卒中后癲癇的診療方案

卒中后癲癇的診療方案SACN.VPA.15.12.31591精選可編輯ppt概述卒中后癲癇發(fā)生率卒中后癲癇發(fā)生時(shí)間及類(lèi)型卒中后癲癇診斷和治療目錄SACN.VPA.15.12.31592精選可編輯ppt概述腦卒中不僅可引起語(yǔ)言、軀體及認(rèn)知功能障礙，同時(shí)也與癲癇的發(fā)生有關(guān)腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的癲癇稱(chēng)為卒中后癲癇，臨床分為早發(fā)性和晚發(fā)性腦卒中后癲癇對(duì)患者的預(yù)后造成影響腦卒中與癲癇,應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重視SACN.VPA.15.12.31593精選可編輯ppt定義卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)：是指卒中前無(wú)癲癇病史，在卒中后發(fā)生的癲癇，并排除腦部其他病變，腦電圖檢查與病變部位具有一致性。

梁益，等.國(guó)際腦血管病雜志2007年;15(10):771-774MyintPK,etal·Post-strokeseizureandpost-strokeepilepsy·PostgradmedJ,2006,82:568-572·兩個(gè)概念：卒中后癲癇發(fā)作（post-strokeseizure)卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)SACN.VPA.15.12.31594精選可編輯ppt國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟

癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時(shí)以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來(lái)十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）23診斷為癲癇綜合征2005定義2014新增2014新增滿(mǎn)足以下任意一條：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82SACN.VPA.15.12.31595精選可編輯ppt卒中后癲癇的分類(lèi)梁益

國(guó)際腦血管病雜志2007Vol15,771-774.鄭加慶醫(yī)學(xué)前沿2014;6：1-2狄晴第十屆國(guó)際腦血管病高峰論壇2014；59-60早發(fā)性癲癇(EarlySeizure)遲發(fā)性癲癇(LateSeizure)根據(jù)首次癲癇在卒中后出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)，卒中后癲癇可分為兩類(lèi)：國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)一般以2周為界限≤2周：卒中后早期癲癇發(fā)作＞2周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作將其定為1周,PSE被定義為卒中至少1周后發(fā)生2次及以上癲癇。SACN.VPA.15.12.31596精選可編輯ppt早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇的預(yù)后不同

HesdorfferdinCF,etDC,etal.Epilepsia,2009;50(5):1102-8.早發(fā)性絕大部分早發(fā)性癲癇隨著原發(fā)病的緩解和病程的進(jìn)展會(huì)自動(dòng)緩解遲發(fā)性遲發(fā)性則絕大多數(shù)會(huì)反復(fù)發(fā)作,常需要抗癲癇藥物(AEDs)的長(zhǎng)期干預(yù)SACN.VPA.15.12.31597精選可編輯ppt流行病學(xué)特點(diǎn)匡奕方，等.中國(guó)卒中雜志2013;8(10);785中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志,2015,48:246-2572%～15%不同的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)卒中后癲癇的發(fā)生率報(bào)告不同2014中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南卒中后癲癇發(fā)病率早期：2%～33%晚期：3%～67%SACN.VPA.15.12.31598精選可編輯ppt發(fā)生率不同的原因匡奕方，等.中國(guó)卒中雜志2013;8(10);785多數(shù)文獻(xiàn)采用回顧性分析，樣本量和資料完整性具有局限性；患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，比如有些研究只關(guān)注首次發(fā)生卒中患者的卒中后癲癇的發(fā)病率，有些則只關(guān)注同時(shí)行EEG和頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成檢查的患者；由于EEG并未被列入卒中后常規(guī)檢查，大部分研究資料只關(guān)注具有明顯臨床發(fā)作病史的患者，這就造成部分患者資料未被統(tǒng)計(jì)；不同研究對(duì)患者的隨訪時(shí)間也有很大差異。2341SACN.VPA.15.12.31599精選可編輯ppt卒中后癲癇的危險(xiǎn)因素-1Kammersgaard&Olsen對(duì)1197例連續(xù)住院的腦卒中患者進(jìn)行了7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)PSE獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素包括：年紀(jì)輕、起病時(shí)嚴(yán)重、病灶大小、腦內(nèi)出血(OR3.3;95%CI1.3-8.6)和早期癲癇（OR4.5;95%CI1.3-16.0）。一項(xiàng)觀察性研究對(duì)1897例急性卒中患者隨訪9個(gè)月，回歸分析發(fā)現(xiàn)，出血性卒中并發(fā)癲癇是缺血性卒中的2倍（HR,1.85;95%CI,1.26-2.74;P=0.002）。KammersgaardLP,OlsenTS.JStrokeCerebrovascDis.2005;14(5):210-4.BladinCF,etArchneurol,2000,57:1617-22·SACN.VPA.15.12.315910精選可編輯ppt卒中后癲癇的危險(xiǎn)因素-2一項(xiàng)前瞻性研究納入638例卒中患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),出血性轉(zhuǎn)化是患者出現(xiàn)早發(fā)性癲癇發(fā)作的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（OR=6.5，P=0.003）。一項(xiàng)多中心的病例對(duì)照研究，納入161例卒中后首次癲癇發(fā)作的患者對(duì)比279例卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大腦皮層受累、CT掃描發(fā)現(xiàn)既往病灶、以及病灶出血是卒中后出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)多中心、前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，腦靜脈和硬腦膜靜脈竇血栓形成（CVT）的患者具有較高的早發(fā)性癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，且研究結(jié)果支持對(duì)急性CVT患者采取AEDs藥物治療。AlbertiA,etal.VascHealthRisManag,2008,4(3):715-20

LeoneMA,etal.JNeurolSci,2009;277(1-2):138-42.FerroJM,etal.Stroke,2008,39(4):1152-8.SACN.VPA.15.12.315911精選可編輯ppt可能的發(fā)生機(jī)制-早發(fā)性畸形血管盜血腦水腫應(yīng)激致激素水平變化電解質(zhì)紊亂谷氨酸釋放腦出血急性期血液成分含鐵血黃素等梁益，等.國(guó)際腦血管病雜志2007年;15(10):771-774出血后腦血管痙攣鈉泵衰竭缺血缺氧鈉離子大量?jī)?nèi)流細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞過(guò)渡去極化癇性放電血腦屏障破壞細(xì)胞外液電解質(zhì)平衡緩沖作用減弱急性顱內(nèi)壓增高SACN.VPA.15.12.315912精選可編輯ppt可能的發(fā)生機(jī)制-遲發(fā)性卒中囊的機(jī)械刺激神經(jīng)細(xì)胞變性病灶中心神經(jīng)元壞死、液化病灶周?chē)z質(zhì)細(xì)胞增生無(wú)法及時(shí)清除K+細(xì)胞外K+濃度Na+濃度神經(jīng)細(xì)胞興奮閾值神經(jīng)細(xì)胞去極化癲癇-異常放電無(wú)法為γ氨基

丁酸合成提供場(chǎng)所合成γ氨基丁酸功能神經(jīng)細(xì)胞興奮性谷氨酸含量異常增多

血腦屏障受損影響神經(jīng)元物質(zhì)代謝形成膠質(zhì)瘢痕致機(jī)械牽拉并影響周?chē)窠?jīng)組織的正常代謝梁益，等.國(guó)際腦血管病雜志2007年;15(10):771-774SACN.VPA.15.12.315913精選可編輯ppt癲癇與卒中類(lèi)型的關(guān)系各型卒中（N）卒中后癲癇發(fā)病率（%）腦出血（42/333）12.61%蛛網(wǎng)膜下腔出血（11/32）34.37%腦栓塞-心源性（19/99）19.19%腦血栓形成（52/423）12.29%腔隙性腦梗塞（2/91）2.19%國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究，納入978例確診為首次腦卒中的患者，進(jìn)行了病歷資料調(diào)查和門(mén)診隨訪。結(jié)果顯示，在這批腦卒中患者中，繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率分別是：

陳秀蕓,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志1997；17（11）：661-662SACN.VPA.15.12.315914精選可編輯ppt一項(xiàng)納入1897名卒中患者（已排除未行CT掃描及既往有癲癇病史的患者）的研究顯示，起病后1年后隨訪幸存者，出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者比例分別為：出血性卒中20%，缺血性卒中16%。下圖提示出血性卒中的患者病后發(fā)生癲癇的概率更大。BladinCF,,etal.Neurol.2000;57:1617-1622Kaplan-Meier生存曲線癲癇與卒中類(lèi)型的關(guān)系SACN.VPA.15.12.315915精選可編輯ppt癲癇與卒中部位的關(guān)系一項(xiàng)對(duì)219例卒中患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，22名患者出現(xiàn)癲癇。癲癇發(fā)作與病灶的關(guān)系：病灶在皮層16/93（17%），皮層下6/126（4.7%）；病灶限于1個(gè)以下腦葉者8/153（5.2%），病灶分布在1個(gè)以上腦葉者14/66（21.2%）。

大腦中動(dòng)脈腦葉Berger的研究中納入1428名患者，其中大腦中動(dòng)脈梗死的患者為1045例，占總患者人數(shù)的73.2%，這類(lèi)患者中出現(xiàn)PSE的有23人，占全部PSE人數(shù)的63.9%。Faught等通過(guò)對(duì)100多例腦出血患者進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)腦葉出血患者常并發(fā)癲癇的發(fā)作，頂葉的出血比額葉出血的患者癲癇的發(fā)作更為常見(jiàn)。其中頂葉，各腦葉出血合并癲癇發(fā)作的概率分別為顳葉占41%，頂葉占41%，枕葉占22%，額葉占12%，島葉占10%。SACN.VPA.15.12.3159LancmanMEetal.Epilepsia.1993;34(1):141-3FekeppaMetal.ClinExpHyertens.2006;28(3-4):265-70BenbirGetal.ActaNeurolScand.2006;114(1):8-12曹傳偉.InternalMedicineofChina2012;7(4):399-40116精選可編輯ppt癲癇與卒中時(shí)間的關(guān)系Sun的研究認(rèn)為：血栓性卒中后癲癇的時(shí)間分布呈雙峰，第1峰在2周內(nèi)，第2峰在6個(gè)月至12個(gè)月。73%發(fā)生在卒中后1年內(nèi)，2%出現(xiàn)在卒中2年以后。Stroke．2001．32：2344-2350SACN.VPA.15.12.315917精選可編輯ppt發(fā)作類(lèi)型萬(wàn)繼峰，等.中國(guó)腦血管病雜志2012;

9(5):248-252中國(guó)一項(xiàng)回顧性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者資料，其中115例發(fā)生卒中后癲癇。根據(jù)不同的卒中類(lèi)型，分為腦梗死(CI)組79例、腦出血(CH)組26例，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)組10例。

SACN.VPA.15.12.315918精選可編輯ppt發(fā)作類(lèi)型癲癇持續(xù)狀態(tài)是急危重癥，在卒中后患者中的發(fā)生率僅為1.5%，但在卒中相關(guān)癲癇的患者中，占比超過(guò)10%。DeReuckJ,VanMaeleG.EurNeurol,2009;62(3):171-5.SACN.VPA.15.12.315919精選可編輯ppt卒中后癲癇的治療《中國(guó)腦血管病防治指南》卒中需緊急處理的情況：《中國(guó)腦血管病防治指南》2007發(fā)熱嚴(yán)重高顱壓血糖異常消化道出血癲癇SACN.VPA.15.12.315920精選可編輯ppt卒中后癲癇的治療治療時(shí)機(jī)是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開(kāi)始AEDs治療?

藥物選擇

卒中后癲癇的用藥方案?何時(shí)停藥2年？SACN.VPA.15.12.315921精選可編輯ppt治療原則歐洲癲癇診療指南：對(duì)于已經(jīng)發(fā)生卒中后癲癇的患者，不論是否發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，也不論是早發(fā)性癲癇還是遲發(fā)性癲癇，均應(yīng)給予AEDs輔助卒中后癲癇治療但是對(duì)于未發(fā)生過(guò)癲癇或癇樣發(fā)作的患者，不應(yīng)給予預(yù)防性用藥。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)指南沒(méi)有證據(jù)對(duì)于發(fā)生卒中的患者給予AEDs預(yù)防性用藥對(duì)于復(fù)發(fā)性卒中后癲癇，則應(yīng)該給予AEDs治療。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦臨床出現(xiàn)癲癇癥狀則應(yīng)該給予AEDs治療對(duì)于僅發(fā)生卒中的患者，并不推薦預(yù)防性用藥。1.HackW,KasteM,BogousslavakyJ,etal.CerebrovascDis,2003,16:311-337.2.AdamsJrHP,AdamsRJ,BrottT,etal.Stroke,2003,34:1056-1083.3.MorgensternLB,HemphillIIIJC,AndersonC,etal.Stroke,2010,41:2108-2129.SACN.VPA.15.12.315922精選可編輯ppt治療用藥推薦2015中國(guó)癲癇診療指南-對(duì)于各類(lèi)發(fā)作類(lèi)型的選藥原則發(fā)作類(lèi)型卒中后癲癇發(fā)作類(lèi)型一線藥物添加藥物全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作全身性發(fā)作丙戊酸、拉莫三嗪、卡馬西平、奧卡西平、左乙拉西坦、苯巴比妥左乙拉西坦、托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪、氯巴占強(qiáng)直或失張力發(fā)作全身性發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪失神發(fā)作全身性發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作全身性發(fā)作丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯局灶性發(fā)作部分發(fā)作卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸卡馬西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、奧卡西平、加巴噴丁、丙戊酸、托吡酯、唑尼沙胺、氯巴占中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì).臨床診療指南-癲癇病分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.SACN.VPA.15.12.315923精選可編輯ppt2008

ESO卒中并發(fā)癥的處理ESO08_Guidelines推薦卒中發(fā)生時(shí)出現(xiàn)癲癇的患者，如果神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，可靜脈使用rtPA(IV類(lèi)證據(jù)，GCP)。預(yù)防性的抗驚厥治療并無(wú)效果。SACN.VPA.15.12.315924精選可編輯ppt2012AHA/ASA動(dòng)脈瘤性SAH的治療指南動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA2012版）.中國(guó)腦血管病雜志，2013,10:217-225一些回顧性研究報(bào)道指出，癲癇事件的發(fā)生率為6％～18％，而遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率約為7%。另一項(xiàng)回顧性研究則發(fā)現(xiàn)，多數(shù)癲癇出現(xiàn)于SAH治療前，而若在醫(yī)院給予患者預(yù)防性抗驚厥治療后，則很少發(fā)生癲癇。①可在SAH出血后的超急性期，對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。②不推薦對(duì)患者長(zhǎng)期使用抗驚厥藥(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但若患者有以下危險(xiǎn)因素，如大腦中動(dòng)脈瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等，可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。SACN.VPA.15.12.315925精選可編輯ppt2011AHA/ASA腦靜脈血栓形成診斷和處理指南Stroke.2011;42:0-35對(duì)于無(wú)癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（Ⅲ，C）。對(duì)于無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷且出現(xiàn)一次癲癇的CVT患者，推薦早期啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，可能預(yù)防癲癇再發(fā)（Ⅱa，C）。對(duì)于有腦實(shí)質(zhì)損傷且出現(xiàn)一次癲癇的CVT患者，推薦早期啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，可預(yù)防癲癇再發(fā)（Ⅰ，B）。SACN.VPA.15.12.315926精選可編輯ppt2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南Stroke.2015;46:0-35臨床上出現(xiàn)癲癇癥狀時(shí)要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；有精神癥狀的患者同時(shí)出現(xiàn)腦電圖可見(jiàn)癲癇樣放電，應(yīng)予抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(Newrecommendation)SACN.VPA.15.12.315927精選可編輯ppt2014中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南中國(guó)劑型缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015,48:246-258不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。SACN.VPA.15.12.315928精選可編輯ppt新診斷癲癇患者初始藥物的選擇發(fā)作類(lèi)型首選藥物一線藥物全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪、奧卡西平、卡馬西平失神發(fā)作丙戊酸、乙琥胺拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作丙戊酸左乙拉西坦、托吡酯強(qiáng)直發(fā)作或失張力性發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪部分性癲癇發(fā)作卡馬西平或拉莫三嗪奧卡西平、丙戊酸2013《關(guān)于成人癲癇患者長(zhǎng)程管理的專(zhuān)家共識(shí)》中，新診斷癲癇患者初始治療的推薦藥物現(xiàn)則方案：關(guān)于成人癲癇患者長(zhǎng)程管理的專(zhuān)家共識(shí).中華神經(jīng)科雜志，2013，46：496-500SACN.VPA.15.12.315929精選可編輯ppt丙戊酸鈉廣譜抗癇-適合多種類(lèi)型的癲癇患者各產(chǎn)品中國(guó)版本說(shuō)明書(shū)SACN.VPA.15.12.315930精選可編輯pptSANAD研究：丙戊酸鈉有效控制全面性和未分類(lèi)癲癇MarsonAG,etal.Lancet2007;369:1016-26.SANAD研究一項(xiàng)非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入716例適合丙戊酸鈉治療的患者，隨機(jī)接受丙戊酸鈉、拉莫三嗪或托吡酯治療（劑量與臨床習(xí)慣一致），目的為比較這些藥物治療全面性和未分類(lèi)癲癇的長(zhǎng)期療效。SANAD研究：丙戊酸鈉治療保留率顯著高于拉莫三嗪和托吡酯重要研究證據(jù)介紹

丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯SACN.VPA.