臨床臂叢神經(jīng)損傷定位的解剖基礎(chǔ)

臨床臂叢神經(jīng)損傷定位的解剖基礎(chǔ)臂叢神經(jīng)外側(cè)束在其起始部（相當(dāng)于鎖骨中點底面）發(fā)出胸前外側(cè)神經(jīng)，主要由頸5、6、7神經(jīng)纖維組成，在鎖骨中點處該神經(jīng)與胸前動脈一起進入胸大肌，支配胸大肌鎖骨部。臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束的起始部及中點發(fā)出2-3支胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)，主要由頸7、8胸1神經(jīng)纖維組成，前行于腋動靜脈之間，經(jīng)胸小肌進入胸大肌胸肋部。臂叢神經(jīng)后束發(fā)出胸背神經(jīng)，支配背闊肌。確定臂叢神經(jīng)損傷的部位方便手術(shù)切口及進路的選擇。臨床上應(yīng)檢查胸大肌鎖骨部代表頸5、6神經(jīng)根，胸肋部代表頸8胸1神經(jīng)根，背闊肌代表頸7神經(jīng)根的功能。當(dāng)胸大肌鎖骨部存在肌張力（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45°位上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢神經(jīng)外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢神經(jīng)損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或頸5、6神經(jīng)根性損傷。當(dāng)胸大肌胸肋部存在肌張力（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢神經(jīng)損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。當(dāng)背闊肌存在肌張力（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手扣及肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上的肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢神經(jīng)損傷，其部位在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮，提示中干損傷或頸7神經(jīng)損傷。臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷，在術(shù)前對臂叢神經(jīng)損傷部位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下的束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得的陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進行組合診斷。具體方法如下：腋神經(jīng)損傷：單純腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)，其損傷平面在頸5神經(jīng)根部（完全性）及頸6、7根部（部分性）。肌皮神經(jīng)損傷：單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在外側(cè)束，肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在頸6神經(jīng)根（完全性）及頸5、7、8根部（部分性）。橈神經(jīng)損傷：單純橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)，其損傷平面在頸6神經(jīng)根（完全性）及頸5、7、8根部（部分性）；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在頸8神經(jīng)根（完全性）及頸6、7胸1根部（部分性）。正中神經(jīng)損傷：單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束。正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在頸8神經(jīng)根（完全性）及頸6、7胸1根部（部分性）；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。尺神經(jīng)損傷：單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根（完全性）及頸6、7、8根部（部分性）。臂叢神經(jīng)根性損傷主要分為兩大類：一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷，另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。頸5、6神經(jīng)根性撕脫傷，斜方肌萎縮明顯、聳肩受限嚴(yán)重。頸8胸1神經(jīng)根性撕脫傷，通常出現(xiàn)Horner征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、半側(cè)臉部無汗）。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同，應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩、神經(jīng)受壓、神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷