乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（hepatitisbvirus,hbv）屬于嗜肝dna病毒科（hepadnaviridae）正嗜肝dna病毒屬（orhtohepadnavirus），是乙型肝炎的病原體。hbv感染是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，估計(jì)全世界hbv攜帶者高達(dá)3.5億。我國(guó)人群hbv攜帶率約為10%，hbv攜帶者超過(guò)1.2億。（一）生物學(xué)性狀1.形態(tài)與結(jié)構(gòu)電鏡之下hbv病毒感染患者血清中可知三種形態(tài)的病毒顆粒，即為小球型顆粒，小球型顆粒和管形顆粒。（1）大球型顆粒：又稱為dane顆粒，是有感染性的完整的hbv，直徑42mm，電鏡下呈雙層結(jié)構(gòu)的球型顆粒。外層相當(dāng)于病毒的包膜，由脂質(zhì)雙層和病毒基因編碼的包膜蛋白組成，包膜蛋白包括hbv表面抗原（hepatitisbsurfaceantigen,hbsag）,前s1抗原（pres1）和前s2抗原（pres2）。內(nèi)層為病毒的核心，相當(dāng)于病毒的核衣殼，呈20面體立體對(duì)稱，核心表面的衣殼蛋白為hbv核心抗原（hepatitisbcoreantigen,hbcag）。病毒核心內(nèi)部含病毒的雙鏈dna分子、dna多聚酶等。（2）小球型顆粒：直徑為22nm，為一種中空顆粒，成分為hbsag,就是hbv在肝細(xì)胞內(nèi)激活時(shí)產(chǎn)生短缺的hbsag加裝而變成，不不含病毒的dna及磷酸酯酶，并無(wú)感染性。這種小球型顆粒大量存有于血液中。（3）管形顆粒：由小球型顆粒聚合而成，顆粒長(zhǎng)100~500nm，直徑22nm，成分與小球型顆粒相同，具有與hbsag相同的抗原性。2.基因結(jié)構(gòu)與編碼蛋白hbvdna分子為不能全然雙鏈環(huán)狀dna，兩鏈長(zhǎng)短不一。短鏈就是負(fù)鏈，約存有3200個(gè)核苷酸，短鏈為正鏈，就是短鏈長(zhǎng)度的50%~100%。hbvdna負(fù)鏈含4個(gè)對(duì)外開(kāi)放寫(xiě)作側(cè)邊（orf），分別稱作s,c,p,x區(qū)。其中s區(qū)存有3個(gè)啟動(dòng)子，分別編碼主蛋白（含hbsag）、中蛋白（含pres2ag和hbsag）和大蛋白（含pres1ag、pres2ag、hbsag）。c區(qū)中存有2個(gè)啟動(dòng)子，分別編碼hbeag和prec蛋白和含hbcag的c蛋白（衣殼蛋白）。p區(qū)最久，約占到基因組的75%以上（與其他區(qū)重合），編碼dna磷酸酯酶（不含反轉(zhuǎn)錄酶和rna酶h活性）。x區(qū)編碼含154個(gè)氨基酸的堿性多肽（hbxag）。rres2和pres1為病毒的主要溶解蛋白，可以與肝細(xì)胞病毒受體融合。hbxag可以反式轉(zhuǎn)化成細(xì)胞內(nèi)的原癌基因及hbv基因，與肝癌的出現(xiàn)、發(fā)展有關(guān)：長(zhǎng)鏈的裂口亦坐落于此區(qū)。3.培養(yǎng)特性黑猩猩是hbv的易感動(dòng)物。hbv的組織培養(yǎng)尚未成功，目前采用的是dna轉(zhuǎn)染細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)，將病毒dna導(dǎo)入肝癌細(xì)胞株，使這些細(xì)胞株可分泌hbsag、hbcag、hbeag和dane顆粒。dna轉(zhuǎn)染細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)可用于抗hbv藥物的研究。4.抵抗力hbv對(duì)外界環(huán)境的抵抗力較強(qiáng)，對(duì)低溫、潮濕、紫外線均存有耐受性。不被70%乙醇滅活。高壓蒸汽殺菌法、100℃冷卻10分鐘可以滅活hbv，0.5%過(guò)氧乙酸、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等常用于hbv的消毒。（二）致病性與免疫性1.傳染源主要傳染源為乙型肝炎患者或無(wú)癥狀hbv攜帶者。乙型肝炎患者潛伏期、急性期或慢性活動(dòng)初期，其血清都存有傳染性。hbv攜帶者因無(wú)癥狀而難于被察覺(jué)到，做為傳染源的危害性比患者更大。2.傳播途徑hb的傳播途徑主要有3中：①血液和血制品傳播：極微量帶hbv大球型顆粒的血經(jīng)微小傷口進(jìn)入人體即可導(dǎo)致感染。②垂直傳播：多發(fā)生于胎兒期和圍生期。hbv也可通過(guò)哺乳傳播。③性傳播及親切接觸傳播：從hbv感染者的精液和陰道分泌物中可檢出hbv，hbsag陽(yáng)性的配偶較其他家庭成員更易感染hbv，表明hbv可以經(jīng)性途徑傳播。3.病原體機(jī)制與免疫系統(tǒng)機(jī)制hbv的病原體機(jī)制尚不全然確切。目前指出：免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用就是肝細(xì)胞受損的主要原因。（1）細(xì)胞免疫及其街道的免疫病理反應(yīng)：病毒抗原致敏的殺傷性t細(xì)胞（ctl）是清除hbv的重要因素。細(xì)胞免疫清除hbv的途徑有：①特異性ctl直接殺傷靶細(xì)胞。②特異性t細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子發(fā)揮抗病毒效應(yīng)。③ctl誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡。然而，特異性ctl介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在清除病毒的同時(shí)又可以導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，過(guò)度的細(xì)胞免疫反應(yīng)可引起大面積的肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎。若特異性細(xì)胞免疫功能低下則不能有效清除病毒，病毒在體內(nèi)持續(xù)存在而形成慢性肝炎。（2）體液免疫及其激酶的免疫病理反應(yīng)：hbv感染科誘導(dǎo)集體產(chǎn)生抗炎-hbs、抗炎-pres1和抗炎-pres2等特異性抗體，這些保護(hù)性中和抗體可以輕易去除血循環(huán)中游離的病毒，并切斷病毒對(duì)肝細(xì)胞的粘附促進(jìn)作用。然而hbsag及抗炎-hbs可以構(gòu)成的免疫系統(tǒng)復(fù)合物，引致ⅲ型超敏反應(yīng)，如果對(duì)免疫系統(tǒng)復(fù)合物大量沉積于肝臟內(nèi)，可以引致急性肝發(fā)炎，臨床表現(xiàn)為重癥肝炎。（3）自身免疫反應(yīng)引起的病理?yè)p害：hbv感染肝細(xì)胞后，細(xì)胞膜上除含有病毒特異性抗原外，還可引起肝細(xì)胞表面自身抗原發(fā)生改變，暴露出肝特異性性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,lsp），導(dǎo)致免疫病例損傷。（4）免疫耐受與慢性肝炎：機(jī)體對(duì)hbv的免疫系統(tǒng)的免疫耐受就是引致hbv持續(xù)性病毒感染的關(guān)鍵原因。當(dāng)hbv感染者特異性細(xì)胞免疫和體液免疫處在較低水平或全然缺位，機(jī)體既無(wú)法有效率的去除病毒，也無(wú)法產(chǎn)生有效率的免疫系統(tǒng)接收者炮彈靶細(xì)胞，病毒與宿主之間的“和平共處”，構(gòu)成免疫耐受，臨床上整體表現(xiàn)為無(wú)癥狀hbv攜帶者或慢性持續(xù)性肝炎。（5）病毒變異與免疫逃逸：hbvdna的4個(gè)orf區(qū)均可發(fā)生變異，其中s基因、pres基因及c基因的變異較為重要，這些變異可導(dǎo)致病毒的抗原性和機(jī)體特異性免疫應(yīng)答改變。例如：s基因編碼的“a”抗原表位基因發(fā)生點(diǎn)突變或插入突變，插入抗原性改變或抗原位點(diǎn)丟失，導(dǎo)致抗-hbs不能與之結(jié)合或親和力降低，從而使hbv逃避體液免疫的監(jiān)視與中和作用。4.hbv余原發(fā)性肝癌hbv病毒感染與原發(fā)性肝細(xì)胞癌存有密切關(guān)系。hbsag攜帶者出現(xiàn)原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)性比正常人低217倍。肝癌細(xì)胞染色體中存有hbvdna的資源整合，資源整合的hbv基因片段存有50%左右為x基因片段。x基因編碼的x蛋白可以反式轉(zhuǎn)化成細(xì)胞內(nèi)原癌基因或生長(zhǎng)因子基因等。（三）微生物學(xué)檢查法hbv病毒感染的實(shí)驗(yàn)室確診方法主要就是檢測(cè)血清標(biāo)志物。hbv的血清標(biāo)志物主要就是未知抗原抗體系統(tǒng)和病毒核酸等。1.hbv抗原、抗體檢測(cè)主要用elisa法檢測(cè)hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbe及抗-hbc（俗稱“兩對(duì)半”），必要時(shí)也可檢測(cè)pres1和pres2的抗原和抗體。（1）hbsag和抗炎-hbs：hbsag就是機(jī)體病毒感染hbv后最先發(fā)生的抗原，就是hbv病毒感染的標(biāo)志之一，就是甄選采血員的必驗(yàn)指標(biāo)。hbsag陽(yáng)性載于急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎或無(wú)癥狀攜帶者。急性乙型肝炎恢復(fù)正常后，通常在1~4個(gè)月內(nèi)hbsag消失，hbsag陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上則指出已向慢性肝炎轉(zhuǎn)變。無(wú)癥狀hbv攜帶者可以長(zhǎng)期hbsag陽(yáng)性?？寡?hbs就是hbv的特異性中和抗體，載于乙型肝炎恢復(fù)期、既往hbv感染者或注射hbv疫苗者。抗炎-hbs的發(fā)生則表示機(jī)體對(duì)hbv病毒感染存有免疫力。（2）hbeag和抗-hbe：hbsag與hbvdna多聚酶的消長(zhǎng)基本一致。hbeag陽(yáng)性提示hbv在體內(nèi)復(fù)制，有較強(qiáng)的傳染性。若持續(xù)陽(yáng)性則提示有發(fā)展成慢性乙型肝炎的可能。如hbeag轉(zhuǎn)為陰性，表示病毒停止復(fù)制?？?hbe陽(yáng)性表示hbv復(fù)制能力減弱，傳染性降低。但在prec基因發(fā)生變異時(shí)，由于變異株的免疫逃逸作用，即時(shí)抗-hbe陽(yáng)性，病毒仍大量繁殖。（3）抗炎-hbe：抗炎-hbe產(chǎn)生晚，滴度低，持續(xù)時(shí)間短，幾乎所有急性期病例均可驗(yàn)出?？寡?hbcigm陽(yáng)性提示信息hbv處在激活狀態(tài)，具備弱的傳染性?？寡?hbcigg在血液中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，是感染過(guò)hbv得標(biāo)志，檢出低滴度的抗-hbcigg提示既往感染，高滴度提示急性感染。hbcag陽(yáng)性表示病毒顆粒存在，具有傳染性，但由于其僅存在于肝細(xì)胞內(nèi)，不易在血清中檢出。2.血清hbvdna檢測(cè)應(yīng)用領(lǐng)域核酸雜交技術(shù)，床柜pcr技術(shù)或熒光定量pcr技術(shù)可以輕易檢測(cè)hbvdna，這些方法特異性弱，敏感性低，可以測(cè)到極微量的病毒。3.血清dna多聚酶檢測(cè)可判斷體內(nèi)是否有病毒復(fù)制，但近年來(lái)已被檢測(cè)hbvdna所取代。（四）預(yù)防原則1.一般預(yù)防措施對(duì)患者的用具嚴(yán)格消毒，即時(shí)消毒處理其分泌