醫(yī)學(xué)教程 膽囊結(jié)石膽囊炎課件

第一節(jié)解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管左右肝管肝總管膽總管第1頁/共39頁膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管第2頁/共39頁(二)體溫是否恢復(fù)正常。病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。2、常用膽道影像學(xué)檢查方法有哪些？5、膽囊癌和膽管癌各有何特點(diǎn)？【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理評(píng)估】(五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。oddi括約肌功能失調(diào)肝區(qū)胸背脹痛肝硬化肝膿腫等農(nóng)村兒童多見（一）疼痛疼痛減輕膽總管（一）病因：膽囊管梗阻膽囊的生理功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能第3頁/共39頁第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查與護(hù)理1、B超（最常用）2、放射學(xué)檢查腹部X線平片（少部分顯影）口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影(IVC)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC）

CT、MRI第4頁/共39頁膽囊結(jié)石CT影像第5頁/共39頁膽結(jié)石三維成像第6頁/共39頁第三節(jié)常見膽道疾病膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。病因：膽道感染、代謝異常、膽道蛔蟲所致結(jié)石的類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第7頁/共39頁一、膽囊結(jié)石病因膽囊收縮功能減低膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌第8頁/共39頁臨床表現(xiàn)

不發(fā)生梗阻無癥狀，結(jié)石嵌頓時(shí)的表現(xiàn)：腹痛（膽絞痛）、黃疸消化不良癥狀處理原則手術(shù)治療（膽囊造口或切除）非手術(shù)治療第9頁/共39頁二、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激（二）病理急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔第10頁/共39頁

（三）臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸（三）治療原則禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥（急性期不主張手術(shù)）第11頁/共39頁三、慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)有典型膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛

B超處理原則癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)）癥狀輕且無結(jié)石者（保守）不能耐受手術(shù)者（保守）第12頁/共39頁膽囊造瘺術(shù)第13頁/共39頁膽囊切除術(shù)第14頁/共39頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)第15頁/共39頁四、膽管結(jié)石及膽管炎分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲病理：

一、肝外膽管結(jié)石膽管梗阻、繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損傷、肝源性胰腺炎二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌第16頁/共39頁

臨床表現(xiàn)

（一）肝外膽管結(jié)石

1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良

2、梗阻時(shí)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動(dòng)性）

（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝區(qū)胸背脹痛肝硬化肝膿腫等第17頁/共39頁

MRI造影三維成像結(jié)石第18頁/共39頁膽囊癌、膽管癌目前唯一的治療是早期手術(shù)。(四)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。3、急性梗阻性化膿性膽管炎主要臨床表現(xiàn)？處理原則？是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）第一節(jié)解剖生理概要小結(jié)臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥（二）體溫過高感染控制、體溫恢復(fù)正常膽結(jié)石主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，膽囊內(nèi)較大的結(jié)石因活動(dòng)少，除上腹脹痛外癥狀多不典型，較小的結(jié)石常易發(fā)生堵塞，引起膽管梗阻，而引起劇烈絞痛、阻塞性黃疸，出現(xiàn)夏柯氏綜合征，當(dāng)膽管完全梗阻后，引發(fā)急性膽囊炎和急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）甚至危及生命。(二)體溫是否恢復(fù)正常。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查與護(hù)理（三）體液不足病人體液維持在正常3、急性梗阻性化膿性膽管炎主要臨床表現(xiàn)？處理原則？農(nóng)村兒童多見6、膽道疾病護(hù)理內(nèi)容包括哪些？膽道引流管如何護(hù)理？農(nóng)村兒童多見

處理原則

手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法第19頁/共39頁膽總管探查、取石、T管引流術(shù)第20頁/共39頁膽腸吻合術(shù)第21頁/共39頁Oddi括約肌成形術(shù)第22頁/共39頁五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

又稱重癥膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見于：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤第23頁/共39頁臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理原則：

緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素第24頁/共39頁六、膽道蛔蟲膽道蛔蟲（biliaryascariasis)農(nóng)村兒童多見病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性胃腸功能紊亂驅(qū)蟲不當(dāng)

oddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛膽道感染、結(jié)石、穿孔肝膿腫胰腺炎第25頁/共39頁膽道蛔蟲臨床表現(xiàn)

劍突下鉆頂樣痛坐臥不安大汗淋漓伴惡心嘔吐（時(shí)有吐出蛔蟲）間歇期可如常人體征劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體僅征與癥狀不相符（為本病的特點(diǎn)）第26頁/共39頁膽道蛔蟲輔助檢查：

化驗(yàn)：WBC輕度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可見蛔蟲卵Ｂ超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶靜脈膽道造影可助診斷第27頁/共39頁膽道蛔蟲治療原則：（一）非手術(shù)（為主）１、發(fā)作時(shí)禁食、補(bǔ)液２、解痙止痛（阿托品、杜冷丁）３、利膽驅(qū)蟲（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等）（二）手術(shù)：經(jīng)非手術(shù)無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、肝膿腫、急性胰腺炎等時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開取蟲、Ｔ管引第28頁/共39頁

術(shù)前評(píng)估

健康史

身體狀況

心理社會(huì)支持狀況

術(shù)后評(píng)估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況第四節(jié)護(hù)理護(hù)理評(píng)估第29頁/共39頁【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理評(píng)估】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足病人體液維持在正常（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮／恐懼情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

第30頁/共39頁護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

病情觀察（生命體征、腹部情況）

禁食（或少油飲食）

對(duì)癥（緩解腹痛、降溫、）

補(bǔ)液應(yīng)用抗菌素

術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）

第31頁/共39頁術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：生命體征（心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況（有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位

3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止）4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食）

5、應(yīng)用抗菌素

6、酌情止痛

第32頁/共39頁7、T管引流的護(hù)理：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右）8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：監(jiān)測(cè)血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小時(shí)以上或有休克征象。膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。第33頁/共39頁護(hù)理評(píng)價(jià)

(一)病人疼痛的緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。(五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理(七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第34頁/共39頁健康教育

指導(dǎo)飲食，合理休息按時(shí)服藥，定期復(fù)查帶T管的注意事項(xiàng)第35頁/共39頁

小結(jié)

膽道炎和膽石癥常同時(shí)存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國(guó)常見為膽色素結(jié)石。膽結(jié)石主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，膽囊內(nèi)較大的結(jié)石因活動(dòng)少，除上腹脹痛外癥狀多不典型，較小的結(jié)石常易發(fā)生堵塞，引起膽管梗阻，而引起劇烈絞痛、阻塞性黃疸，出現(xiàn)夏柯氏綜合征，當(dāng)膽管完全梗阻后，引發(fā)急性膽囊炎和急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）甚至危及生命。膽囊炎和膽結(jié)石的診斷方法：除臨床表現(xiàn)外，有B超、CT及X線膽道造影（口服、靜脈、經(jīng)皮膽管穿刺）等，目前治療是采取藥物（抗炎、利膽、止痛、溶石等）震波碎石、手術(shù)等綜合治療，急性膽管炎應(yīng)緊急手術(shù)減壓第36頁/共39頁小結(jié)膽道蛔蟲多因腸蛔蟲上竄膽管痙攣所致，主要表現(xiàn)為間歇性劇烈鉆頂痛，伴嘔吐蛔蟲，檢查腹部體征不明顯，處理以安蛔、驅(qū)蟲、抗炎等保守治療為主。膽囊癌多合并結(jié)石和炎癥出現(xiàn)，早期被結(jié)石和炎癥表現(xiàn)所掩蓋，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征，膽管癌主要癥狀為進(jìn)行性加深的黃疸、典型阻塞性黃疸表現(xiàn)，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征。膽囊癌、膽管癌目前唯一的治療是早期手術(shù)。膽道疾病的手術(shù)前后護(hù)理除與腹部疾病的護(hù)理相同外，術(shù)前檢查要禁食、備脂餐和作造影劑皮試。術(shù)后重點(diǎn)是“T”管護(hù)理和防治黃疸、出血和膽漏等并發(fā)癥。第37頁/共39頁復(fù)習(xí)思考題1、按其成分膽道結(jié)石分哪幾種？各有何特點(diǎn)？2、常用膽道影像學(xué)檢查方法有哪些？3、急性梗阻性化膿性膽管炎主要臨床表現(xiàn)？處理原則？4、膽道蛔蟲有何特點(diǎn)如何處理？5、膽囊癌和膽管癌各有何特點(diǎn)？6、膽道疾病護(hù)理內(nèi)容包括哪些？膽道引流管如何護(hù)理？第38頁/共39頁謝謝！第39頁/共39頁膽