PDCA醫(yī)院品質管理-院感辦職業(yè)暴露管理專項改善案例

職業(yè)暴露管理專項改善PDCA案例匯報.目錄主題選定1背

景

醫(yī)院感染的預防和控制工作，不僅包括醫(yī)院內感染的預防和控制，同時包括醫(yī)護人員的職業(yè)暴露的預防和控制。醫(yī)院侵入性操作增多，越來越多的醫(yī)護人員開始關注和執(zhí)行職業(yè)防護措施。應調整醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理制度與控制措施，更好的保障醫(yī)務人員的安全與健康。主題選定2定

義

醫(yī)務人員在從事診療、護理等工作過程中，意外被感染性病人的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有該類病人的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病原體感染的情況。暴露病種主要是艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等。主題選定

為了減少醫(yī)護人員職業(yè)暴露的發(fā)生，維護醫(yī)護人員職業(yè)安全，院感辦對2021年醫(yī)護人員職業(yè)暴露案例進行了回顧性分析。2021年度共發(fā)生25例職業(yè)暴露事件，其中針刺傷21例，占比84%；血液噴濺4例，占比16%。3現(xiàn)狀調查職業(yè)暴露按發(fā)生月份進行數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調查從暴露源是否存在感染風險層面進行數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調查從職業(yè)類別、年齡段等不同層面進行數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調查職業(yè)暴露按科室分布進行數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調查通過對2021年度職業(yè)暴露事件多層面進行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：1.職業(yè)暴露以針刺傷最多，占比84%；2.職業(yè)暴露發(fā)生月份以5、6、9、12月份高發(fā)；3.暴露源存在感染風險（乙肝、梅毒、艾滋、不明）占比52%；4.暴露人群集中在30歲以下護理群體（護士64%；30歲以下48%）；5.暴露科室以兒科、手術室、急診最多（以上科室人員不易配合且病情緊急)。計劃階段成立持續(xù)改進小組成員學歷職稱年齡工作時間XXX大專副主任護師521990.8XXX本科主管護師402002.05XXX本科副主任藥師451996.7XXX本科副主任檢實師431998.5XXX本科主管護師412001.6XXX本科主治醫(yī)師402004.5活動計劃：降低職業(yè)暴露發(fā)生率負責人：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX步驟時間2022年負責人月數(shù)1月2月3月4月5月6月7月8月9月P主題選定XXX、XXX、XXX、XXX現(xiàn)狀調查XXX、XXX原因分析XXX、XXX、XXX、XXX對策擬定XXX、XXX、XXX、XXXD實施階段XXX、XXX、XXXC效果確認XXX、XXX、XXXA質量改進XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX原因分析頭腦風暴持續(xù)改進小組成員圍繞降低職業(yè)暴露發(fā)生率為主題，召開了頭腦風暴討論會，總結了影響職業(yè)暴露發(fā)生率的幾點因素。原因分析對策制定對策實施一改善前：醫(yī)護人員職業(yè)暴露知識缺乏，缺乏分險意識；思想不重視。對策內容：1.進行職業(yè)暴露的相關知識培訓2.科室進行職業(yè)暴露的應急演練對策實施：實施人：XXX實施時間：2022年7月實施地點：XX會議室對策實施二改善前：1.職業(yè)暴露后緊急處置流程不明確；2.上報、處置、追蹤隨訪等流程不健全對策內容：1.修訂職業(yè)暴露后緊急處置流程2.健全上報、處置、追蹤隨訪等流程對策實施：實施人：XXX實施時間：2022年7月實施地點：院感辦公室銳器傷處理流程對策實施三改善前：職業(yè)暴露風險環(huán)節(jié)不清楚；違反規(guī)范操作。對策內容：錄制職業(yè)暴露環(huán)節(jié)小視頻進行分享，提高大家對暴露分險環(huán)節(jié)的識別。對策實施：實施人：XXX、XXX實施時間：2022年8月實施地點：臨床科室、院感辦公室

“職業(yè)暴露小視頻”將發(fā)生在身邊的職業(yè)暴露事件進行場景再現(xiàn)，重點還原暴露環(huán)節(jié)，并拍攝成短視頻進行分享，讓大家提高自我保護的意識，在日常忙碌的工作中提高對暴露風險的識別與防范。效果檢查

檢查項目科室姓名

檢查內容(共計20項)查檢問題

項目匯總

數(shù)XXXXXXXXXXXXXX標準預防概念

標準預防包含預

防感染措施認定所有的患者均為傳染病患者(所有血液、休液、分泌物(不含汗水)、破損的皮膚和黏膜都為感染源)。(雙向防護)目的在于預防感染源在醫(yī)務人員和患者之間的傳播。

手衛(wèi)生個人防護裝備呼吸衛(wèi)生(咳嗽禮儀)患者安置織物管理安全注射、安全注射裝置儀器(設施)和環(huán)境清潔職業(yè)暴露方式皮膚或粘膜暴露呼吸道暴露銳器傷暴露職業(yè)暴露處置1.一擠:由近心端向遠心端輕輕擠壓(禁止擠壓傷口局部組織)2.二沖:流動水和肥皂液(評估時間不少于2分鐘)3.三消毒:用75%的乙醇或0.5%碘伏進行消毒(至少2遍),必要時進行縫合包職業(yè)暴露上報1.向科主任或護士長報告立即填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告卡》上報院感辦(一式二份:科室、院感辦)2.HIV陽性或疑似病人時應在暴露發(fā)生后1小時內上報院感辦。職業(yè)暴露檢查1.評估暴露風險大小2.需化驗檢查,科內開具化驗單,并填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露化驗檢查憑條》(一式一份:檢驗科、院感辦)憑簽字憑條到檢驗科窗口抽血檢驗相關項目。不良事件上報上報科室負責人,OA不良事件管理系統(tǒng)上報。合格率(此次共檢查10個科室,每科室抽查3人,每人20項,抽查30人次,總計600項)效果檢查

效果檢查

本次查檢共計查檢10個科室，每個科室查檢3人次，共計查檢30人。每人查檢20項，共計查檢600項，其中合格項525項，查檢合格率為87.50%，效果確認效果確認持續(xù)改進

持續(xù)改進

持續(xù)改進

通過連續(xù)兩次對職業(yè)防護與職業(yè)暴露的問題查檢合格率對比：①8月份問題查檢合格率87.50%；②9月份問題查檢合格率90.50%；③合格率提高了3%。不斷修訂后的《醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告卡》標準化建立《醫(yī)務人員職業(yè)暴露化驗檢查憑條》如需檢查，暴露者到院感科領取《醫(yī)務人員職業(yè)暴露化驗檢憑條》，憑憑條到檢驗科抽血檢驗相關項目，化驗檢查憑條一式兩份，感染管理科一份，檢驗科一份。標準化建立《醫(yī)務人員職業(yè)暴露用藥檢查申請表》注：用藥若申請注射免疫球蛋白時，需主管院長簽字同意。標準化標準化建立《醫(yī)務人員職業(yè)暴露隨訪追蹤檢測記錄卡》注：每次檢查的結果單據(jù)都要一式兩份，一份隨個人暴露報告卡科內留存(復印件），一份交院感辦留存（原件）標準化修訂年度《醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表》