《中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南（2022年版）》解讀

《中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)》解讀血液科2023年中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)本次指南修訂中在診斷部分刪除了活動(dòng)性骨髓瘤診斷必須血/尿免疫固定電泳陽性，增加了少見類型骨髓瘤的描述；對(duì)危險(xiǎn)分層部分進(jìn)行了細(xì)化；對(duì)于難治復(fù)發(fā)患者治療增加了包含卡非佐米、泊馬度胺、塞利尼索方案的推薦，

仍強(qiáng)調(diào)自體造血干細(xì)胞移植對(duì)于適合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治療部分增加了血栓預(yù)防的推薦以

及地舒單抗在骨髓瘤骨病中的應(yīng)用。《中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)》《多發(fā)性骨髓瘤骨病外科治療中國專家共識(shí)》中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀0201MBD的病理生理機(jī)制06MBD臨床表現(xiàn)及SRE0504

MBD的鑒別診斷MBD

的

診

斷07雙膦酸鹽及地舒單

抗的安全性管理CONTENTS中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀MBD

的

治

療總結(jié)030102多發(fā)性骨髓瘤(multiple

myeloma,MM)骨

病(MM

bone

diseases,MBD)是MM

的特征性表現(xiàn)之一，初診MM

患者中高達(dá)80%存在溶骨性損害。2014年國際骨髓瘤工作組(IMWG)更新了MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其

中MBD的定義是：骨放射學(xué)檢查(X

線、CT、低劑量CT

、MRI或PET-CT)上可見一個(gè)或一個(gè)以上穿鑿樣溶骨性骨破壞病灶(≥5mm)

。

這些患者發(fā)生骨相關(guān)事件(skeletal-related

events,SRE,包括病理性骨折、脊髓壓迫等)的風(fēng)險(xiǎn)極高。MBD

嚴(yán)重影響MM

患者的生活

質(zhì)量和生存。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)多發(fā)性骨髓瘤指南

·解讀概述MBD臨床表現(xiàn)及SRE中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀指南

·解讀DBM骨

病部分患者可無骨痛癥狀，僅在骨骼X線攝片

時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破壞。骨髓瘤細(xì)胞骨質(zhì)浸潤

嚴(yán)重時(shí)還可形成局部腫塊和骨骼變形。骨

質(zhì)破壞可發(fā)生在疾病的整個(gè)病程中，可導(dǎo)

致多種SRE。MBD的臨床特征為骨痛，常為疾病的首發(fā)癥

狀和患者就醫(yī)的主要原因之一，1/2~2/3的

MM患者因骨痛就診。骨痛部位以腰骶部最

為常見，其次是胸背部。早期疼痛較輕，可為游走性或間歇性，

易被

誤認(rèn)為"風(fēng)濕痛"、神經(jīng)痛；后期疼痛較劇烈，

活動(dòng)、負(fù)重或咳嗽時(shí)加重。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)SRE

是指骨侵犯、骨破壞或骨損傷所致的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥，以及為緩解骨

疼痛需要進(jìn)行放射治療和為預(yù)防或治療需進(jìn)行

手術(shù)的脊髓壓迫或病理性骨折等。指南

·解讀骨相關(guān)事件SRE骨髓瘤所致骨骼病變及SRE

不

僅

嚴(yán)

重影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，

甚至?xí)s短患者生存時(shí)間。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)PMBD

的病理生理機(jī)制中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀指南

·解讀

骨相關(guān)事件SRE >MBD

的發(fā)生是骨髓瘤細(xì)胞與骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞相互作用，最終導(dǎo)致骨代謝和骨重塑失衡的

結(jié)果。其中，RANKL/RANK/OPG(osteoprotegerin,護(hù)骨素)通路是調(diào)節(jié)骨重塑的關(guān)鍵通路。

2

>另一方面，骨髓瘤細(xì)胞分泌dickkopf-1(DKK1)

等細(xì)胞因子，

骨髓基質(zhì)細(xì)胞(BMSC)

及成骨細(xì)胞

OPG表達(dá)抑制，抑制成骨細(xì)胞功能。>此外，破骨細(xì)胞降解骨并釋放刺激骨髓瘤生長的因子，促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞生長。骨髓瘤細(xì)胞與骨髓微環(huán)境

相互作用，最終造成骨破壞。對(duì)MBD

機(jī)制的深入研究也促進(jìn)了新藥

的研發(fā)。>一方面，骨髓瘤細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞過度分泌RANKL

,

過多的RANKL與破骨細(xì)胞前體上的RANK

受體結(jié)合

后，促進(jìn)破骨細(xì)胞的募集、分化及

激活。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)31MBD

的診斷1.全身X線檢查

2.CT掃描3.MRI檢查4.PET-CT

檢查中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀指南

·解讀對(duì)于頭顱、四肢長骨的MBD,目前X線仍是首選

。■全身低劑量CT

掃描可早期發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞及新發(fā)的溶骨性病變。PET-CT

及全身MRI

作為功能性影像檢查也越來越多地用于MBD

的評(píng)價(jià)。這些檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。MBD的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查?！?/p>

全身骨掃描應(yīng)用锝[99mTc]亞甲基二膦酸鹽

注射液(99mTc-MDP),主要反映成骨細(xì)胞功能，

已經(jīng)不再推薦用于MBD的評(píng)估。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)MBD的診斷01.全身X線檢查■過去廣泛用于MBD的診斷評(píng)估。但其敏

感性欠佳，當(dāng)骨量丟失達(dá)50%~75%時(shí)才

能檢測到病變。四肢長骨部位的病變

檢出敏感性與CT相比無明顯差別?！鯴

線檢查價(jià)格低廉、可及性高。對(duì)于頭顱、四肢長骨的MBD,目前X線仍可作

為首選檢查。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀02.CT掃

描全身低劑量CT

掃描(3.2~4.8mSv)可早期發(fā)現(xiàn)

骨皮質(zhì)破壞及新發(fā)的溶骨性病變，尤其對(duì)脊柱和

骨盆病變的敏感性明顯高于X線?！?/p>

肋骨CT

三維成像有助于發(fā)現(xiàn)肋骨病變。但CT

對(duì)

骨

髓的早期浸潤敏感性低，不能區(qū)分陳舊骨質(zhì)破壞

病變部位是否存在活動(dòng)性骨髓瘤病變。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·

解讀03.MRI檢查■全

身MRI

無電離輻射，可一次全身大范圍成像，是目

前最敏感的骨髓成像技術(shù)，也是評(píng)估MM

骨髓浸潤的

金標(biāo)準(zhǔn)?！鯳B-MRI

在可疑溶骨或骨質(zhì)疏松部位是否存在骨髓浸潤的診斷上具有重要意義。IMWG

推薦所有骨髓瘤患者可應(yīng)用WB-MRI檢查。■對(duì)于冒煙型骨髓瘤(SMM)

和意義未明的單克隆免

疫球蛋白增多癥(MGUS)

患者，需常規(guī)行WB-MRI檢查。在MM

的診斷、治療反應(yīng)、微小殘留病、預(yù)后評(píng)估中，MRI均有重要的指導(dǎo)價(jià)值?！鰯U(kuò)散加權(quán)序列(DWI)

和水脂分離序列(Dixon)可

以反映MBD的骨髓細(xì)胞密度、組織水分和脂肪含量的

細(xì)微變化。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)

和脂肪分?jǐn)?shù)(FF)

可定量評(píng)估MM

患者不同的骨髓浸潤模式。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀04.PET-CT

檢查PET檢查可早期發(fā)現(xiàn)全身活動(dòng)性病灶，是檢測MM

伴骨骼破壞的

良好手段，也可評(píng)估髓外疾病及MRD。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·

解讀MBD

的鑒別診斷中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀■當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)溶骨性病變時(shí)需注意與其他腫瘤骨轉(zhuǎn)移相鑒別。>轉(zhuǎn)移性骨腫瘤往往可以找到原發(fā)病灶，常伴有血清堿性磷酸酶(ALP)

升高，影像學(xué)顯示溶骨病灶

和成骨形成同時(shí)存在，局部活檢有助于明確診斷。>

對(duì)

于高鈣血癥，按照甲狀旁腺素(PTH)

是否升高可與原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)或其他骨轉(zhuǎn)移瘤、其他

血液疾病等鑒別。同時(shí)注意與骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷。指南

·解讀

MBD

的鑒別診斷

中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)MBD

的治療指南

·解讀指南

·解讀MBD治療的目標(biāo)針對(duì)MBD的主要治療藥物包括：雙膦酸鹽和RANKL的人源化單克隆抗體——地舒單抗。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)01緩解疼痛，降低血鈣，

改善生活質(zhì)量03控制腫瘤進(jìn)展，延長

生存期02治療和預(yù)防SRE指南·

解讀一

、一般治療■

除非脊柱骨折的急性期，

一

般不建議患者絕對(duì)臥床，否則更容易發(fā)生鈣丟失，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)?/p>

活動(dòng)，有脊柱病變的患者應(yīng)使用加有軟墊的硬板床。適量低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)-步行避免劇烈運(yùn)動(dòng)適量低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)-游泳避免對(duì)抗運(yùn)動(dòng)中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀二、雙膦酸鹽

①

作用原理：>雙膦酸鹽是焦磷酸鹽分子的穩(wěn)定類似物。破骨細(xì)胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過酶水解作用溶骨。在

其骨吸收過程中，雙膦酸鹽與羥基磷灰石晶體的暴露部分結(jié)合。破骨細(xì)胞內(nèi)吞雙膦酸鹽，后者是細(xì)

胞內(nèi)法尼基焦磷酸合成酶的強(qiáng)抑制劑，可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，抑制溶骨。②

適應(yīng)證：>所有接受抗骨髓瘤治療的MM

患者，無論影像學(xué)檢查是否存在溶骨性病變，均應(yīng)使用雙膦酸鹽。對(duì)

于骨髓瘤相關(guān)的高鈣血癥，唑來膦酸優(yōu)于帕米膦酸?！鰧?duì)于MGUS

、SMM、孤立性漿細(xì)胞瘤患者，僅在伴有骨質(zhì)疏松的情況下推薦雙膦酸鹽，雙膦酸鹽的應(yīng)用方法參照骨

質(zhì)疏松指南。這些患者需要應(yīng)用高敏的成像技術(shù)以除外活動(dòng)性MM。孤立性漿細(xì)胞瘤的治療主要是放療。如果放療失

敗，需要按照活動(dòng)性MM

進(jìn)行治療，雙膦酸酸鹽的推薦則參照MM。對(duì)于高危的SMM,或SMM伴MR或PET-CT的單個(gè)局限性損害，或在全身低劑量CT上有陽性發(fā)現(xiàn)，需要考慮應(yīng)用雙

膦酸鹽治療。治療的周期及療程與活動(dòng)性MM

相同。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀二、雙膦酸鹽

③雙膦酸鹽的選擇、給藥方式：>由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不

同

。第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表；第二代是含氮的雙膦酸鹽，以帕米膦酸、阿侖膦酸鈉為代表；第三代是含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)的雙膦酸鹽，代表藥物為唑來膦酸。>唑來膦酸由于其特有的含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)，在用藥方法和療效上均有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于活動(dòng)性MM,推薦應(yīng)用雙膦酸鹽預(yù)防SRE,

每3~4周給藥1次。注

意

：無論是診斷時(shí)還是在治療過程中都需要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整雙膦酸鹽的劑量。常用雙膦酸鹽的劑

量和用法見表1。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)種類用法劑量

給藥時(shí)間

腎功能不全患者用法用量調(diào)整氯屈膦酸口服或

靜脈1600mg/d口服，服藥后2h

內(nèi)不進(jìn)飲食SCr>442μmol/L(5mg/dl)時(shí)不建議使用；口服劑型：①CrCl30~50ml/min:使用常規(guī)劑量75%;②CrCl<30ml/min:使用常規(guī)劑量50%;靜脈劑型：①CrCl>50~80ml/min:使用常規(guī)劑量75%~100%;②CrCl12~50ml/min:

使用常規(guī)劑量50%～75%;③CrCl<12ml/min:使用常規(guī)劑量50%帕米膦酸靜脈90mg/月持續(xù)至少4hCrCl<30ml/min或SCr>265.2

μmol/L(3mg/dl)時(shí)輸注時(shí)間需延長至4~6h唑來膦酸靜脈4mg/月持續(xù)至少15min①CrCl50~60ml/min:3.5mg/月；②CrCl40~<50ml/min:3.3mg/月；③CrCl30~

<40ml/min:3mg/月；④CrCl<30ml/min:不建議使用注SCr:血肌酐；CrCl:內(nèi)生肌酐清除率>與帕米膦酸相比，唑來膦酸具有更方便的給藥方式。與氯屈膦酸相比，唑來膦酸在降低SRE及改善生存方面均有優(yōu)勢(shì)。與安慰劑或者空白對(duì)照相比，僅唑來膦酸組的無進(jìn)展生存(PFS)

和總生存(OS

)

獲益。對(duì)于門診及家庭給藥的患者，也優(yōu)先推薦唑來膦酸。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀二、雙膦酸鹽

表1:常用雙膦酸鹽的劑量和用法

停用

>停用唑來膦酸前需全面評(píng)估發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括：性別、年齡、人種、體重指數(shù)、骨密度、與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松相關(guān)的全身疾病狀態(tài)(MM以外)、每日及累積糖皮質(zhì)激素劑量。>帕米膦酸的應(yīng)用療程根據(jù)上述相關(guān)因素決定。當(dāng)疾病出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后，需要重新開始唑來膦酸或帕米膦酸治療以降低新的SRE

風(fēng)險(xiǎn)。具體

用量用法見表2。指南

·解讀二、雙膦酸鹽

④

劑量>

從MM

初始治療即開始使用雙膦酸鹽。每月應(yīng)用唑來膦酸，至少12個(gè)月。如果12個(gè)月

后獲得≥非常好的部分緩解(VGPR)的療

效，可以減少給藥頻率為每2~3個(gè)月1次，或者根據(jù)骨病嚴(yán)重程度適當(dāng)延長給藥間隔。

如果12個(gè)月時(shí)仍未達(dá)到VGPR,

則需持續(xù)每月應(yīng)用唑來膦酸直至療效≥VGPR,然后可以考慮降低給藥頻率或停用。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)劑量及時(shí)間藥物

唑來膦酸

地舒單抗

帕米膦酸療程<VGPR,每月1次；每月1次，持續(xù)用藥≥VGPR,每月1次用夠12個(gè)月后改為每3個(gè)月或每6個(gè)如果停藥，則在末次給藥后至少6個(gè)月應(yīng)用

月或每年1次，或者停藥；出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)/進(jìn)展則重新啟用1次唑來膦酸；或每6個(gè)月應(yīng)用1次地舒單抗臨床醫(yī)師根據(jù)患者的因素

及疾病相關(guān)的因素來決定管理唑來膦酸及帕米膦酸：每月監(jiān)測內(nèi)生肌酐清除率、電解質(zhì)；帕米膦酸：每月監(jiān)測尿白蛋白；口腔健康狀況：基線，以后每年1次，或出現(xiàn)癥狀時(shí)；補(bǔ)充鈣劑及維生素D;做好患者教育指南

·解讀二、雙膦酸鹽

表2.抗多發(fā)性骨髓瘤骨病(MBD)

藥物的選擇適應(yīng)證

首選，無論影像學(xué)檢查是否存在MBD影像學(xué)證實(shí)存在MBD,伴腎功能不全時(shí)首選僅在首選藥物不可及或存

在禁忌證時(shí)給藥方式靜脈皮下靜脈注

V

GPR:

非常好的部分緩解中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀三

、地舒單抗

■地舒單抗是針對(duì)RANKL的完全人源化且高度特異的單克隆IgG2

抗體。地舒單抗模仿OPG(又稱為

TNFRSF11B)

的生理效應(yīng)，抑制RANKL與RANK的相互作用，最終減少骨吸收。①

適應(yīng)證：具

有MBD證據(jù)的MM

。在延遲發(fā)生第一次SRE的時(shí)間上，地舒單抗與唑來膦酸相當(dāng)?！鰧?duì)于伴有MBD

的適合移植的初診MM(NDMM),地舒單抗可延長PFS

時(shí)間?！鰧?duì)于伴有腎損害的MM,

地舒單抗優(yōu)于唑來膦酸?！鲈诿芮斜O(jiān)測下，即使內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min,

仍可應(yīng)用地舒單抗。MM

相關(guān)的高鈣血癥，特別是唑來膦

酸難治的患者，也可應(yīng)用地舒單抗?！?/p>

對(duì)

于SMM、MGUS

或孤立性漿細(xì)胞瘤，僅在患者同時(shí)存在骨質(zhì)疏松時(shí)推薦應(yīng)用地舒單抗(60mg

皮下注射，每

6個(gè)月1次)。②

給藥方式、方案及持續(xù)時(shí)間：■地舒單抗120mg

皮下注射，每月1次，持續(xù)至給藥后2年?！霎?dāng)給藥超過24個(gè)月，且MM

療效達(dá)到≥VGPR

時(shí)，可以考慮降低給藥頻次甚至停藥?！鲈诠撬枇龌颊咧猩腥狈νＫ幣c反彈效應(yīng)的相關(guān)證據(jù)，基于其治療骨質(zhì)疏松的經(jīng)驗(yàn)，目前仍然建議最后一次地舒

單抗給藥后至少6個(gè)月應(yīng)用1次靜脈雙膦酸鹽(如唑來膦酸)以預(yù)防潛在的反彈效應(yīng)。具體用量用法見表2。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀四

、其他方法(骨水泥/椎體充填擴(kuò)張術(shù)、放療及外科手術(shù))

■

所有患者均應(yīng)基于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)檢查全面評(píng)估發(fā)生SRE

的風(fēng)險(xiǎn)?！霭l(fā)

生SRE

高風(fēng)險(xiǎn)的NDMM

患者在給予抗骨病藥物的同時(shí)還要考慮早期進(jìn)行外科干預(yù)?！鲂g(shù)前建議進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性評(píng)分。A.

疼痛性脊柱壓縮性骨折的患者推薦進(jìn)行經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PKP)或椎體成形術(shù)(PVP)。B.

脊髓壓迫或病理性骨折導(dǎo)致的不能控制的疼痛也可以考慮手術(shù)治療或放療。C.

外科手術(shù)可預(yù)防及治療長骨病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫、髓外漿細(xì)胞瘤、周圍神經(jīng)卡壓等?！鲇捎诠撬枇鰧?dǎo)致長骨病理性骨折，特別是對(duì)于系統(tǒng)性抗骨髓瘤治療反應(yīng)微小或無反應(yīng)的患者，可進(jìn)行臨近部位的放療。①骨水泥/椎體充填擴(kuò)張術(shù)：包

括PVP和PKP,可有效緩解疼痛。微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)機(jī)一般在椎體骨折后

4~8周內(nèi)，

一次手術(shù)一般最多不超過3個(gè)椎體。所有的椎體都可以進(jìn)行骨水泥填充術(shù)，但需根據(jù)所

處脊柱節(jié)段選擇不同術(shù)式。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀四、其他方法(骨水泥/椎體充填擴(kuò)張術(shù)、放療及外科手術(shù))

②

手術(shù)治療：>長骨骨折、脊髓壓迫或椎體不穩(wěn)等需要手術(shù)治療。發(fā)生長骨病理性骨折需要行骨折復(fù)位、病灶刮除

或切除、骨水泥填充及鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)等。外科手術(shù)能夠快速緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。③

局部放療：>對(duì)于化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生的病理性骨折和脊髓壓

迫，可采用局部放療，可以有效迅速緩解骨病和軟組織病變的疼痛。推薦劑量為8~10

Gy/

次。局

部放療可有效控制疼痛，并有可能促進(jìn)骨折愈合。④

止痛劑的使用：>若患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí)需選擇止痛藥物，并應(yīng)該記錄。這些記錄可以作為疼痛治療評(píng)估的一個(gè)半定

量指標(biāo)。止痛需求的減少往往意味著治療有效。處方類止痛藥的應(yīng)用應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織的"止痛階

梯"原則，但盡量避免使用或要小心使用非甾體類抗炎藥，因?yàn)槠溆心I功能損害及胃腸道刺激等不良

反應(yīng)

。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)雙膦酸鹽及地舒單抗的安全性管理中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀指南

·解讀雙膦酸鹽及地舒單抗的安全性管理

雙膦酸鹽類藥物常見不良反應(yīng)包括：感冒樣癥狀、胃腸道癥狀(主要是口服制劑)、低鈣血癥、頜骨壞

死、貧血、腎功能損傷、皮疹、藥物熱等。其中頜骨壞死和腎臟損害尤其應(yīng)重視?！鼍S生素D

為鈣吸收及正常骨重塑所必需。接受雙膦酸鹽治療的患者在血鈣水平正常后均應(yīng)補(bǔ)充鈣片及維

生素D。>MM患者的具體劑量參照健康老年人推薦：√

鈣攝入量：51~70歲的男性1000

mg/d,50歲以上女性及70歲以上男性1200mg/d,最大劑

量2000

mg/d?！?/p>

維生素D:

51~70

歲600IU/d,70

歲以上800IU/d,最大劑量4000IU/d。伴有腎功能不全的患者補(bǔ)鈣需密切監(jiān)測腎功能。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀雙膦酸鹽及地舒單抗的安全性管理

每月監(jiān)測內(nèi)生肌酐清除率、電解質(zhì)、尿白蛋白，并相應(yīng)作出劑量調(diào)整。雙膦酸鹽可能誘發(fā)急性腎衰竭，

因此用藥過程中常規(guī)監(jiān)測腎功能非常重要?！?/p>

推薦每次使用雙膦酸鹽前及在用藥過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎功能，尤其是在每次給藥前、后要保持水化狀

態(tài)

；√

在雙膦酸鹽使用過程中盡可能避免或減少使用非甾體類藥物等可能損害腎功能的藥物，如果必須使用非甾體類藥物，應(yīng)在使用雙膦酸鹽24h

后使用；√

應(yīng)避免滴注過快；√

推薦每月監(jiān)測患者肌酐清除率(CrCl),根

據(jù)CrCl調(diào)整藥物劑量(具體參考表1)?！鼋邮艿厥鎲慰怪委煹幕颊撸绕涫前橛心I功能損害的患者，均需要補(bǔ)充鈣片及維生素D

;

血鈣高的患者

在血鈣水平降至正常后開始補(bǔ)充。定期監(jiān)測血清鈣、維生素D、磷及鎂的水平，以評(píng)估是否需要額外補(bǔ)

充。中國多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南(2022年版)指南

·解讀雙膦酸鹽及地舒單抗的安全性管理頜骨壞死(osteonecrosis

ofthejaw,ONJ)是一種少見但嚴(yán)重的雙膦酸鹽/地舒單抗相關(guān)不良事件。■文獻(xiàn)報(bào)道，長期使用雙膦酸鹽治療的MM

患者的ONJ

發(fā)病率為1.8%~12.8%。地舒單抗發(fā)生ONJ

的風(fēng)險(xiǎn)與唑來膦酸無明顯差別。治療前及治療期間要全面評(píng)估口腔健康狀況并進(jìn)行必要的預(yù)防?！?/p>

在拔牙及任何口腔侵入性