醫(yī)學(xué)影像學(xué)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

四、疾病診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┝私狻⑹煜ず驼莆盏闹R點

熟悉冠心病的影像學(xué)表現(xiàn)；

學(xué)習(xí)難點

冠心病的典型影像學(xué)表現(xiàn)

㈠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（冠心病）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。是威脅中老年健康的重要心臟病之一，在我國各類心臟病中發(fā)病率居第三位。

[臨床與病理]動脈粥樣硬化性病變主要在早期內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，繼而有纖維組織增生，形成向腔內(nèi)隆凸的粥樣硬化斑塊，斑塊增大融合或斑塊發(fā)生潰瘍，繼發(fā)血栓形成，使管腔狹窄、阻塞。管腔狹窄小于25%，狹窄程度：Ⅰ級管腔狹窄在26-50%狹窄程度：Ⅱ級管腔狹窄在51-75%狹窄程度：Ⅲ級管腔狹窄大于76%狹窄程度：Ⅳ級Ⅲ級以上，可引起程度不等的心臟損害。臨床表現(xiàn)：心絞痛，心肌梗死及梗死后并發(fā)癥，心律紊亂，心力衰竭和原發(fā)性猝死。臨床診斷主要依靠癥狀體征，心電圖和生化酶學(xué)檢查。X線表現(xiàn)：隱性冠心病和心絞痛者，X線平片多無異常發(fā)現(xiàn)。心肌梗死者少數(shù)可有以下表現(xiàn)：①心影不同程度增大，以左心室增大為主，心功能不全時可有左心房和右心室增大，所致肺淤血、肺水腫②急性梗死后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，出現(xiàn)心包積液，胸腔積液和肺下葉滲出性改變，稱為心肌梗死后綜合征。③心肌梗死并發(fā)癥，形成室壁瘤時可見左心室緣局限性膨突，局部搏動減弱，消失或相反，有鈣化或縱隔-心包粘連。

心血管造影冠狀動脈與左室造影同時進行左室造影還可以顯示并發(fā)癥室壁瘤局限性向外突出，室壁功能消失室間隔穿孔左向右分流二尖瓣反流CT表現(xiàn)平掃時，鈣化的粥樣硬化斑塊表現(xiàn)為沿房室溝或室間溝走行的致密斑條狀影。缺血壞死處心肌密度減低CT值約5－10HU。CTA技術(shù)，重建冠狀動脈主要分支有無狹窄及其部位，范圍和形態(tài)。心肌梗死CT表現(xiàn)①局部心肌壁變?、谑湛s期心肌壁增厚減低或不增厚③節(jié)段性室壁運動功能異常（運動減弱、消失，矛盾運動/不協(xié)調(diào)）④整體及節(jié)段射血分數(shù)減低MRI表現(xiàn)

對冠心病可從形態(tài)、功能、心肌灌注及延遲期心肌存活方面進行評價1）心絞痛（心肌缺血，未發(fā)生心梗）心臟形態(tài)、大小正常心肌灌注首過缺血心肌灌注減低2）急性心肌梗死梗死心肌信號強度增強，T2WI明顯（水腫）梗死心肌壁變薄節(jié)段性室壁運動減弱、消失，收縮期室壁增厚、減低或消失心肌灌注首過成像顯示灌注/缺損，延遲期梗死心肌呈明顯高信號影3）陳舊性心肌梗死梗死心肌信號強度減弱（形成纖維化）梗死心肌壁變薄，室壁運動及心肌灌注表現(xiàn)同急性期4）心肌梗死并發(fā)癥室壁瘤左室擴大,室壁變薄,局部室壁向心臟輪廓外膨突瘤壁信號異常,急性期呈高信號,陳舊期呈低信號室壁運動消失或呈反向運動,收縮期室壁增厚率消失室壁瘤附壁血栓形成T1WI呈中等信號,T2WI稍高信號室壁瘤【診斷與鑒別診斷】主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，影像學(xué)能進一步明確冠心病的程度及并發(fā)癥，為臨床治療提供依據(jù)。第二節(jié)大血管了解、熟悉和掌握的知識點

掌握肺動脈栓塞、主動脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)學(xué)習(xí)難點

肺動脈栓塞的影像學(xué)特點四、疾病診斷㈠肺動脈栓塞（肺栓塞，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合癥；各種原因?qū)е碌呐P床少動、充血性心力衰竭、肥胖、妊娠、口服避孕藥、靜脈曲張、慢性心肺疾病和惡性腫瘤是常見誘因?！九R床表現(xiàn)】：呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥等，體征有發(fā)熱、呼吸急促、心率增加、紫紺，低氧血癥和低碳酸血癥。X線表現(xiàn)：區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細，肺透過度增加X線檢查只對典型病例有提示意義，特異性低。CT表現(xiàn)：螺旋CT增強可顯示①肺A腔內(nèi)偏心性/類圓形充盈缺損，位于管腔中央呈軌道征和管腔閉塞；②附壁性環(huán)形充盈缺損導(dǎo)致管腔不同程度狹窄；③間接征象：主肺A增寬，局限性肺紋理稀疏，肺梗塞和胸腔積液㈡主A夾層多種病因造成主A內(nèi)膜撕裂，血流自破口進入中膜內(nèi)，使主A中膜分離，形成壁內(nèi)假腔。95%病例主A壁的內(nèi)膜上可見一橫行破口，由于壁內(nèi)血流存在，主A腔被分為真、假腔部分，通常真腔較假腔為窄，且有變形。內(nèi)膜撕裂多起于升主動脈，在主動脈瓣上2-3CM處，或在主動脈弓降部，左鎖骨下動脈開口以遠。臨床常見突發(fā)劇烈的胸、背痛，可向頸及腹部放射。常伴心率增快，呼吸困難、惡心、嘔吐，暈厥及肢體血壓、脈搏不對稱?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)：急性，短期內(nèi)縱隔或主A陰影明顯增寬，搏動減弱或消失，邊緣模糊。慢性時，主A局限或廣泛擴張，有時外緣呈波浪狀，主A內(nèi)膜鈣化明顯內(nèi)移，左室因主A瓣關(guān)閉不全而增大。CT表現(xiàn)：平掃：可顯示鈣化內(nèi)膜內(nèi)移，假腔內(nèi)血栓，及主A夾層血液外滲、縱隔血腫、心包和胸腔積血等。增強：可見主A有真、假兩個管腔對比劑充盈，中間隔以線狀內(nèi)膜片負影；真腔較窄，充盈對比劑較快；假腔較大，充盈對比劑較慢。MRI表現(xiàn)：①真假腔和內(nèi)膜片及病變范圍：真假腔二者之間可見線狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜片，假腔明顯大于真腔②內(nèi)膜破口或再破口表現(xiàn)為內(nèi)膜連續(xù)性中斷③分支血管受累情況，及實質(zhì)臟器血流灌注減低④相關(guān)并發(fā)癥（主A關(guān)閉不全、心包積液、胸水、假性A瘤）

主動脈夾層【診斷與鑒別診斷】主動脈夾層影像診斷包