品管圈PDCA獲獎(jiǎng)案例-手術(shù)室提高手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率醫(yī)院品質(zhì)管理成果匯報(bào)

提高手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率匯報(bào)科室：手術(shù)室

匯報(bào)人：XXXCONTENTS小組簡(jiǎn)介小組名稱：幼芽QC小組小組組成：手術(shù)室護(hù)士、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)科室護(hù)士長(zhǎng)成員人數(shù)：11人課題類型：現(xiàn)場(chǎng)型組長(zhǎng)：中文版指導(dǎo)老師：XX、XX所屬單位：×××組員：XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX×、XX、XX×、XX活動(dòng)時(shí)間：2020年9月至2021年2月1XX女本科主管護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)室2XX男本科主管護(hù)師副護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)室3XX男本科主任醫(yī)師副主任麻醉科4XX女本科副主任護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)五官科5XX男本科副主任護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)泌尿外科6XX男本科主管護(hù)師護(hù)士手術(shù)室7XX男本科主管護(hù)師護(hù)士手術(shù)室8XX女本科主管護(hù)師護(hù)士手術(shù)室9XX女本科主管護(hù)師護(hù)士手術(shù)室10XX女大專護(hù)師護(hù)士手術(shù)室11XX男本科主管護(hù)師護(hù)士手術(shù)室小組成員2選題背景CONTENTS研究表明：根據(jù)《中華外科雜志-抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》文獻(xiàn)報(bào)道，感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染。手術(shù)部位感染（SSI)約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35%~40%。因此，在術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物及給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵。本課題旨在探討如何提高手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率，正確預(yù)防患者的手術(shù)部位感染！3名詞解釋CONTENTS手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)——切開皮膚（黏膜）前30min~1h開始給藥，產(chǎn)科胎兒娩出斷臍后，術(shù)中出血量大于1500ml\手術(shù)超過3h術(shù)中追加抗菌藥物以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）。4名詞解釋CONTENTS手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率——抽查抗菌藥物給藥時(shí)間合格手術(shù)例數(shù)(切開皮膚或黏膜前30min~1h給藥）/抽查手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用總例數(shù)×100%5名稱定義手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)切開皮膚（黏膜）前30min~1h開始給藥，產(chǎn)科胎兒娩出斷臍后，術(shù)中出血量大于1500ml\手術(shù)超過3h術(shù)中追加抗菌藥物。手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率抽查抗菌藥物給藥時(shí)間合格手術(shù)例數(shù)(切開皮膚或黏膜前30min~1h給藥）/抽查手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用總例數(shù)×100%（統(tǒng)計(jì)以月作為周期）名詞解釋CONTENTS手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率=抽查抗菌藥物給藥時(shí)間合格例數(shù)

手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用總例數(shù)×100%601選擇課題7選擇課題手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率≥90%現(xiàn)況問題表12020年9月—2021年2月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率提高手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率科室要求選定課題8時(shí)間2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月2021年1月2021年2月合計(jì)合格例數(shù)112533233315140總例數(shù)152841374421186執(zhí)行率73.33%89.25%80.49%62.16%75%71.43%75.26%選擇課題小組活動(dòng)計(jì)劃92021

3月

4月

5月

6月

7月

8月負(fù)責(zé)人第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周1選定主題

XXXX2現(xiàn)況調(diào)查

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XXXX3設(shè)定目標(biāo)

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XXXX4原因分析

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XX5制定措施

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XXXX6對(duì)策實(shí)施

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XXXX7效果檢查

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XX8鞏固措施

----------------XX9總結(jié)和下一步打算

----------------XXXX02現(xiàn)況調(diào)查10表2

2020年9月-2021年2月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間使用情況統(tǒng)計(jì)表目標(biāo)可行性分析結(jié)論：2020年9月-2021年2月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率為75.26%11月份總例數(shù)不合格例數(shù)合格例數(shù)合格率9月份1541173.33%10月份2832589.25%11月份4183380.49%12月份37142362.16%2021.1月份44113375%2月份2161571.43%合計(jì)1864614075.26%圖22020年9-2021年2月手術(shù)室抗菌藥物使用不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)柏拉圖表32020年9-2021年2月手術(shù)室抗菌藥給藥不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表（按給藥時(shí)機(jī)分）結(jié)論：給藥時(shí)間<30min49例，占80.32%，是主要問題。目標(biāo)可行性分析12不合格給藥時(shí)機(jī)例數(shù)累計(jì)例數(shù)百分比累計(jì)百分比術(shù)前＜30min494980.32%80.32%術(shù)前大于1h75611.5%91.82%術(shù)中出血量大于1500ml未追加3594.91%96.73%手術(shù)超過3h未追加抗菌藥物2613.27%100%表42021年3月手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表總例數(shù)不合格例數(shù)合格例數(shù)合格率3月份86246272.7%現(xiàn)況調(diào)查結(jié)論：給藥時(shí)間“術(shù)前＜30min”為本次課題的癥結(jié)13序號(hào)不合格項(xiàng)目例數(shù)百分比1術(shù)前＜30min2080.1%2術(shù)前大于1h212.3%3術(shù)中出血量大于1500ml未追加13.9%4手術(shù)超過3h未追加抗菌藥物13.9%5合計(jì)24100%表52021年3月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表

圖32021年3月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)餅分圖現(xiàn)況調(diào)查縱向比較：我科2020年10月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率為89.25%，為歷史最好水平！小組經(jīng)討論，認(rèn)為可以將癥結(jié)問題降低至2020年10月水平，可將合格率提高至：90%目標(biāo)值測(cè)算：75.26%＋（100-75.26%）×80.32%×75%=90.16%14月份總例數(shù)不合格例數(shù)合格例數(shù)合格率9月份1541173.33%10月份2832589.25%11月份4183380.49%12月份37142362.16%2021.1月份44113375%2月份2161571.43%合計(jì)1864614075.26%表62020年9月-2021年3月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間使用情況統(tǒng)計(jì)表03設(shè)定目標(biāo)15設(shè)定目標(biāo)經(jīng)小組成員討論分析決定將醫(yī)院要求作為小組目標(biāo)設(shè)定為手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率≥90%課題目標(biāo)值：16圖1手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率現(xiàn)況值與目標(biāo)值比較04原因分析17原因分析圖4

術(shù)前抗菌藥物給藥時(shí)間＜30min的原因分析18確定主要原因通過原因確認(rèn)，小組找出5個(gè)主要原因：1905制定對(duì)策20制定對(duì)策制定對(duì)策表表7對(duì)策措施表21序號(hào)主要原因?qū)Σ吣繕?biāo)措施負(fù)責(zé)人完成時(shí)間1低年資巡回護(hù)士培訓(xùn)不到位科室加強(qiáng)培訓(xùn)，提升自身執(zhí)行力做到人人知曉1.科室培訓(xùn)落實(shí)率100%2.理論考試合格率100%1.科室每半年對(duì)低年資巡回護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。2.把術(shù)前抗生素規(guī)范使用具體時(shí)機(jī)加入到?？菩〗M培訓(xùn)中XX2020.062手術(shù)室沒有按自凈要求管理落實(shí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定手術(shù)間自凈管理要求手術(shù)室自凈管理落實(shí)率≥90%1.制訂手術(shù)室日常清潔管理制度2.培訓(xùn)全員遵照?qǐng)?zhí)行，并納入科室質(zhì)控內(nèi)容XXXX2020.063病房護(hù)士不能準(zhǔn)確預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間通過修訂巡回護(hù)士崗位說明書、工作流程對(duì)抗生素給藥時(shí)機(jī)明確規(guī)定抗菌藥物給藥執(zhí)行率100%1.將有創(chuàng)操作時(shí)機(jī)規(guī)定在抗菌藥物靜點(diǎn)前并納入手術(shù)抗菌藥物使用流程。2.對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并納入麻醉科日常監(jiān)管。XXXX×2020.064科室無抗菌藥物優(yōu)先靜點(diǎn)細(xì)化規(guī)定通過修訂手術(shù)室醫(yī)院感染與預(yù)防制度細(xì)化抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)科室抗菌藥物優(yōu)先靜點(diǎn)執(zhí)行率≥90%通過修訂手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度明確優(yōu)先給予抗菌藥物，落實(shí)并納入科室日常質(zhì)量控制管理。XXXX×2020.045藥品轉(zhuǎn)運(yùn)工具不合適申請(qǐng)合適的藥品轉(zhuǎn)運(yùn)工具，確保藥物完好藥品轉(zhuǎn)運(yùn)完好率100%提交科室質(zhì)控會(huì)由總務(wù)護(hù)士進(jìn)行選購申請(qǐng)合適的藥品轉(zhuǎn)運(yùn)工具XX××2020.0706對(duì)策實(shí)施22對(duì)策實(shí)施一科室加強(qiáng)培訓(xùn)，提升自身執(zhí)行力，人人知曉，人人掌握。231、科室每半年進(jìn)行一次全科培訓(xùn)，人人掌握。對(duì)策實(shí)施一科室加強(qiáng)培訓(xùn)，提升自身執(zhí)行力，人人知曉，人人掌握。242.把手術(shù)室抗菌藥物給藥具體時(shí)機(jī)加入到?？菩〗M培訓(xùn)中。術(shù)前半小時(shí)輸注抗生素（氣管插管后）對(duì)策實(shí)施二落實(shí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善科室感染規(guī)范、落實(shí)手術(shù)室自凈要求251.制定手術(shù)室消毒隔離與院感控制制度中華人們共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).GB50333-2013,《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》。行標(biāo)要求3.圍術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考核對(duì)策實(shí)施二落實(shí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善科室感染規(guī)范、落實(shí)手術(shù)室自凈要求261.制定手術(shù)室消毒隔離與院感控制制度制度落實(shí)對(duì)策實(shí)施二落實(shí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善科室感染規(guī)范、落實(shí)手術(shù)室自凈要求272.制定手術(shù)室消毒隔離與院感控制制度2020年6月18日全員培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施二落實(shí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善科室感染規(guī)范、落實(shí)手術(shù)室自凈要求表82021年9月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)表合格不合格合計(jì)合格率給藥時(shí)間＜30min36036100%結(jié)論：對(duì)策二目標(biāo)實(shí)現(xiàn)！28對(duì)策實(shí)施三加強(qiáng)巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)進(jìn)展關(guān)注，熟悉工作流程崗位職責(zé)。1.修定巡回護(hù)士崗位說明書29對(duì)策實(shí)施三加強(qiáng)巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)進(jìn)展關(guān)注，熟悉工作流程崗位職責(zé)。2.制定巡回護(hù)士工作流程，細(xì)化給藥時(shí)間。30對(duì)策實(shí)施三加強(qiáng)巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)進(jìn)展關(guān)注，熟悉工作流程崗位職責(zé)。3.與臨床科室舉辦“醫(yī)護(hù)手牽手”，加強(qiáng)與外科醫(yī)護(hù)溝通。31巡回護(hù)士關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，做好手術(shù)銜接提前電話通知病房護(hù)士對(duì)策實(shí)施四手術(shù)室制定術(shù)前抗菌藥物優(yōu)先靜點(diǎn)規(guī)定32對(duì)策實(shí)施五申請(qǐng)合適藥品轉(zhuǎn)運(yùn)工具33表92021年8月手術(shù)室?guī)胨幤吠旰寐式y(tǒng)計(jì)表合格不合格合計(jì)合格率藥品完好率20020100%結(jié)論：對(duì)策五目標(biāo)實(shí)現(xiàn)！對(duì)策實(shí)施六術(shù)前抗菌藥物執(zhí)行情況列為科室持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控項(xiàng)目制作查檢表：3407效果檢查35效果檢查手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間例數(shù)占比合格8187.23%不合格1212.77%合計(jì)93100%表102021年8月93例手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表圖5

手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率36效果檢查對(duì)手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間不合格的12例病例按不合格項(xiàng)目進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)，表11

2020年8月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表圖62020年8月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)餅分圖結(jié)論：2020年8月給藥時(shí)機(jī)不合格占比降至25%，成為次要問題。37序號(hào)不合格項(xiàng)目例數(shù)百分比1術(shù)前大于1h433%2術(shù)前＜30min325%3術(shù)中出血量大于1500ml未追加325%4手術(shù)超過3h未追加抗菌藥物217%5合計(jì)12100%08制定鞏固措施38對(duì)制定鞏固措施

1.

2021年8月為本次活動(dòng)的措施鞏固階段，小組繼續(xù)跟蹤調(diào)查科室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率，并與對(duì)策實(shí)施前后的數(shù)據(jù)對(duì)比，結(jié)果見表12、圖5：39月份3月4月5月6月7月8月合格率72.7%69.12%74.21%78.56%84.78%87.23%制表人：XX制圖時(shí)間：2021年8月31日

圖52021年1月至2021年8月手術(shù)室抗菌藥物給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)表122021年3月-8月抗菌藥物給藥時(shí)間合格率對(duì)策實(shí)施前對(duì)策實(shí)施中對(duì)策實(shí)施后鞏固期制定鞏固措施402.有效措施標(biāo)準(zhǔn)化

為了鞏固成果，小組將有效的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，形成了一系列文件。