2020版中國乳腺癌個案管理模式專家共識(全文)

2020版：中國乳腺癌個案管理模式專家共識（全文）乳腺癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其列為一種慢性病[\t"/CN112137202007/_blank"1,\t"/CN112137202007/_blank"2]。乳腺癌治療是一種個體化、綜合性的治療[\t"/CN112137202007/_blank"3]，因其治療方式復(fù)雜及病程漫長，患者在帶病及康復(fù)過程中會面臨種種困難。因此，迫切需要一種適合我國國情的乳腺癌患者個體化全程管理模式，而個案管理模式（CMM）正好能滿足此需求。目前個案管理在各個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其中在臨床領(lǐng)域中主要適用于一些病程較長、治療復(fù)雜、醫(yī)療成本較高的臨床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、精神疾病、老年性癡呆、腫瘤等患者，多項研究表明個案管理在臨床應(yīng)用中取得良好的效果[\t"/CN112137202007/_blank"4,\t"/CN112137202007/_blank"5,\t"/CN112137202007/_blank"6,\t"/CN112137202007/_blank"7,\t"/CN112137202007/_blank"8,\t"/CN112137202007/_blank"9]。其中有研究表明，個案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治療依從性、減輕癥狀困擾、改善生活質(zhì)量等[\t"/CN112137202007/_blank"10,\t"/CN112137202007/_blank"11,\t"/CN112137202007/_blank"12]。然而，乳腺癌個案管理模式在我國起步較晚，在國內(nèi)仍處于初級發(fā)展階段，存在個案管理模式構(gòu)建缺乏系統(tǒng)化；個案管理工作流程缺乏標(biāo)準化；個案管理師培養(yǎng)缺乏規(guī)范化；成效評價指標(biāo)不完善等問題[\t"/CN112137202007/_blank"13]。因此，中國醫(yī)藥教育協(xié)會于2019年3月成立了國內(nèi)首個乳腺癌個案管理師分會，組織來自北京、長春、廣州、長沙等地區(qū)具有個案管理照顧經(jīng)驗的醫(yī)療及護理專家，通過復(fù)習(xí)文獻、參考既往相關(guān)疾病診治專家共識，同時結(jié)合自身的實踐經(jīng)驗，編寫了中國乳腺癌個案管理模式專家共識，期望為國內(nèi)乳腺癌個案管理師工作的進一步推進提供研究證據(jù)和經(jīng)驗。一、乳腺癌個案管理的定義乳腺癌個案管理是指通過乳腺癌個案管理師，依托多學(xué)科團隊，充分有效地利用醫(yī)療成本及資源，在乳腺癌疾病診療及護理過程中采用評估、計劃、評價、反饋及實施5個步驟，對患者進行動態(tài)的、持續(xù)的、個體化、全程化的專業(yè)指導(dǎo)與咨詢，確保個案接受完整的治療與照護[\t"/CN112137202007/_blank"14,\t"/CN112137202007/_blank"15]。二、乳腺癌個案管理師的管理1．乳腺癌個案管理師準入標(biāo)準為：（1）具有護師及以上專業(yè)技術(shù)資格；（2）具備本科及以上學(xué)歷[\t"/CN112137202007/_blank"14]；（3）從事乳腺腫瘤?？谱o理工作5年及以上（碩士學(xué)位者3年及以上）[\t"/CN112137202007/_blank"8,\t"/CN112137202007/_blank"16]；（4）通過規(guī)范化腫瘤?？谱o士培訓(xùn)取得腫瘤?？谱o士資格[\t"/CN112137202007/_blank"17,\t"/CN112137202007/_blank"18]；（5）通過個案管理師培訓(xùn)，并取得合格證書[\t"/CN112137202007/_blank"15,\t"/CN112137202007/_blank"16]；（6）具有良好的溝通能力和責(zé)任心，有一定康復(fù)、心理、社會學(xué)知識，及具有一定的管理、科研、協(xié)調(diào)能力等[\t"/CN112137202007/_blank"19,\t"/CN112137202007/_blank"20]。2．乳腺癌個案管理師的培訓(xùn)課程應(yīng)包含：（1）個案管理理論課程[\t"/CN112137202007/_blank"21]：①腫瘤個案管理概念；②腫瘤個案管理實踐與策略；③腫瘤患者的心理社會層面及支持系統(tǒng)；④健康照護管理與資源整合；⑤健康照護制度；⑥個案管理職業(yè)概念與策略。（2）乳腺癌診療與護理課程[\t"/CN112137202007/_blank"3,\t"/CN112137202007/_blank"22]：①乳腺癌的診斷；②乳腺癌手術(shù)治療；③乳腺癌的輔助治療（化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、生物免疫治療）；④乳腺癌的護理難點（淋巴水腫、患肢功能障礙、各種并發(fā)癥的護理）。（3）個案管理師相關(guān)能力知識培訓(xùn)：①教學(xué)能力；②科研能力；③管理能力；④醫(yī)保政策解讀。3．乳腺癌個案管理師的崗位職責(zé)包括以下7個方面[\t"/CN112137202007/_blank"23,\t"/CN112137202007/_blank"24]：（1）患者診斷期、治療期、追蹤期的管理：①監(jiān)測個案治療方式是否符合治療規(guī)范，確保病歷記錄完整；②主動向患者及家屬提供指導(dǎo)，協(xié)助個案完成既定療程；③評估乳腺癌個案于各階段身、心、社會需求，提供適時照護或連結(jié)院內(nèi)資源；④乳腺癌患者診斷后未治療、中斷治療、未按時治療和復(fù)診時進行電話追蹤，依據(jù)既定追蹤計劃對患者進行定期隨訪、健康教育。（2）協(xié)助患者與診療團隊的溝通：①與診療團隊固定成員或相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)、溝通、協(xié)調(diào)有關(guān)個案病情的討論，視情況回復(fù)患者；②每周或需要時進行乳腺癌病例討論會診的聯(lián)絡(luò)、進行及會診記錄；③協(xié)助執(zhí)行個案討論會診后決議事項，協(xié)助后續(xù)診療；④評估個案病情需要，與主治醫(yī)師討論后協(xié)助轉(zhuǎn)介其他專科。（3）提供咨詢及健康教育：①為患者及家屬提供腫瘤疾病咨詢及健康教育；②為臨床護理工作團隊提供專家意見及支持；③了解醫(yī)療保險制度，為患者和醫(yī)院提供醫(yī)療保險權(quán)益咨詢。（4）建立并維護乳腺癌個案管理師信息系統(tǒng)，個案管理平臺的數(shù)據(jù)錄入，分析和總結(jié)。（5）質(zhì)量監(jiān)控：①監(jiān)督醫(yī)生是否完成各階段治療計劃書；②監(jiān)督護士是否按照護理計劃完成各項護理措施，并評價完成質(zhì)量；③評價個案管理團隊的工作質(zhì)量，負責(zé)院內(nèi)腫瘤個案管理工作的年度報告。（6）個案管理工作的改進：①發(fā)現(xiàn)并完善可改進的個案管理流程；②面對及妥善處理個案管理工作中的不足之處；③發(fā)展和改進個案管理評估及管理工具。（7）個案管理模式的推廣與宣傳：①負責(zé)個案管理師的培訓(xùn)教育并擔(dān)任授課老師；②通過科學(xué)研究探討個案管理成效，撰寫論文，發(fā)表并推廣研究成果。4．乳腺癌個案管理師的考評內(nèi)容標(biāo)準：根據(jù)個案管理師崗位職責(zé)制定其考核標(biāo)準，考核內(nèi)容包括管理與領(lǐng)導(dǎo)能力、咨詢能力、協(xié)調(diào)能力、教育能力、研究能力、變革能力7個方面[\t"/CN112137202007/_blank"19,\t"/CN112137202007/_blank"20]。乳腺癌個案管理師考核標(biāo)準見（\t"/CN112137202007/_blank"表1），考評時間為1次/2年，考核合格方可繼續(xù)聘任。表1乳腺癌個案管理師考核標(biāo)準5．乳腺癌個案管理師的管理制度[\t"/CN112137202007/_blank"25,\t"/CN112137202007/_blank"26]：（1）由科室設(shè)立個案管理師崗；（2）培養(yǎng)多名個案管理師，由符合準入標(biāo)準的個案管理師輪流上崗及參與臨床排班；（3）建立績效評估體系；（4）建議相關(guān)管理部門給予一定的待遇傾斜。三、乳腺癌個案管理管案模式1．多學(xué)科團隊?wèi)?yīng)有個案管理師參與。個案管理師負責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科團隊達成共識，提高照護內(nèi)容的完整性，并參與個案管理對象的多學(xué)科診治，為整個治療團隊提供資料共享、協(xié)調(diào)等配合，使團隊中每位專業(yè)人士的能力和資源得到有效和充分地使用，從而提高整個團隊的工作效率[\t"/CN112137202007/_blank"27,\t"/CN112137202007/_blank"28]。2．為了便于個案管理的工作，建議構(gòu)建個案管理信息平臺。通過平臺對患者進行長期、動態(tài)、全面、多學(xué)科協(xié)作的隨訪和管理，個案管理師在該平臺上對患者的就診情況、疾病指標(biāo)的變化、服藥依從性、癥狀變化、心理社會狀況進行追蹤、隨訪、干預(yù)、記錄，以針對性地提出預(yù)防策略，個體化地改善患者的生理、心理及社會狀態(tài)，提高其整體生活質(zhì)量。3．乳腺癌個案管理收案標(biāo)準：病理確診為乳腺癌的患者。4．乳腺癌個案管理結(jié)案標(biāo)準：（1）早期乳腺癌結(jié)案標(biāo)準：根據(jù)乳腺癌疾病的發(fā)生發(fā)展及治療預(yù)后特點[\t"/CN112137202007/_blank"29,\t"/CN112137202007/_blank"30]，建議結(jié)案標(biāo)準為診斷5年后疾病無進展，即管案時間為從收案日期直至收案后5年。然而，由于國內(nèi)醫(yī)護人員人力資源有限[\t"/CN112137202007/_blank"13]，早期乳腺癌患者管案時間存在爭議，有專家建議：若醫(yī)院設(shè)立?？齐S訪中心，則管案1年后可轉(zhuǎn)介由醫(yī)院?？齐S訪中心進行后續(xù)管理；（2）晚期乳腺癌患者結(jié)案標(biāo)準：病理診斷為Ⅳ期的乳腺癌患者管案至其生命終點；（3）失聯(lián)1年以上者；（4）死亡。5．乳腺癌個案管理的工作流程：因工作流程與各醫(yī)院具體實際情況密切相關(guān)，因此工作流程在不同醫(yī)院和不同科室會存在差異。但根據(jù)乳腺癌患者的疾病發(fā)展及治療特點，專家建議乳腺癌個案管理工作中對患者的介入時機應(yīng)分為確診期、治療期、追蹤期三個時期[\t"/CN112137202007/_blank"23,\t"/CN112137202007/_blank"24]，每個時期的具體工作內(nèi)容應(yīng)結(jié)合該院實際情況而制定，每個時機均應(yīng)遵循評估、計劃、評價、反饋及實施5個步驟，內(nèi)容包含實施照顧、健康教育、信息支持、情感支持、資源協(xié)調(diào)與轉(zhuǎn)介。乳腺癌個案管理基本工作流程見（\t"/CN112137202007/_blank"表2）。表2乳腺癌個案管理具體工作流程四、乳腺癌個案管理的成效指標(biāo)[\t"/CN112137202007/_blank"24,\t"/CN112137202007/_blank"25,\t"/CN112137202007/_blank"26,\t"/CN112137202007/_blank"31]1．結(jié)構(gòu)面（也是考核面）：個案管理師編制及人力配置是否合理、個案師素質(zhì)、團