間接比較與網(wǎng)狀Meta分析

間接比較與網(wǎng)狀Meta分析間接比較的概述1網(wǎng)狀Meta分析的方法23網(wǎng)狀Meta分析的軟件4網(wǎng)狀Meta分析實(shí)例間接比較的定義

基于嚴(yán)格設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的直接比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，已被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的最高級(jí)別證據(jù)，稱之為傳統(tǒng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。但是，如果想進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目的是比較兩種干預(yù)措施A&B的效果，但目前A&B沒(méi)有兩者的直接比較研究，卻都有同干預(yù)措施C的比較（即A&C和B&C），可以將C作為公共比較組，借助間接比較方法得出A&B的效果?；蛘唠m然有直接比較研究證據(jù)，但這些研究數(shù)量較少或質(zhì)量較低，此時(shí)也可以用間接比較證據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。另外，在面對(duì)一個(gè)具體臨床問(wèn)題時(shí)，臨床醫(yī)生或決策者通常需要在眾多的干預(yù)措施中選擇對(duì)具體患者最安全有效的措施，此時(shí)傳統(tǒng)Meta分析就顯得無(wú)能為力，而需要多種干預(yù)措施比較，多種干預(yù)措施比較既可以同時(shí)比較多種干預(yù)措施，也可以合并直接比較和間接比較證據(jù)。間接比較的類型單組間接比較：直接從兩組試驗(yàn)中提取出A和B的結(jié)果進(jìn)行比較，即假設(shè)他們來(lái)自RCT的兩個(gè)組別，由于此方法破壞了隨機(jī)特性（即A和B的人群并不符合隨機(jī)原則），忽略各試驗(yàn)的內(nèi)在差別，故可能增加偏倚和評(píng)估效應(yīng)錯(cuò)誤。調(diào)整間接比較：利用一個(gè)或多個(gè)公共對(duì)照組對(duì)各研究的直接比較結(jié)果進(jìn)行調(diào)控，一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì)是能夠在一定程度上保留隨機(jī)特性，偏倚較小。調(diào)整間接比較的計(jì)算方法多采用相對(duì)比（OR，RR，HR）先計(jì)算各組分析結(jié)果ORa/c和ORb/c，再計(jì)算ORa/c除以O(shè)Rb/c就可以得出A和B的間接比較的ORA-B。統(tǒng)計(jì)上習(xí)慣先取對(duì)數(shù)后相減對(duì)于二分類變量，效應(yīng)采用LogOR或LogRR表示，對(duì)于連續(xù)型變量，效應(yīng)采用均數(shù)來(lái)表示，對(duì)于時(shí)間序列變量，效應(yīng)采用LogHR表示

間接比較與直接比較的差異相比直接比較，間接比較的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能低，可信區(qū)間范圍較寬。當(dāng)直接比較的試驗(yàn)數(shù)目或樣本例數(shù)過(guò)少，不能綜合得出比較結(jié)果，而間接比較能獲得相對(duì)多的試驗(yàn)數(shù)目時(shí)，可以考慮間接比較或綜合直接比較和間接比較結(jié)果。間接比較與直接比較的差異2003年，Song等人分析了44項(xiàng)發(fā)表的Meta分析來(lái)判定間接比較結(jié)果的可靠性，結(jié)果表明44項(xiàng)中有3項(xiàng)間接比較和直接比較結(jié)果有差異，指出間接比較的可靠性依賴納入試驗(yàn)的內(nèi)部真實(shí)性和試驗(yàn)集的相似性，即間接比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本身是無(wú)偏倚的，但所納入的研究證據(jù)需要滿足相應(yīng)的假設(shè)。網(wǎng)狀Meta分析是指將傳統(tǒng)直接比較和間接比較同時(shí)合并起來(lái)進(jìn)行Meta分析，構(gòu)成了一個(gè)網(wǎng)的形狀，其主要功用是對(duì)處于同一個(gè)證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并排序?；炯僭O(shè)同質(zhì)性假設(shè):相似性假設(shè)：一致性假設(shè)：（用于直接與間接證據(jù)的合并）合并直接和間接比較的方法經(jīng)典的頻率學(xué)方法

倒方差法：將各研究的方差倒數(shù)作為權(quán)重，對(duì)各研究效應(yīng)進(jìn)行加權(quán)平均，總體效應(yīng)的方差為權(quán)重之和的倒數(shù)。貝葉斯方法優(yōu)勢(shì)在于可以利用后驗(yàn)概率對(duì)所有分析的干預(yù)措施進(jìn)行排序，且克服了頻率學(xué)法在參數(shù)估計(jì)時(shí)通過(guò)不斷的迭代去估計(jì)最大似然函數(shù)、易出現(xiàn)不穩(wěn)定而得到有偏倚的結(jié)果的缺陷，故估計(jì)值更為準(zhǔn)確，且建模更靈活，為當(dāng)前所推薦的方法。網(wǎng)狀Meta分析實(shí)例《12種新一代抗抑郁藥的療效與耐受性比較：來(lái)自多藥治療薈萃分析的證據(jù)》-------Cipriani等人在《柳葉刀》雜志于年發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述背景近20余年來(lái)，隨著神經(jīng)生物學(xué)與精神藥理學(xué)研究的不斷深入，抗抑郁藥的研發(fā)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，10余種新一代抗抑郁藥應(yīng)用于臨床，大大改變了過(guò)去三環(huán)類抗抑郁藥一統(tǒng)天下的局面。作者選取了目前臨床常用的12種新一代抗抑郁藥。評(píng)價(jià)其在成人抑郁癥急性期治療中相互間對(duì)照研究的療效安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛-------Cipriani等人在《柳葉刀》雜志于年發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述統(tǒng)計(jì)上習(xí)慣先取對(duì)數(shù)后相減對(duì)于二分類變量，效應(yīng)采用LogOR或LogRR表示，對(duì)于連續(xù)型變量，效應(yīng)采用均數(shù)來(lái)表示，對(duì)于時(shí)間序列變量，效應(yīng)采用LogHR表示單組間接比較：直接從兩組試驗(yàn)中提取出A和B的結(jié)果進(jìn)行比較，即假設(shè)他們來(lái)自RCT的兩個(gè)組別，由于此方法破壞了隨機(jī)特性（即A和B的人群并不符合隨機(jī)原則），忽略各試驗(yàn)的內(nèi)在差別，故可能增加偏倚和評(píng)估效應(yīng)錯(cuò)誤。主要觀察引產(chǎn)后24h內(nèi)陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、子宮過(guò)度刺激率和新生兒5minApgar評(píng)分<7分率。OR值<1表明該值上一行的引產(chǎn)方法優(yōu)于該行的引產(chǎn)方法2003年，Song等人分析了44項(xiàng)發(fā)表的Meta分析來(lái)判定間接比較結(jié)果的可靠性，結(jié)果表明44項(xiàng)中有3項(xiàng)間接比較和直接比較結(jié)果有差異，指出間接比較的可靠性依賴納入試驗(yàn)的內(nèi)部真實(shí)性和試驗(yàn)集的相似性，即間接比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本身是無(wú)偏倚的，但所納入的研究證據(jù)需要滿足相應(yīng)的假設(shè)。評(píng)價(jià)其在成人抑郁癥急性期治療中相互間對(duì)照研究的療效當(dāng)直接比較的試驗(yàn)數(shù)目或樣本例數(shù)過(guò)少，不能綜合得出比較結(jié)果，而間接比較能獲得相對(duì)多的試驗(yàn)數(shù)目時(shí)，可以考慮間接比較或綜合直接比較和間接比較結(jié)果。合并直接和間接比較的方法-------Cipriani等人在《柳葉刀》雜志于年發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛近20余年來(lái)，隨著神經(jīng)生物學(xué)與精神藥理學(xué)研究的不斷深入，抗抑郁藥的研發(fā)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，10余種新一代抗抑郁藥應(yīng)用于臨床，大大改變了過(guò)去三環(huán)類抗抑郁藥一統(tǒng)天下的局面。如果上述3個(gè)量表評(píng)分均有改善，僅選HDRS評(píng)分作為研究指標(biāo)；近20余年來(lái)，隨著神經(jīng)生物學(xué)與精神藥理學(xué)研究的不斷深入，抗抑郁藥的研發(fā)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，10余種新一代抗抑郁藥應(yīng)用于臨床，大大改變了過(guò)去三環(huán)類抗抑郁藥一統(tǒng)天下的局面。安全性主要通過(guò)子宮過(guò)度刺激率和新生兒5minApgar評(píng)分<7分的發(fā)生率2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。但是，如果想進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目的是比較兩種干預(yù)措施A&B的效果，但目前A&B沒(méi)有兩者的直接比較研究，卻都有同干預(yù)措施C的比較（即A&C和B&C），可以將C作為公共比較組，借助間接比較方法得出A&B的效果。倒方差法：將各研究的方差倒數(shù)作為權(quán)重，對(duì)各研究效應(yīng)進(jìn)行加權(quán)平均，總體效應(yīng)的方差為權(quán)重之和的倒數(shù)。間接比較與直接比較的差異先計(jì)算各組分析結(jié)果ORa/c和ORb/c，再計(jì)算ORa/c除以O(shè)Rb/c就可以得出A和B的間接比較的ORA-B。排除標(biāo)準(zhǔn)安慰劑的對(duì)照研究產(chǎn)后抑郁癥的研究

入選共檢索到117項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)①8周治療為限，如無(wú)8周資料，則以原始研究資料中6～12周期間的評(píng)估作為本研究急性期療效的最終評(píng)估；②有效：漢密爾頓抑郁量表(HDRS)評(píng)分和蒙哥馬利一奧斯伯格抑郁量表(MADRS)評(píng)分均較基線改善至少50％，或臨床大體印象量表(CGI)評(píng)分明顯改善；如果上述3個(gè)量表評(píng)分均有改善，僅選HDRS評(píng)分作為研究指標(biāo)；③治療中斷(耐受性)：患者在最初8周治療期間因任何原因而中斷研究(脫落或失訪)的人數(shù)；④劑量：以氟西汀為參照藥物(因?yàn)樗堑谝粋€(gè)在歐美上市的新一代抗抑郁藥)對(duì)12種抗抑郁藥物作療效排序分析結(jié)果：米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林是最有效的治療藥物，而艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭是耐受性最好的藥物。根據(jù)療效來(lái)選擇最有效治療藥物的累積可能性分別為：米氮平％)、艾司西酞普蘭％)、文拉法辛％)、舍曲林(％)、西酞普蘭％)、米那普侖％)、安非他酮％)、度洛西汀％)、氟伏沙明％)、帕羅西?。?、氟西?。?、瑞波西?。?。根據(jù)耐受性來(lái)選擇最佳治療藥物的累積可能性分別為：艾司西酞普蘭％)、舍曲林％)、安非他酮％)、西酞普蘭％)、米那普侖％)，米氮平％)、氟西汀％)、文拉法辛％)、度洛西?。?、氟伏沙明％)、帕羅西汀(0.2)、瑞波西?。?。多治療比較的薈萃分析，不但能整合直接比較的RCT研究，而且能整合間接比較的RCT研究，也就是整合了所有藥物比較的RCT研究，并且運(yùn)用特定的統(tǒng)計(jì)方法，將不同藥物的療效和耐受性排出次序，得出最適合臨床運(yùn)用的證據(jù)。值得說(shuō)明的是，雖然所比較的最新幾種抗抑郁藥(如米氮平、艾司西酞普蘭、安非他酮和度洛西汀)的絕大多數(shù)研究是由制藥公司資助的上市產(chǎn)品研究，但該項(xiàng)薈萃分析進(jìn)行了敏感度分析和偏倚校正，保證了數(shù)據(jù)及結(jié)論的客觀和可信。網(wǎng)狀Meta分析實(shí)例二、網(wǎng)狀meta分析評(píng)估七種常用引產(chǎn)方法的效果及安全性年發(fā)表在中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志7種臨床常用引產(chǎn)方法進(jìn)行比較分析靜脈滴注催產(chǎn)素、陰道內(nèi)米索前列醇、口服米索前列醇、舌下米索前列醇、陰道內(nèi)地諾前列酮、宮頸內(nèi)地諾前列酮、Foley導(dǎo)管法主要觀察引產(chǎn)后24h內(nèi)陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、子宮過(guò)度刺激率和新生兒5minApgar評(píng)分<7分率。入選標(biāo)準(zhǔn)(1)引產(chǎn)方法為以上7種引產(chǎn)方法任意兩者或多者用于妊娠晚期引產(chǎn)的臨床效果及安全性分析的RCT；(2)任一組的樣本量≥100例；(3)有可行的效果及安全性的數(shù)據(jù)；(4)孕婦引產(chǎn)孕周>36周且<42周；(5)孕婦Bishop宮頸成熟度評(píng)分<6分；(6)引產(chǎn)具體操作方法與藥物劑量符合國(guó)際引產(chǎn)臨床指南推薦的用法。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)非RCT；(2)任一組的樣本量<100例；(3)沒(méi)有可行的效果及安全性的數(shù)據(jù)；(4)重復(fù)發(fā)表的研究；(5)引產(chǎn)具體操作方法與藥物劑量不符合國(guó)際引產(chǎn)臨床指南的推薦；(6)質(zhì)量評(píng)估顯示有明顯偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究。臨床指標(biāo)效果主要通過(guò)引產(chǎn)后24h內(nèi)陰道分娩率和剖宮產(chǎn)率項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；安全性主要通過(guò)子宮過(guò)度刺激率和新生兒5minApgar評(píng)分<7分的發(fā)生率2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。采用STATA12.0軟件。采用比值比(OR)及95％可信區(qū)間對(duì)上述臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)所提取的直接比較數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，然后采用網(wǎng)狀Meta方法進(jìn)行直接和間接數(shù)據(jù)比較和合并分析計(jì)算每一種引產(chǎn)方法成為最佳引產(chǎn)方法的可能性，并對(duì)其進(jìn)行排名分析。7種引產(chǎn)方法的剖宮產(chǎn)率及子宮過(guò)度刺激率的網(wǎng)狀meta分析OR值<1表明該值上一行的引產(chǎn)方法優(yōu)于該行的引產(chǎn)方法OR值>1表明該值所在行的引產(chǎn)