病案質(zhì)控與審核制度

病案質(zhì)控與審核制度第一章總則第一條為加強(qiáng)病案質(zhì)量掌控和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本醫(yī)院訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室，在患者就診過程中，對(duì)病案編碼、質(zhì)量掌控和審核的管理和監(jiān)督。第二章病案質(zhì)控第三條病案質(zhì)控是指通過對(duì)病案編碼的審查，評(píng)估病歷記錄的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性的活動(dòng)。第四條病案質(zhì)控的目標(biāo)是確保病案信息的真實(shí)性和完整性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。第五條病案質(zhì)控的范圍包含但不限于以下內(nèi)容：病案首頁(yè)的填寫和完整性；診斷與治療流程的記錄與準(zhǔn)確性；手術(shù)操作和麻醉方案的合理性；各項(xiàng)醫(yī)療工作的時(shí)間記錄與簽名；病案編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性；病案信息的保密性和安全性。第六條病案質(zhì)控的程序如下：醫(yī)務(wù)科依據(jù)科室需求，訂立具體的質(zhì)控方案；科室質(zhì)控人員對(duì)科室病案的編碼、記錄進(jìn)行審核；質(zhì)控人員定期對(duì)病案編碼、記錄進(jìn)行抽查；質(zhì)控人員將審核結(jié)果反饋給科室，提出改進(jìn)看法；科室依照反饋的看法進(jìn)行整改并報(bào)告醫(yī)務(wù)科。第七條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各科室的病案質(zhì)控工作，并定期向醫(yī)院管理層和相關(guān)部門匯報(bào)病案質(zhì)量指標(biāo)。第三章病案審核第八條病案審核是指對(duì)病歷記錄的內(nèi)容、醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性進(jìn)行審核和評(píng)估的活動(dòng)。第九條病案審核的目標(biāo)是確保醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。第十條病案審核的內(nèi)容包含但不限于以下方面：病歷記錄的完整性與準(zhǔn)確性；診斷與治療方案的合理性；手術(shù)操作的合理性和安全性；醫(yī)療費(fèi)用的正確性和合理性。第十一條病案審核的程序如下：每個(gè)臨床科室設(shè)立病案審核人員，負(fù)責(zé)對(duì)本科室的病歷進(jìn)行審核；病案審核人員依據(jù)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行審核；針對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，病案審核人員提出改進(jìn)看法，并將審核結(jié)果反饋給科室；科室依照反饋的看法進(jìn)行整改，確保醫(yī)療行為規(guī)范。第十二條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各科室的病案審核工作，并定期向醫(yī)院管理層和相關(guān)部門匯報(bào)病案審核結(jié)果和改進(jìn)情況。第四章監(jiān)督與評(píng)估第十三條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)病案質(zhì)控與審核工作進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)估，并定期組織全院質(zhì)控與審核工作的培訓(xùn)和考核。第十四條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集、整理、分析全院病案質(zhì)控與審核數(shù)據(jù)，對(duì)各科室的工作進(jìn)行定期評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果向各科室提出改進(jìn)建議。第十五條醫(yī)務(wù)科還要組織開展定期的病案質(zhì)量評(píng)估工作，邀請(qǐng)專家進(jìn)行審查，提出改進(jìn)看法。第十六條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向醫(yī)院管理層匯報(bào)病案質(zhì)控與審核工作的總體情況，為醫(yī)院的質(zhì)量管理供應(yīng)依據(jù)和支持。第五章懲罰與嘉獎(jiǎng)第十七條對(duì)于嚴(yán)重違反病案質(zhì)控與審核制度的行為，本醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰。第十八條對(duì)于在病案質(zhì)控和審核工作中表現(xiàn)出色的科室和個(gè)人，將予以嘉獎(jiǎng)和表?yè)P(yáng)。第十九條嘉獎(jiǎng)與懲罰的具體方法由醫(yī)務(wù)科訂立，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)執(zhí)行。第六章附則第二十條本制度自頒布之日起實(shí)施。第二十一條對(duì)本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第二十二條本制度的修改和廢止，須