(NNCMERPTAXONOMYOFMedicationErrors)

12/13/20249dklee12/13/202410dklee27年醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢回憶性研究法醫(yī)學(xué)雜志2000年第4期第16卷

12/13/202411dklee導(dǎo)致糾紛發(fā)生的根本原因處置錯(cuò)誤或失當(dāng)57例〔57.58％〕漏診或診治延誤30例〔30.30％〕用藥錯(cuò)誤12例〔12.12％〕。法醫(yī)學(xué)雜志2000年第4期第16卷12/13/202412dklee過(guò)失實(shí)例---名稱(chēng)相似

三種干擾素制品的藥物動(dòng)力學(xué)比較*根據(jù)患者體重而改變?不隨患者體重改變藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)普通干擾素IFN

第一代PEG干擾素12KD派羅欣40KD分布容積，L1,231–9880*6–14?清除率，mL/h1-311,800–16,1701,54080吸收半衰期，h2-52.34.650峰/谷比值6無(wú)限1001.5-2.0清除半衰期，h1,3,4,72–5?4077

PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.GluePetal.Clin

Pharmacol

Ther.2000;68:556-567.3.第一代PEG干擾素.PDR

?.56thed.2002.4.ROFERON?-A.PDR

?.56thed.2002.

5.ReddyKRAnnPharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-LaRoche.派羅欣?Monograph.

7.INTRON?A.PDR

?.56thed.2002.12/13/202413dklee過(guò)失實(shí)例---劑型相似

4種兩性霉素制劑常用IV劑量比較AmphotericinB 0.25mg/kg/dayasasingledose,withadjustedincrementsto1to1.5mg/kg/day AmphotericinB colloidaldispersion3to4mg/kg/dayAmphotericinBlipidcomplex5mg/kgoncedailyLiposomalamphotericinB1mg/kg/dayinitially,increasinggraduallyto3to5mg/kg/day.Micormedex2003.Q312/13/202414dklee給藥方法過(guò)失固體制劑:分片,研碎吸入劑使用方法注射劑:濃度,速度輸液管材選擇配制后藥液穩(wěn)定性外觀(guān)(膠塞碎片)12/13/202415dkleeOmeprazole胃管給藥問(wèn)題OmeprazoleisextremelyacidlabileanddegradesrapidlyinaqueoussolutionswithalowpH;atapHoflessthan4thedegradationhalf-lifeis10minutes,comparedtoahalf-lifeof18hoursatpHof6.5.AdministeringomeprazolepelletsdownanNGtubemaynotbeeffectiveforthefollowingreasons:CrushedpelletsofomeprazolewillbeinactivatedbygastricpHintactpelletsaretoolargetoflushdownaNGtubeparenteralomeprazolewillnotbeactiveifadministeredorallyNasogastricadministrationofPrilosecwaspreparedasfollowsThegranuleswereremovedfromthecapsulesandplacesinasmalldrycupSixto10granuleswereflushedthroughtheNGtubewith10to20millilitersofwater;atotalof140milliliterswasused(Larsonetal,1996)Micormedex2003.Q312/13/202416dklee臨床情況下Ganciclovir的貯存穩(wěn)定性

10mLvialofganciclovircanbedilutedwith10millilitersofsterilewaterforinjection(USP)withastabilityof12hoursatroomtemperature;thesolutionshouldnotberefrigerated.

Afterreconstitutionwitheither0.9%SodiumChloride,5%Dextrose,Ringer'sInjection,orLactatedRinger'sInjection,USP,theinfusionsolutionshouldbeusedwithin24hours.Theinfusionsolutionshouldberefrigerated(ProdInfoCytovene

,1998)

Micormedex2003.Q312/13/202417dklee配套輸液器材防止注射劑吸收的個(gè)別藥物嚴(yán)格避光注射劑容易出現(xiàn)顆粒品種推薦用終端濾器細(xì)胞毒藥物輸注時(shí)防護(hù)及廢棄物管理12/13/202418dklee12/13/202419dklee病人不順應(yīng)性影響Ventolin吸入后吞咽漱口水后血藥濃度表現(xiàn)杜小麗2001

12/13/202420dklee藥物過(guò)失事故高頻藥物12/13/202421dklee用藥的5正確原那么正確的時(shí)間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等常用處方藥使用指南199912/13/202422dklee記者調(diào)查：看一次普通感冒的費(fèi)用

北京49家大中型醫(yī)院調(diào)查

統(tǒng)一主述：咽痛2天，偶有咳嗽，頭痛，無(wú)發(fā)熱，不接受實(shí)驗(yàn)室和X-光檢查〔RMB元〕〔費(fèi)用位次〕首都醫(yī)藥2002.May:6-1112/13/202423dklee用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？

—以循證醫(yī)學(xué)為根底12/13/202424dklee靜注丙球(IVIG)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

IntravenousImmuneGlobulin

先天或後天性免疫球蛋白低下癥併發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)〔須附六個(gè)月內(nèi)免疫球蛋白檢查報(bào)告〕。免疫血小板缺乏性紫斑癥〔ITP〕病例經(jīng)傳統(tǒng)治療無(wú)效且血小板嚴(yán)重低下〔<20,000/cumm〕合併有嚴(yán)重出血危及生命者。免疫血小板缺乏性紫斑〔ITP〕病例合併血小板嚴(yán)重低下?！玻?0,000/cumm〕或合併有嚴(yán)重出血而又必須接受緊急手術(shù)治療先天性免疫不全癥之預(yù)防性使用，但需有醫(yī)學(xué)中心之診斷証明川崎病符合美國(guó)疾病管制中心所訂之診斷標(biāo)準(zhǔn)，限由區(qū)域醫(yī)院〔含〕以上教學(xué)醫(yī)院實(shí)施感染誘發(fā)過(guò)度免疫機(jī)轉(zhuǎn)反應(yīng)，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之虞者，限由區(qū)域醫(yī)院〔含〕以上有加護(hù)病房乙等級(jí)以上之教學(xué)醫(yī)院實(shí)施。(93/2/1)

臺(tái)灣健保局200412/13/202425dklee計(jì)算機(jī)處方監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：利用多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資料連接，結(jié)合病人各項(xiàng)檢查和診斷信息，作時(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)問(wèn)題：需要強(qiáng)有力的軟件支持，數(shù)據(jù)庫(kù)和軟件的維護(hù)和更新最后還需要人工判斷12/13/202426dklee常用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)12/13/202427dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---定義

〔unlabeleduses,off-labeluses，out-of-labelusageoroutsideoflabeling〕指“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在FDA批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法〞包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書(shū)中的用法不同“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞通常是經(jīng)過(guò)廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJHospitalPharm1992;49:200612/13/202428dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---起因近年來(lái)，醫(yī)生進(jìn)退兩難：一方面患者病情需要用某種藥物，但該藥品說(shuō)明書(shū)無(wú)該適應(yīng)癥。涉及“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞的問(wèn)題。我國(guó)對(duì)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞尚無(wú)明確立法如何處理：借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)處理方法12/13/202429dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---形成過(guò)程FDA要求制藥公司為其藥品的適應(yīng)癥提供平安性和有效性數(shù)據(jù)，需時(shí)10年1上市后更改說(shuō)明書(shū)，制藥公司要向FDA提供平安性和有效性數(shù)據(jù)，經(jīng)FDA審查確定。因時(shí)間和本錢(qián)因素，許多制藥公司不愿意主動(dòng)更改說(shuō)明書(shū)，因此藥品說(shuō)明書(shū)不一定代表該藥目前的治療信息但是，醫(yī)生通過(guò)臨床實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)討論或文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞，并在臨床中已被廣泛使用2~3。12/13/202430dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法－發(fā)生率OklahomaChildren’sMemorialHospital,250beds,Feb13-Mar41985(19days),951drugorders:Unlabeleduse62(7%)Consensusofappropriateuse24(39%)Consensusofinappropriateuse10(16%)NoConsensus(45%)AmJHospPharm44:792198712/13/202431dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法－發(fā)生率JAMA266(21):2996199112/13/202432dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---案例

PDR---環(huán)孢素A說(shuō)明書(shū)用法說(shuō)明書(shū)之外用法1997年，第51版

預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)預(yù)防胰腺、骨髓、心－肺聯(lián)合移植后排斥反應(yīng)銀屑病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Crohn`s病等2003年，第57版

預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病

預(yù)防胰腺、骨髓、心－肺聯(lián)合移植后的排斥反應(yīng)Crohn`s病等12/13/202433dkleeMTX的適應(yīng)癥比較---PDR1988年第42版1991年第45版惡性腫瘤銀屑病惡性腫瘤銀屑病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12/13/202434dkleeUnlabeled(Off-Label)Use其他案例Aspirin：解熱鎮(zhèn)痛/風(fēng)濕/抗血小板聚集Furazolidone(痢特靈)：痢疾/消化道潰瘍砒霜/亞砷酸鈉：毒藥/白血病/其他癌癥12/13/202435dkleeALBUTEROL

FDALABELEDUSESASTHMABRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCEDMicromedex2004Q112/13/202436dkleeASTHMA

FDALabeledIndication

1.OVERVIEW:FDAAPPROVAL:Adult,yes;pediatric,yes

EFFICACY:Adult,effective;pediatric,effective

DOCUMENTATION:Adult,good;pediatric,good

2.SUMMARY:-Albuterol,byinhalation,isindicatedforthe

preventionandreliefofbronchospasminpatients

withasthma

-Concurrentuseofinhaledsteroidswithinhaled

beta-agonistsmaydecreasetheriskof

hospitalizationinpatientswithincreased

beta-agonistuse

Micromedex2004Q112/13/202437dkleeALBUTEROL

THERAPEUTICUSESADENOVIRUSINFECTIONASTHMAATOPICDERMATITISBRONCHIOLITISBRONCHOSPASM-ANESTHESIA-INDUCEDBRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCEDBRONCHOSPASM-MECHANICALVENTILATOR-INDUCEDCARDIOGENICSHOCKCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASECONGESTIVEHEARTFAILURECOUGHCYSTICFIBROSISMicromedex2004Q112/13/202438dkleeDEPRESSIONEMPHYSEMAEXERCISEPERFORMANCEFACIOSCAPULOHUMERALDYSTROPHYGAMSTORP'SSYNDROMEHYPERKALEMIAPARKINSON'SDISEASEPERTUSSISPREMATURELABORRESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEOFPREMATURITYRESPIRATORYSYNCYTIALVIRUSURINARYINCONTINENCEMicromedex2004Q112/13/202439dkleePREMATURELABOR

1.OVERVIEW:FDAAPPROVAL:Adult,no

EFFICACY:Adult,effective

DOCUMENTATION:Adult,good

2.SUMMARY:-Avarietyofinvestigatorshavereportedthe

efficacyofalbuterolinarrestingprematurelabor

(Bremondetal,1977;Dawson&Davies,1977;

Martin&McDevitt,1977;Eggersetal,1979;

Eggers,1979;Hastwell,1980;Gummerus,1981)

-Thedrugwasespeciallyusefulwhencervical

dilationwaslessthan3centimeters

Micromedex2004Q112/13/202440dkleeDrugFactsandComparisons2003實(shí)例Interferonbeta12/13/202441dkleeMesna12/13/202442dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---FDA態(tài)度1982年4月，F(xiàn)DA對(duì)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞稱(chēng)：“?食品、藥品和化裝品法?沒(méi)有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說(shuō)明書(shū)之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的‘說(shuō)明書(shū)之外的用法’是合理的〞8。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)用法〞。藥品說(shuō)明書(shū)用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，假設(shè)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專(zhuān)家意見(jiàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒(méi)有欺騙行為，“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞是合理的3。Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:4

12/13/202443dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---ASHP

態(tài)度1992年，美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)〔AmericanSocietyofHospitalPharmacists，ASHP〕對(duì)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞表態(tài)：很多情況下，藥品“說(shuō)明書(shū)之外的用法〞代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為藥品“說(shuō)明書(shū)之外的用法〞是“試驗(yàn)性的用法(experimentaluses)〞，這將限制患者獲得治療的權(quán)利4?！搬t(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致〞是ASHP的根本原那么4。ASHPStatement1996/1997:2112/13/202444dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---其他組織態(tài)度與ASHP的態(tài)度根本一致。HealthCareFinancingAdministration9BlueCrossandBlueShieldAssociationofAmerica10HealthInsuranceAssociationofAmerica1112/13/202445dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---文獻(xiàn)來(lái)源〔1〕?AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations?每年更新一次，覆蓋藥品在目前醫(yī)療專(zhuān)家中的各種用法，包括“說(shuō)明書(shū)之外的用法〞，其序言中寫(xiě)道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)征往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實(shí)踐〞。DrugFactsandComparisons12/13/202446dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---文獻(xiàn)來(lái)源〔2〕?USPharmacopoeia:DrugInformation?已接受的用法(Accepteduses)〞包括：“說(shuō)明書(shū)用法(Labeleduses)〞〞說(shuō)明書(shū)之外的用法〞 “已接受的用法〞 “不可接受的用法(Unaccepteduses)〞 “不適宜的用法(Inappropriateuses)〞 “未被驗(yàn)證的用法(Unproveduses)〞 “過(guò)時(shí)的用法(Obsoleteuses)〞等12。12/13/202447dklee“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞---倫理學(xué)問(wèn)題“醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé)〞是醫(yī)療實(shí)踐的行為標(biāo)準(zhǔn)。這句話(huà)包括兩層含義：醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法；患者具有知情權(quán)。醫(yī)生和患者的權(quán)利可通過(guò)知情同意書(shū)統(tǒng)一起來(lái)12。赫爾辛基宣言“假設(shè)醫(yī)生認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法〞1312/13/202448dklee“知情同意書(shū)〞問(wèn)題在使用“說(shuō)明書(shū)之外的用法〞時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。如果“說(shuō)明書(shū)之外的用法〞目前正在廣泛使用，知情同意書(shū)顯得沒(méi)有必要如果“說(shuō)明書(shū)之外的用法〞尚未被廣泛接受，醫(yī)生應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)，此時(shí)最好讓病人簽署知情同意書(shū)1212/13/202449dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞---報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題12/13/202450dklee藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---結(jié)論〔1〕張波李大魁:中華風(fēng)濕病學(xué)雜志20048(8):45112/13/202451dklee“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法〞--結(jié)論〔2〕實(shí)施條件：合理的科學(xué)理論根底對(duì)照的臨床研究資料對(duì)本卷須知，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)或認(rèn)可患者知情權(quán)。是否簽署知情同意書(shū)取決于“說(shuō)明書(shū)之外的用法〞