腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)步驟

演講人：日期：腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)步驟延時(shí)符Contents目錄手術(shù)準(zhǔn)備與體位腹腔鏡探查與定位游離胃周組織與血管處理淋巴結(jié)清掃策略實(shí)施切除標(biāo)本取出及消化道重建術(shù)后觀察與并發(fā)癥預(yù)防延時(shí)符01手術(shù)準(zhǔn)備與體位

術(shù)前評(píng)估與檢查術(shù)前全面評(píng)估包括患者的全身狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心肺功能等，以確定患者是否適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血功能檢查、心電圖、胸片等，以評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤評(píng)估通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)檢查手段，明確腫瘤的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系等，為手術(shù)提供準(zhǔn)確的依據(jù)。包括腹腔鏡主機(jī)、顯示器、冷光源、氣腹機(jī)等，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)。腹腔鏡設(shè)備手術(shù)器械一次性用品包括腹腔鏡專用器械、常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)器械等，需提前消毒備用。如無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣等，確保手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌操作。030201手術(shù)室設(shè)備及器械準(zhǔn)備延時(shí)符02腹腔鏡探查與定位患者全身麻醉后，取仰臥分腿位，術(shù)者站于患者兩腿之間。麻醉與體位通常選擇臍下緣作為觀察孔，建立氣腹后，置入腹腔鏡進(jìn)行初步探查。穿刺孔選擇觀察腹腔內(nèi)有無(wú)腹水、轉(zhuǎn)移灶等，評(píng)估手術(shù)可行性。探查內(nèi)容腹腔鏡置入及初步探查通過(guò)胃鏡向胃腔內(nèi)注入氣體或染料，使腫瘤部位在腹腔鏡下更易識(shí)別。術(shù)中胃鏡定位利用超聲探頭在腹腔鏡引導(dǎo)下對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并標(biāo)記切除范圍。超聲探頭輔助定位腫瘤位置確定與標(biāo)記根據(jù)腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，評(píng)估胃切除范圍。根據(jù)日本胃癌研究會(huì)制定的淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)，確定淋巴結(jié)清掃范圍及順序。評(píng)估切除范圍及淋巴結(jié)清掃策略淋巴結(jié)清掃策略切除范圍評(píng)估助手站位與職責(zé)助手通常站于患者左側(cè)，負(fù)責(zé)牽拉胃及周圍組織，充分暴露術(shù)野。暴露技巧助手需熟練掌握牽拉、擋開(kāi)等技巧，確保術(shù)者能夠清晰、準(zhǔn)確地操作。同時(shí)，要注意避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致組織損傷或影響手術(shù)進(jìn)程。助手協(xié)助暴露術(shù)野延時(shí)符03游離胃周組織與血管處理超聲刀切開(kāi)小網(wǎng)膜在肝下緣切開(kāi)小網(wǎng)膜，進(jìn)入正確的網(wǎng)膜囊，避免損傷胃壁。分離大網(wǎng)膜沿橫結(jié)腸緣用超聲刀分離大網(wǎng)膜，注意保護(hù)橫結(jié)腸系膜血管。游離橫結(jié)腸系膜前葉將大網(wǎng)膜向上翻起，沿胰腺被膜表面游離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣。游離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉顯露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部沿胃大彎側(cè)繼續(xù)向左游離，顯露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部。清掃淋巴結(jié)清掃胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。處理胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)游離肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶游離肝胃韌帶沿肝臟下緣游離肝胃韌帶，注意保護(hù)胃短血管。游離肝十二指腸韌帶繼續(xù)向右游離，顯露并游離肝十二指腸韌帶，注意保護(hù)膽總管和肝動(dòng)脈。助手站在主刀對(duì)側(cè)，用無(wú)損傷抓鉗協(xié)助牽拉胃壁，暴露手術(shù)野。助手站位與牽拉方向在助手協(xié)助下，主刀可更好地顯露并游離胃周組織與血管，確保手術(shù)順利進(jìn)行。暴露關(guān)鍵結(jié)構(gòu)助手協(xié)助牽拉暴露關(guān)鍵結(jié)構(gòu)延時(shí)符04淋巴結(jié)清掃策略實(shí)施根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查結(jié)果，確定淋巴結(jié)清掃范圍。遵循D2根治術(shù)原則，至少清掃到第二站淋巴結(jié)。對(duì)于腫瘤侵犯較深或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，可考慮擴(kuò)大清掃范圍。確定淋巴結(jié)清掃范圍先清掃相對(duì)容易處理的淋巴結(jié)，如大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉等處的淋巴結(jié)。再清掃相對(duì)較難處理的淋巴結(jié)，如肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腹腔干等處的淋巴結(jié)。按照由遠(yuǎn)及近的原則，先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再清掃近處淋巴結(jié)。依序清掃各站淋巴結(jié)注意保護(hù)重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)01在清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中，要注意保護(hù)重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、脾動(dòng)脈等。02避免損傷重要臟器，如胰腺、脾臟等。對(duì)于與腫瘤粘連緊密的淋巴結(jié)，要仔細(xì)分離，避免強(qiáng)行牽拉導(dǎo)致出血或損傷。0303根據(jù)病理檢查結(jié)果，制定后續(xù)治療方案和隨訪計(jì)劃。01助手要及時(shí)收集清掃下來(lái)的淋巴結(jié)和脂肪組織，并標(biāo)記好部位和數(shù)量。02將收集到的標(biāo)本送病理檢查，以明確腫瘤分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。助手協(xié)助收集標(biāo)本送檢延時(shí)符05切除標(biāo)本取出及消化道重建通過(guò)擴(kuò)大主操作孔或輔助操作孔取出01適用于較小的腫瘤標(biāo)本，通過(guò)擴(kuò)大已有的操作孔，可以方便地將標(biāo)本取出。通過(guò)會(huì)陰部或腹部小切口取出02對(duì)于較大的腫瘤標(biāo)本，可能需要通過(guò)會(huì)陰部或腹部的小切口來(lái)取出，以避免擴(kuò)大創(chuàng)傷。標(biāo)本袋保護(hù)下取出03在取出標(biāo)本時(shí)，為了避免腫瘤細(xì)胞的播散和污染，可以使用標(biāo)本袋將標(biāo)本包裹后再取出。標(biāo)本取出方式選擇BillrothI式吻合即胃大部切除后，將殘胃與十二指腸直接吻合，適用于胃竇部腫瘤切除后的消化道重建。BillrothII式吻合即胃大部切除后，將殘胃與空腸上段吻合，十二指腸殘端封閉，適用于胃體部或胃近端腫瘤切除后的消化道重建。Roux-en-Y吻合即在胃大部切除后，將空腸上段提至胃殘端進(jìn)行吻合，同時(shí)將空腸的遠(yuǎn)端與空腸的近端進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，適用于需要防止膽汁反流的情況。消化道重建方式選擇吻合口檢查及止血處理在消化道重建完成后，需要對(duì)吻合口進(jìn)行檢查，確認(rèn)吻合口無(wú)張力、無(wú)出血、無(wú)滲漏。吻合口檢查對(duì)于吻合口或手術(shù)野的出血點(diǎn)，需要及時(shí)進(jìn)行止血處理，可以采用電凝、縫合等方式進(jìn)行止血。止血處理VS在手術(shù)結(jié)束后，需要在腹腔內(nèi)放置引流管，以引流腹腔內(nèi)的積液和滲血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。關(guān)閉戳孔在取出標(biāo)本和放置引流管后，需要對(duì)手術(shù)戳孔進(jìn)行關(guān)閉，可以采用縫合或粘貼等方式進(jìn)行關(guān)閉。放置引流管放置引流管并關(guān)閉戳孔延時(shí)符06術(shù)后觀察與并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、心律、血壓等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、低血壓等異常情況。心電監(jiān)護(hù)觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深淺度，注意有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，必要時(shí)給予吸氧或輔助呼吸。呼吸監(jiān)測(cè)定時(shí)測(cè)量體溫，注意有無(wú)發(fā)熱或低溫現(xiàn)象，及時(shí)處理。體溫監(jiān)測(cè)密切觀察患者生命體征變化123密切觀察手術(shù)切口、腹腔引流管等部位有無(wú)出血，及時(shí)更換敷料、加壓包扎或應(yīng)用止血藥物。出血注意患者切口疼痛、紅腫、滲液等情況，定期更換敷料，保持切口干燥清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。感染若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生處理。吻合口瘺及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥心理支持術(shù)后患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，應(yīng)給予關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢；指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連和下肢深靜